以臨床需要為本的醫(yī)學(xué)教育模式探討—— 新加坡與中國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系比較

段 江

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032)

醫(yī)學(xué)教育的根本目的是為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥衛(wèi)生人力資源。良好的醫(yī)學(xué)教育可為人民提供更好的衛(wèi)生保健服務(wù)，其教育輸出成果也是構(gòu)建以人為本的和諧社會(huì)的根本需要之一。隨著世界經(jīng)濟(jì)文化的發(fā)展，如何把握21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育新形勢(shì)并與之接軌，特別是如何培養(yǎng)適合國(guó)情需要的、具有較高醫(yī)學(xué)素質(zhì)和能力的醫(yī)學(xué)工作者，是極其重要的。筆者將新加坡以臨床需要為本的醫(yī)學(xué)教學(xué)理念與中國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系進(jìn)行比較，以期達(dá)到拋磚引玉的目的。

1 以成果為本的醫(yī)學(xué)教育理念

傳統(tǒng)的輸入式教育（input-based education）是由相關(guān)專家制定教學(xué)的目標(biāo)和教科書(shū)，然后通過(guò)傳統(tǒng)的大課講授為主的方式傳輸給學(xué)生，講解詳盡的灌輸式填充。小課教學(xué)也基本是以教師示范為主的教學(xué)方式，學(xué)生的主觀能動(dòng)性被嚴(yán)重忽略，缺乏思考討論時(shí)間。該種模式最大的弊端在于忽視學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力，并且使學(xué)習(xí)的過(guò)程和內(nèi)容單一化，忽略專業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)。

從上世紀(jì)50年代開(kāi)始提出以輸出成果為本的醫(yī)學(xué)教育模式從概念到付諸實(shí)踐已經(jīng)歷了半個(gè)多世紀(jì)的變革。新加坡是其積極的倡導(dǎo)者，其教育具有典型的英式教育特征，但自1997年以來(lái)，新加坡國(guó)大醫(yī)學(xué)院開(kāi)始吸收更多的先進(jìn)模式，特別是美式醫(yī)學(xué)教育模式的一些優(yōu)點(diǎn)，推行了一系列醫(yī)學(xué)教育改革措施。在國(guó)大醫(yī)學(xué)院，基于以下6種輸出成果來(lái)設(shè)置教學(xué)課程、內(nèi)容和形式：(1) 堅(jiān)實(shí)可靠的醫(yī)學(xué)知識(shí)；(2)提供高質(zhì)量的患者照顧；(3) 基于實(shí)踐的持續(xù)學(xué)習(xí)和提高能力；（4）良好的人際關(guān)系和交流技巧；（5）高標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)素養(yǎng)；（6）系統(tǒng)性執(zhí)行力。

為了達(dá)到這些目標(biāo)，新加坡國(guó)大醫(yī)學(xué)院設(shè)有醫(yī)學(xué)教育中心（Medical Education Unit，MEU)。MEU主要負(fù)責(zé)各門醫(yī)學(xué)課程的整合和優(yōu)化，學(xué)生的學(xué)習(xí)方式除了傳統(tǒng)的大課講授外，更多的是采取了問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)(problem—basedlearning，PBL)，小組教學(xué)（small group teaching）等多樣化教學(xué)模式，后者以小組為單位進(jìn)行教學(xué)，在其中強(qiáng)調(diào)對(duì)臨床問(wèn)題的深入討論，學(xué)生間的交流技能以及團(tuán)隊(duì)合作精神。

2 良好的教學(xué)效果評(píng)價(jià)系統(tǒng)

國(guó)立大學(xué)以 Bloom[1]認(rèn)知領(lǐng)域教育目標(biāo)分類法為評(píng)價(jià)指南，目前正在推進(jìn)基于學(xué)習(xí)成效（learning outcome） 的醫(yī)學(xué)教育評(píng)價(jià)機(jī)制，即通過(guò)有效的考核和及時(shí)的反饋促進(jìn)醫(yī)學(xué)生有效學(xué)習(xí)?？己嗽u(píng)估內(nèi)容中強(qiáng)調(diào)了對(duì)知識(shí)（knowledge）、技能（skills）和態(tài)度（attitudes）的考核，也包含對(duì)社交能力、倫理學(xué)態(tài)度、團(tuán)隊(duì)合作能力等的考核；總體來(lái)說(shuō)分為形成性考察及總結(jié)性考核兩類，相當(dāng)于國(guó)內(nèi)的平時(shí)測(cè)驗(yàn)和期終考試，但在考核方式中強(qiáng)調(diào)形成性考核（informative assessment，IA）在學(xué)習(xí)成效考核中的重要性，在IA中采用多樣化的考核方式[2]。例如基于病例的討論、輪流課堂陳述與微型臨床案例考試（Mini-Cex）、實(shí)習(xí)技能定向觀察等相結(jié)合，考核結(jié)論沒(méi)有明確的分?jǐn)?shù)，只有通過(guò)或失敗兩種結(jié)果，但是學(xué)生在哪方面有不足，老師均會(huì)指出來(lái)，能夠讓學(xué)生有機(jī)會(huì)彌補(bǔ)和進(jìn)步。

國(guó)大醫(yī)學(xué)院各年級(jí)的臨床專業(yè)授課教師與基礎(chǔ)專業(yè)授課教師會(huì)經(jīng)常性的集中討論與溝通，參考學(xué)生的考核結(jié)果和學(xué)生課后反饋，探討各個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)有無(wú)疏漏或不足，特別關(guān)注基礎(chǔ)知識(shí)向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的有效性和簡(jiǎn)潔性，再修訂相應(yīng)的“l(fā)earning outcomes”，以此來(lái)提高教學(xué)效果。

我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育在評(píng)價(jià)教學(xué)效果方面也做了很多的改革，但目前的評(píng)價(jià)系統(tǒng)主要還是基于傳統(tǒng)的總結(jié)性考核，而且其方式主要是筆試考核。以此為導(dǎo)向，學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中更專注于對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的記憶，而非實(shí)踐能力和專業(yè)素養(yǎng)的提高。就業(yè)單位也主要是通過(guò)學(xué)生的在?？荚嚦煽?jī)來(lái)選擇用人，最終的遠(yuǎn)期結(jié)果是人群的健康利益受損。

3 交流能力、醫(yī)學(xué)倫理、病人安全知識(shí)與臨床技能同等地位的醫(yī)學(xué)教育理念

目前國(guó)內(nèi)醫(yī)患矛盾突出，特別是近年來(lái)暴力事件不斷出現(xiàn)，給社會(huì)和諧發(fā)展造成不利影響。在新加坡的本科醫(yī)學(xué)教育中，對(duì)于學(xué)生的交流能力和技巧的培養(yǎng)通過(guò)各種手段得以潛移默化的傳輸?；谛〗M討論式的學(xué)習(xí)，學(xué)生在同行之間相互交流與協(xié)作能力得以提高；在醫(yī)患之間，則通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人（standard patient，SP）的教學(xué)模式來(lái)鍛煉學(xué)生的實(shí)際臨床處理和決策能力，演習(xí)醫(yī)患溝通能力。SP是學(xué)校在社會(huì)上選擇一些高素質(zhì)的病人或者高年級(jí)的學(xué)生作為教學(xué)的受聘人員，參與學(xué)生的臨床教學(xué)，每個(gè)學(xué)生對(duì)該病人進(jìn)行病史的采集，體格檢查，開(kāi)檢查單或化驗(yàn)單，進(jìn)行初步診斷以及實(shí)踐在各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)中如何最大限度的保護(hù)患者等。這樣可以最大化的模擬實(shí)際臨床實(shí)踐中患者和醫(yī)療人員之間的關(guān)系，同時(shí)可以避免學(xué)生在缺乏和病人的交流溝通能力以及一定的臨床技能之前直接接觸實(shí)際患者帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。在5年的學(xué)習(xí)期中，無(wú)論是在臨床培訓(xùn)還是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)，人際溝通交流、醫(yī)學(xué)倫理、病人安全的相關(guān)知識(shí)和法律規(guī)范貫穿始終，從而讓學(xué)生習(xí)得正確的醫(yī)療行為決策能力。

在國(guó)內(nèi)對(duì)于學(xué)生的交流溝通能力的培養(yǎng)基本是空白，即使實(shí)習(xí)期的學(xué)生，也較缺乏面對(duì)實(shí)際患者的交流溝通能力，這對(duì)于保護(hù)患者的合法權(quán)益及保護(hù)醫(yī)療人員本身來(lái)說(shuō)都是無(wú)益的。對(duì)于醫(yī)學(xué)倫理和法律學(xué)的教學(xué)也多是浮于形式，仍然采用大課講授的教學(xué)模式。

4 以系統(tǒng)為單位的綜合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和早期接觸臨床的訓(xùn)練模式

在強(qiáng)調(diào)以臨床需要為本的教育理念下，合理的安排教學(xué)內(nèi)容和方式顯得尤為重要，在新加坡的本科教育體制中，與我國(guó)現(xiàn)有模式區(qū)別最大的是教學(xué)課程的設(shè)置。新加坡5年制本科教學(xué)設(shè)置分為臨床前教學(xué)和臨床教學(xué)兩個(gè)階段，第1、2學(xué)年屬于臨床前階段，詳見(jiàn)表1。

表1 新加坡的本科課程設(shè)置情況

在臨床前教學(xué)中，打破傳統(tǒng)的按照科目分系統(tǒng)講解的方法，將解剖學(xué)、生理學(xué)、生物學(xué)等課程綜合整合為運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)，血液、呼吸和心血管系統(tǒng)，腎臟、體液和電解質(zhì)系統(tǒng)等7大系統(tǒng)。在講解同一系統(tǒng)時(shí)，會(huì)以某一個(gè)教研室為主，其他教研室協(xié)同。例如講解心血管系統(tǒng)時(shí)以生理學(xué)教研室為主要課程設(shè)置及協(xié)調(diào)者，解剖教研室輔助完成心血管的相關(guān)解剖學(xué)知識(shí)，生理學(xué)老師則向?qū)W生講解正常心臟功能，心功能異常時(shí)的癥狀體征等，藥學(xué)的老師講解針對(duì)心血管系統(tǒng)的常見(jiàn)用藥，甚至?xí)信R床醫(yī)師介入講解心電圖知識(shí)和心衰的診斷與處理。這樣按照系統(tǒng)將醫(yī)學(xué)知識(shí)由大體—微觀—功能—臨床問(wèn)題有機(jī)整合，非常簡(jiǎn)潔但確實(shí)有效的引導(dǎo)學(xué)生形成了系統(tǒng)而實(shí)用的醫(yī)學(xué)知識(shí)。

國(guó)內(nèi)的課程設(shè)置是各個(gè)科目教研室各自為陣，按照各自的專業(yè)范圍組織教學(xué)，不同的教研室之間缺乏真正有效的溝通，這樣可能存在部分內(nèi)容的重復(fù)教學(xué)，耗費(fèi)時(shí)間，學(xué)生缺乏知識(shí)的系統(tǒng)性。在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)，已經(jīng)將相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)遺忘。由此造成的最大弊端是學(xué)生對(duì)于臨床問(wèn)題的推理判斷能力和思辨能力明顯缺乏。

在臨床前階段的第2學(xué)年，國(guó)大醫(yī)學(xué)院的學(xué)生就開(kāi)始臨床接觸（clinical exposure），約等于我國(guó)的見(jiàn)習(xí)學(xué)習(xí)。早期的臨床接觸并非所有臨床科目的全部接觸，是按照機(jī)體系統(tǒng)進(jìn)行臨床知識(shí)教學(xué)，但是非常強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐技能和職業(yè)素養(yǎng)的訓(xùn)練，例如怎樣和患者接觸、怎樣正確體格檢查。疾病和治療學(xué)的基本原則，在本學(xué)年末有一項(xiàng)專門的臨床實(shí)踐能力考核，達(dá)標(biāo)者才可以在第3學(xué)年進(jìn)入醫(yī)院開(kāi)始核心臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)。在3年的臨床教學(xué)期，最主要的學(xué)習(xí)內(nèi)容都是基于臨床實(shí)踐獲得的，查房教學(xué)、臨床問(wèn)題討論，與患者交流等多樣化的教學(xué)和考核方式保證了學(xué)習(xí)的目標(biāo)都是為滿足日后行醫(yī)的實(shí)際需要。值得一提的是新加坡的模擬教學(xué)非常豐富，國(guó)大的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心和醫(yī)院有諸多智能模型，可模擬分娩、心衰、休克等各種臨床狀態(tài)，學(xué)生可對(duì)模具進(jìn)行詢問(wèn)、體檢和治療。針對(duì)學(xué)生的各種處理，教師在后臺(tái)可讓智能模型作出相應(yīng)的反應(yīng)，如癥狀緩解或加重，與實(shí)際診治過(guò)程非常相似。 在診治的過(guò)程中，允許學(xué)生犯錯(cuò)，讓學(xué)生直觀的感受到錯(cuò)誤判斷和處理的結(jié)果，如此教學(xué)可讓學(xué)生深刻的體會(huì)到臨床實(shí)踐能力和謙虛審慎的職業(yè)習(xí)慣的重要性。

[1]Tyran CK.Designing the Spread sheet-Based Decision Support Systems Course: An Application of Bloom’s Taxonomy[J].Journal of Business Research, 2010,(63):207-216.

[2]劉衛(wèi)東,李珂珂. 醫(yī)學(xué)教育中形成性評(píng)價(jià)的實(shí)踐與應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生.2011,27(17):2718-2719.