● 李忠業(yè)

心衰病(心力衰竭)為臨床常見病之一，屬于中醫(yī)胸痹、心悸、水腫等范疇。目前，對其病因病機(jī)的認(rèn)識雖難統(tǒng)一，但大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其基本病機(jī)為心(氣)陽虛衰，瘀血、水飲內(nèi)停所致，筆者認(rèn)為在心衰病形成過中不論其原發(fā)病如何，均存在宗氣功能失調(diào)，氣不行血，“血不利則為水”的格局，溫養(yǎng)宗氣應(yīng)成為治療心衰病的主要思路之一，根據(jù)多年臨床體會并結(jié)合學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》以及《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》等醫(yī)學(xué)著作的認(rèn)識，就這一思路作初步探討。

1 宗氣的生理與心肺功能

宗氣為人身諸氣之一，《內(nèi)經(jīng)》提出宗氣的概念，如《素問·平人氣象論》說:“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫鬲絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也”。宗氣以元?dú)鉃楦?，同時(shí)又由臟腑功能活動(dòng)而合成，其形成如《靈樞·五味》曰:“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行，營衛(wèi)之道。其大氣之搏而不行者，積于胸中，命曰氣海。出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入。故天地之精氣，其大數(shù)常出三入一，故谷不入，半日則氣衰，一日則氣少”。強(qiáng)調(diào)宗氣是由水谷精微和自然界清氣綜合而成的后天精氣，宗氣既成則“積于胸中”，是謂大氣，經(jīng)心肺的作用，“別出”營衛(wèi)兩氣后，剩留部分(營衛(wèi)之余)，搏于胸中，同時(shí)通過胃之大絡(luò)，出于左乳下(心)，化生為心肺陽氣而推動(dòng)心肺功能?！秲?nèi)經(jīng)》雖提出宗氣的概念及主要功能，但對宗氣生理功能有深刻認(rèn)識并以此作為指導(dǎo)臨床治療者以張錫純所論最為獨(dú)到。張氏認(rèn)為宗氣即胸中大氣，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“《內(nèi)經(jīng)》之所謂宗氣，亦即胸中大氣”，“虛里之絡(luò)，即胃輸水谷之氣于胸中，以養(yǎng)大氣之道路。而其貫鬲絡(luò)肺之余，又出于左乳下為動(dòng)脈”。對于宗氣的形成與作用，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為:“是大氣者，原以元?dú)鉃楦?，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也。夫均是氣也，至胸中之氣獨(dú)名為大氣者，誠以能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)，包舉肺外，司呼吸之樞機(jī)，故鄭而重之曰大氣?！睆?qiáng)調(diào)了宗氣的來源根本在腎，部位在胸中心肺。關(guān)于胸中大氣的重要性，喻嘉言在《醫(yī)門法律》亦強(qiáng)調(diào):“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其間”。

宗氣作為上焦胸中之大氣，其功用專在心肺，《靈樞·邪客篇》說:“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。”再如上文之胃之大絡(luò)“出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也”高度概括宗氣的主要生理功能有二:一為出于喉嚨而司呼吸，一為貫注心脈而行氣血。同時(shí)左乳下搏動(dòng)可以判定宗氣的強(qiáng)弱，這在臨床上有非常實(shí)用的意義。

心肺同居中上焦陽地，在機(jī)能上相互依存，如《素問·六節(jié)臟象論》所論:“心者生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，肺者氣之本，魄之處也，其華在毛，其充在皮，為陽中之太陰”，心與肺，一陰一陽，通過“心主血脈”與“肺主治節(jié)”功能，人身之氣血能協(xié)調(diào)有序的運(yùn)行，使人體心神得養(yǎng)、津氣敷布、升降有序、百脈調(diào)暢、臟腑和順、陰平陽秘，保證“心為五臟六腑之大主”的功能，實(shí)際上在此過程中宗氣之功能起到了主導(dǎo)的作用。如因種種原因出現(xiàn)宗氣的形成受阻，或出現(xiàn)宗氣下陷類的功能差異，則必然導(dǎo)致心肺功能的虧損或障礙，特別是心功能受損可致心主血脈之功能受阻，變生一系列癥候，成為心衰病。

2 宗氣功能失調(diào)為心衰病之根本

宗氣之功能失調(diào)狀態(tài)應(yīng)包括宗氣不足與宗氣下陷。宗氣不足者不能正常地司呼吸行血脈，從而表現(xiàn)為心肺氣虛之狀，如《靈樞·海論》說:“膻中者，為氣之?！?，氣海不足，則氣少不足以言?！弊跉庀孪菔亲跉獠蛔愕倪M(jìn)一步發(fā)展，宗氣下陷的成因如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言:“大氣下陷之證，不必皆內(nèi)傷也，外感證亦有之?！眱?nèi)傷因素見于稟賦虛弱、久病、久瀉、誤治、勞倦和用力過度等，外感因素見于外感病后。這些種種因素導(dǎo)致宗氣虛極自陷，不能堅(jiān)守其位(上焦)而下陷于中下焦。其嚴(yán)重性則如《靈樞·五色篇》所言:“大氣入于臟腑者，不病而卒死矣?！闭f明了宗氣由虛令陷令竭，導(dǎo)致人體死亡的病理過程。

根據(jù)臨床上對心系、肺系疾病患者的觀察，特別是通過對各類原因所致心衰病患者的診治，筆者體會到:宗氣不足證多見于慢性心肺疾病的代償期或輕度失代償階段，而宗氣下陷證主要見于各類心肺疾患引起的心肺功能低下及心功能衰竭失代償狀態(tài)。

呼吸困難為心衰病最基本的病狀之一，如呼吸急促，動(dòng)則喘甚，或咳喘氣急，胸滿憋悶，甚至咳吐泡沫樣痰。既往對心衰病人以呼吸困難為主要表現(xiàn)者多歸之于“喘證”，但實(shí)際上這種“喘證”按宣肺平喘之常法治療絕難取效，其特殊性就在于因宗氣下陷而不司呼吸，肺失宣降之能而喘促難續(xù)，宗氣下陷不司行血脈之職，血脈瘀滯而不行，見六脈沉遲微細(xì)，關(guān)前尤甚，甚者或六脈不全，或參伍(結(jié)代)不調(diào)，語聲低微，面色暗滯或見青紫，舌有紫斑。

心力衰竭的基本癥候表現(xiàn)為心氣虛、心陽虛、血瘀、飲停，亦可見此4類癥候輕重不同的組合，其演變過程大致為:始發(fā)為心氣虛，可伴有飲?；蜓觯鸩桨l(fā)展為心氣虛加重，輕度心陽虛，伴有血瘀或停飲;心氣(陽)虛進(jìn)一步加重，心血瘀滯，津液不化，則出現(xiàn)明顯的停飲。血瘀、水飲均為耗氣傷陽之物，反過來又導(dǎo)致心陽虛(心氣虛)加重。在上述惡性循環(huán)的鏈條中，決定的因素或中心環(huán)節(jié)是心肺之氣，亦即宗氣作用不能正常發(fā)揮。由于心主血脈而百脈朝會于肺，故心氣虛衰可引起肺虛而不能主氣，導(dǎo)致以下幾方面的病理變化:一不能助心行血，輸布精微;二不能出濁入清，協(xié)調(diào)呼吸;三不能主持治節(jié)，通調(diào)水道，從而導(dǎo)致血瘀、飲停。從而在臨床上出現(xiàn)呼吸困難、動(dòng)則喘甚，或咳嗽、咯痰、水腫、脈澀肢暗等癥。

“血瘀”與“飲?！笔切乃ゲ〔±磉^程中的兩大重要病理環(huán)節(jié)，其形成可由于宗氣虧乏所致，既成之后又進(jìn)一步加重心衰的病理變化。宗氣司呼吸而行血脈，助心氣以推動(dòng)血脈運(yùn)行，故而成為維持血液正常運(yùn)行的主導(dǎo)因素，宗氣虛則心功能乏力不能行血脈，正如《內(nèi)經(jīng)》所言:“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流?！敝劣谘谒诓±砩贤橐蚬?，如《金匱要略》提出的“血不利則為水”的論點(diǎn)，《血證論》提倡的“水病累血，血病累氣”的觀點(diǎn)，都認(rèn)為在宗氣虧乏的病理狀態(tài)下，氣不化津，水液內(nèi)停，水停可使血瘀加重，而血瘀的形成，使經(jīng)脈不通，氣機(jī)不暢，則導(dǎo)致心氣愈虛，形成惡性循環(huán)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心衰的認(rèn)識可知，心力衰竭是由于心排出量不足不能為人體諸臟器與組織提供有效灌注而形成的綜合征，當(dāng)重要臟器與組織缺血之后由于一系列神經(jīng)內(nèi)分泌功能的被激活，將進(jìn)一步加重心衰的病理過程，與此亦有相似之處。

如上所述，各種心系疾病，遷延日久，耗氣傷津，戕陽損陰，加之外感六淫、內(nèi)傷情志、體勞過度、藥物失宜以及妊娠、分娩等耗損氣血津液，致使陰陽虛衰，臟腑功能失調(diào)，心失營運(yùn)，則發(fā)生心衰病。宗氣之虧虛、心臟鼓動(dòng)減弱、營運(yùn)無力為心衰病病理變化的主要方面，臨床主要表現(xiàn)為心悸怔忡、喘促短氣，進(jìn)而可致瘀血阻滯，水液潴留等病變。

3 溫養(yǎng)宗氣應(yīng)為心衰病的主導(dǎo)治法

從《內(nèi)經(jīng)》開始的歷代典籍中雖然討論宗氣司呼吸行血脈的功能，甚至對與心衰病相關(guān)的癥候都有一定的描述，但是沒有直接針對心衰病的辨證或辨病論治，相關(guān)性較強(qiáng)的治法和方藥散見于相關(guān)病證的論述之中，如《內(nèi)經(jīng)》中所提出的“開鬼門，潔凈腑，去菀陳莝”和《金匱要略》所云“腰以下腫，當(dāng)利小便”可作為治療心力衰竭的治標(biāo)之法，即活血、利水。至于治本之法，雖無直接的論述，但《傷寒論》及《金匱要略》有關(guān)太陽病、少陰病以及關(guān)于水氣、痰飲病的有關(guān)條文都論述了益氣、溫陽為治本之法。后世諸家在《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》的基礎(chǔ)之上進(jìn)一步發(fā)揮，積累了大量治療心衰相關(guān)病證的方藥。特別是《傷寒雜病論》中所載的許多方藥至今仍被廣泛應(yīng)用于心衰病的治療，如桂枝湯、桂枝甘草湯、真武湯、麻黃附子細(xì)辛湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散、葶藶大棗瀉肺湯等方至今仍為治療心衰相關(guān)病證的常用方。

近世以來，心衰病的治法頗豐，方藥繁多，但歸根結(jié)底，都要?dú)w之于益氣溫陽與利水祛瘀，根據(jù)對宗氣功能與心衰病關(guān)系的認(rèn)識，溫養(yǎng)宗氣應(yīng)是心衰病主導(dǎo)治法之一，特別是對宗氣下陷的調(diào)治應(yīng)成為心衰病治療的重點(diǎn)。

至于溫養(yǎng)宗氣調(diào)治心衰病的思路則應(yīng)著眼于對胸中大氣的認(rèn)識與體會，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》討論水氣病的治療時(shí)提出:“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，強(qiáng)調(diào)了恢復(fù)胸中大氣對治療水氣病的意義。受此旨意啟發(fā)而發(fā)揮卓著者莫過于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》升陷諸方，張錫純所用之升陷湯，重用生黃芪為升補(bǔ)宗氣主藥，升麻、柴胡和桔梗以助黃芪升陽之力，知母涼潤以抑黃芪之溫燥。本方組方之思路符合上述心衰病病機(jī)轉(zhuǎn)歸，而以黃芪作為治療心衰病的主要藥物則是近世中醫(yī)藥治療心衰病的代表作之一，目前除大部分治療心衰的成藥與驗(yàn)方中均含有黃芪之外，單味黃芪制劑亦是中醫(yī)臨床治療心衰的主要藥物之一。此外，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的回陽升陷湯(生黃芪、干姜、歸身、桂枝、甘草)可治心肺陽虛、大氣下陷者，癥見心冷、背緊、畏寒、常覺短氣，本方實(shí)際上即是《傷寒論》補(bǔ)益心陽代表方桂枝甘草湯的加味方，其核心亦是溫養(yǎng)陽氣，該方的主要成份可見于目前文獻(xiàn)資料中大部分治療心衰病的復(fù)方中。筆者在臨床上將本方加減化裁用于心衰病的治療，收效較佳，臨癥之際，如見頭面頸項(xiàng)汗出如油、或見暈厥、脈沉細(xì)微者可加人參、山萸肉、制附片;素體偏熱，舌質(zhì)紅而苔少者加用生地、玄參、麥冬;畏寒而脈沉遲無力者可倍加桂枝、熟附子，亦可合用麻黃附子細(xì)辛湯;兼有胸悶胸痛，喘息咳唾者加用全栝蔞、薤白、法半夏、桔梗;兼腎不納氣而呼多吸少，動(dòng)則喘促者，加用介石類如龍骨、牡蠣或肉桂、補(bǔ)骨脂、山萸肉等;舌質(zhì)紫暗、浮腫尿少、動(dòng)則喘促者可加強(qiáng)活血利水之治，如益母草、澤蘭、連皮茯苓、車前子、葶藶子等;腹脹納呆，不思飲食者可加厚樸、枳實(shí)、山楂、神曲、麥芽之類。

如上所述，心衰病的治療以溫養(yǎng)宗氣為主。強(qiáng)調(diào)“溫養(yǎng)”是由于心居“離”位屬陽臟，再者宗氣之形成與滋養(yǎng)又與后天脾胃之功能有關(guān)。自《傷寒論》以來凡含有桂枝甘草湯的系列方如桂枝甘草湯、桂甘龍牡湯、炙甘草湯以至后世如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的上述方藥均不能離開溫運(yùn)中焦的內(nèi)涵，結(jié)果是中焦得到溫養(yǎng)，宗氣才能強(qiáng)壯。至于四逆輩諸方用于治療心衰病更是突出“溫養(yǎng)”的主旨。近年頗受爭議而又獨(dú)樹一幟者如山西老中醫(yī)李可先生在其著作《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯》中所述，他所創(chuàng)制又卓有療效的破格救心湯(附子、干姜、炙甘草、人參、山茱萸、生龍牡粉、活磁石、麝香)即是“脫胎于《傷寒論》四逆湯類方、四逆湯衍生方參附龍牡救逆湯及張錫純氏來復(fù)湯”，成為中醫(yī)藥救治心衰危急重癥的典范，亦是強(qiáng)調(diào)和突出“溫養(yǎng)”的典范。

溫養(yǎng)宗氣之治法亦不限于上述之方藥，凡能益氣溫陽、恢復(fù)宗氣功能者皆可作為溫養(yǎng)宗氣而救治心衰之措施。臨床所常用的方藥如前文所述之桂枝甘草湯、四逆湯、真武湯等都能益氣溫陽，助心陽以復(fù)胸中之大氣。而五苓散、苓桂術(shù)甘湯溫陽利水，促進(jìn)水飲消散而恢復(fù)上焦胸廓之陽氣功能，符合溫病學(xué)家提出的“通陽不在溫，而在利小便”之理，其旨在通過祛濕利水而恢復(fù)蒙蔽之陽氣也達(dá)到了溫養(yǎng)的目標(biāo)，只不過是特殊條件下的變法而已，關(guān)鍵是遵從法度，治病求本，從心衰病發(fā)病的最本質(zhì)處找出中醫(yī)藥治療的“切入點(diǎn)”，進(jìn)而達(dá)到提高中醫(yī)藥治療心衰病療效的目的。

綜上所述，隨著老齡化社會的到來以及心血管疾病發(fā)病率的不斷上升，作為各類心血管疾病終末狀態(tài)的心衰病，其發(fā)病率也隨之不斷上升。心衰病作為一種難以治愈的臨床綜合征，是“心臟病最后的大戰(zhàn)場”，是本世紀(jì)心血管疾病防治研究中的重要課題之一。中醫(yī)藥治療本病的方法正在不斷完善之中，從宗氣對心肺功能的影響這一角度認(rèn)識和討論心衰病病機(jī)及其治法，特別是以強(qiáng)調(diào)“溫養(yǎng)”的方法治療心衰病無疑是有十分重要的實(shí)際意義和應(yīng)用價(jià)值，應(yīng)當(dāng)加以深入研究。