腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石臨床分析

蔡建圃

膽總管結石是臨床常見疾病，傳統(tǒng)的治療方法是開腹膽總管切開取石加T管引流術，手術創(chuàng)傷大，術后恢復慢，并發(fā)癥多。隨著腔鏡技術的不斷提高，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石是最理想的手術方法，而且創(chuàng)傷小，效果好，住院時間短，并發(fā)癥少，安全可靠。2009年1月～2011年10月本院為59例膽總管結石患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石，取得了顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組59例，男26例，女33例，年齡28～76歲，平均41歲;術前經B超、CT或MRCP等檢查確診為膽總管結石，排除肝內膽管結石、膽總管狹窄及腫瘤等;膽總管擴張明顯，直徑為11～23 mm。膽總管結石直徑為6.5 mm×11 mm～27 mm×24 mm。

1.2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)腹腔鏡四孔法。腹腔鏡下用超聲刀分離粘連，解剖膽囊三角，分離膽囊管、膽囊動脈，上鈦夾離斷或結扎切斷膽囊動脈，常規(guī)切除膽囊。用電凝鉤切開肝十二指腸韌帶表面的腹膜，顯露膽總管，穿刺證實為膽總管。用長柄尖刀或超聲刀切開膽總管前壁10 mm左右，視結石大小用剪刀擴大切口至13 mm左右。放入膽道鏡，探查膽總管和肝內膽管，以免遺漏結石。用取石鉗取出膽總管結石放入標本袋中，對于膽總管不擴張的膽總管結石，給予膽道鏡下網籃套取，而膽總管下端嵌頓性結石，不必強行取出，可留置T管行二期取石。用4－0微喬線縫合膽總管切口，2例因膽總管粗大行間斷縫合，其他行扣鎖縫合。本組12例取石順利行Ⅰ期縫合膽總管;13例膽總管內放置T管引流;經膽囊管膽道鏡探查膽總管取石34例;59例均于溫氏孔常規(guī)放置橡皮腹腔引流管1根。術中常規(guī)膽道造影，以明確有無殘余結石。

2 結果

59例腹腔鏡手術均獲成功，無中轉開腹。12例行膽總管一期縫合，其中2例因術后形成膽漏，經延長引流時間而自行愈合;13例行膽總管切開加T管引流術，其中2例膽總管下端結石嵌頓取出困難，放置T管后，術后二期經T管竇道膽道鏡取凈結石;34例經膽囊管膽道鏡探查膽總管取石。手術時間65～165 min，平均105 min;出血40～180 ml，平均80 ml;術后2～3 d拔除腹腔引流管，住院6～10 d，6～8周后拔除T管，未發(fā)生拔管后膽漏。59例患者術后隨訪1～2年，未發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄及膽道殘余結石等并發(fā)癥。

3 討論

膽總管結石是膽道外科常見疾病，傳統(tǒng)開腹取石術雖然效果可靠，但肝膽管結石術后殘石率高達16%［1］。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術無需開腹且減少和避免了膽總管切開，具有取石徹底、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，縮短了手術及住院時間，減少了并發(fā)癥。

3.1 手術適應證及禁忌證 對術前已證實膽總管結石，術中膽管造影證實有結石、膽管梗阻或擴張，B超檢查顯示膽管擴張或近期有胰腺炎病史者，應做ERCP、MRCP或術中經膽囊管行膽道造影，以避免不必要的膽總管切開。應用膽道鏡時應掌握膽道鏡探查禁忌證:(1)膽囊管直徑＜3 mm或閉塞。(2)結石過大合并肝內膽管結石。(3)合并重癥膽管炎或乳頭病變［2］。

3.2 T管及腹腔引流管的放置 為預防術后膽汁漏或便于膽管殘留結石后期膽道鏡取石，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石后，膽總管應常規(guī)放置T形管引流［3，4］。置入T管后間斷縫合膽總管切開處，縫合邊距在2 mm以內為妥［5］，過寬則易形成膽總管狹窄;通過T管注水觀察縫合處有無滲漏。一期縫合應嚴格掌握適應證:(1)膽管內結石經術中膽道鏡檢查和造影證實徹底取凈。(2)膽管無急性炎性改變;(3)膽總管直徑大于15 mm，術中膽道鏡觀察十二指腸乳頭通暢，膽總管下端無狹窄。只要嚴格掌握適應證，術中通過膽道鏡仔細探查膽管，掌握好相應的縫合技術，LCDE術后一期縫合是相對安全可行的［6］。本組12例取石徹底行膽總管一期縫合，2例因術后形成短暫膽漏，經延長引流時間而自行愈合。但有學者認為一期縫合有膽漏的危險，且一旦有殘余結石處理困難。故本組59例常規(guī)于溫氏孔放置腹腔引流管，以便預防和處理術后并發(fā)癥。

3.3 并發(fā)癥的預防 (1)出血:在切開膽總管之前，用電凝鉤縱行電凝膽管前壁血管并游離腹膜，膽管壁創(chuàng)面出血，可電凝止血。結石嵌頓者不必強行取出，以免損傷膽道黏膜出血。(2)膽漏:是常見的并發(fā)癥，放置T管后常規(guī)注水試漏，輕度的膽漏經引流可自行愈合，一期縫合應緊密或連續(xù)扣鎖縫合，膽管壁不能燒灼太多，避免導致邊緣壞死形成膽漏。(3)膽管狹窄:對于膽總管不擴張者，應選ERCP或EST取石。一期縫合或T管引流，膽管壁不可縫合過多，以免造成膽管狹窄。(4)殘留結石:膽道注水，可使活動的細小結石進入肝內膽管;術后肝內膽管結石下移進入膽總管。(5)T管拔除并發(fā)癥:腹腔鏡手術后大網膜對T管包裹能力下降，形成竇道時間長，且不完善，在拔除T管時很易斷裂，造成拔管后膽漏［7］。

3.4 T管拔除時間 常規(guī)開腹膽總管切開取石手術，術后留置T管一般2周即可拔除，而腹腔鏡下膽總管切開探查加T管引流術，因該術式創(chuàng)傷小，大網膜對膽管局部及T管包裹能力下降，T管竇道形成較慢，因而拔管時間應延長，一般在術后6～8周拔除T管較為安全。本組13例手術后6～8周拔除T管，其中2例經T管竇道行膽道鏡取石，均未出現(xiàn)拔管后膽漏。

［1］江克翔．手術治療肝膽管結石256例總結分析［J］．浙江臨床醫(yī)學，2006，8(4):386 －387．

［2］陳曉燕，丁佑銘，王衛(wèi)星，等．腹腔鏡膽總管探查取石術兩種術式的比較研究［J］．臨床外科雜志，2007，15(8):521．

［3］吳君輝，陳道謹，黃飛舟．肝膽管結石腹腔鏡膽總管切開術的評價［J］．中國內鏡雜志，2006，10:73 －74．

［4］鄒遠航，賈乾斌，馬濤，等．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽囊結石保膽術中的應用［J］．中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8(12):145 －146．

［5］劉衍民，侯東生，華滬瑋，等．腹腔鏡膽總管探查術［J］．醫(yī)師進修雜志，2003，26(8):45 －46．

［6］聶傳庚，彭淑梅，胡濤，等．腹腔鏡膽總管探查術后一期縫合膽總管375 例臨床分析［J］．臨床外科雜志，2007，15(8):523．

［7］李明月．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結石30例臨床分析［J］．中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8(30):37 －38．