秀 蘭

(內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古通遼028000)

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生教育系統(tǒng)中的重要階段，是學(xué)生實現(xiàn)理論知識向?qū)嵺`能力轉(zhuǎn)化必不可少的過程，是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、職業(yè)道德和綜合能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床實習(xí)的綜合訓(xùn)練是醫(yī)學(xué)院校實習(xí)生轉(zhuǎn)化成一名合格臨床醫(yī)師的橋梁〔1〕。蒙醫(yī)呼吸內(nèi)科覆蓋的蒙西醫(yī)病證均較多，蒙醫(yī)包括肺赫依癥、肺熱癥、肺刺痛、肺癆等重大常見病證，西醫(yī)涉及的疾病范圍更廣，有肺炎、支氣管擴張、肺結(jié)核、支氣管哮喘、胸腔積液、肺心病、呼吸衰竭等，其中不乏像肺結(jié)核、肺心病、呼吸衰竭等患病率高、危害大的疾病。每個蒙醫(yī)病證和西醫(yī)疾病均包含有大量的諸如概念、病因病理、診斷與鑒別診斷、治療等多方面的內(nèi)容，因此，蒙醫(yī)呼吸內(nèi)科病證較其它專科相對要多，對實習(xí)生來講這不僅是難得的學(xué)習(xí)機會，也能得到能力的鍛煉。如何讓實習(xí)生盡可能學(xué)習(xí)到更多的臨床知識，形成蒙醫(yī)學(xué)思維并向成熟醫(yī)生更邁進一步，一直是我們思考的問題。

1 開展臨床實習(xí)前的培訓(xùn)

對于醫(yī)學(xué)生來說，前4年的課堂教學(xué)僅僅完成了其教育的一半，如何將理論知識轉(zhuǎn)化為實際，實現(xiàn)從學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，包括工作、學(xué)習(xí)方法、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、依法行醫(yī)、心理及責(zé)任等多方位的轉(zhuǎn)變，臨床實習(xí)的作用不可小覷。這個時期也是培養(yǎng)學(xué)生蒙醫(yī)行醫(yī)素養(yǎng)的關(guān)鍵時期，要形成蒙醫(yī)行醫(yī)素養(yǎng)是單純靠書本和課堂的理論是不行的，書本和課堂的理論是臨床的基礎(chǔ)，因此畢業(yè)實習(xí)不但是簡單的實習(xí)。醫(yī)療市場化、教育模式及就業(yè)形勢的改變，對當(dāng)前畢業(yè)生實習(xí)、帶教工作提出了許多新問題。作為帶教老師，要從多方面做好引導(dǎo)，加強專業(yè)技能的培訓(xùn)與指導(dǎo)，注重學(xué)生臨床實踐、科研、創(chuàng)新、表達及獲取信息等諸多方面能力的培養(yǎng)，使實習(xí)生盡快適應(yīng)這種轉(zhuǎn)變。因此開展臨床實習(xí)前的培訓(xùn)是非常有必要的，通過培訓(xùn)可以讓剛從學(xué)堂步入臨床的醫(yī)學(xué)生們更進一步的了解自己所扮演的角色、更能認清自己、更加了解實習(xí)的必要性和培養(yǎng)蒙醫(yī)行醫(yī)素養(yǎng)，為以后的實習(xí)和成為一名合格的蒙醫(yī)臨床醫(yī)生奠定基礎(chǔ)。

2 臨床基本功訓(xùn)練

臨床實習(xí)是對醫(yī)學(xué)生進行綜合訓(xùn)練的重要教學(xué)階段，是培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)道德、邏輯思維、技能操作、科研能力、創(chuàng)新意識和提高人才質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)〔2〕。醫(yī)療文件書寫是保證教學(xué)質(zhì)量的一個重要基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)首先要過醫(yī)療文件書寫關(guān)，因此帶教老師應(yīng)將病歷書寫規(guī)范告知每一位實習(xí)同學(xué)，讓學(xué)生樹立認真、嚴肅、負責(zé)的態(tài)度對待病歷書寫。而有的實習(xí)生對書寫病歷敷衍了事，尤其在電子病案的應(yīng)用過程中，過分套用現(xiàn)成模板的內(nèi)容，忽略把病情中的細微差別記錄下來，導(dǎo)致病案內(nèi)容雷同，不僅直接影響病案質(zhì)量，更重要的是實習(xí)生臨床思維沒有得到訓(xùn)練。因此，帶教老師嚴格把關(guān)，具體指導(dǎo)，及時修改，幫助他們分析臨床現(xiàn)象，要求實習(xí)醫(yī)師獨立思考，蒙醫(yī)病歷的書寫一定要囊括疾病的病因、發(fā)病條件、發(fā)病季節(jié)等診斷十要素的內(nèi)容以外還要對疾病進行辨證分型，從而達到辨證施治的目的。不要抄襲上級醫(yī)師的病歷應(yīng)付了事，把醫(yī)療文件書寫作為臨床實習(xí)中的一項基本功來訓(xùn)練。規(guī)范體格檢查，要求學(xué)生方法正確，技巧嫻熟，動作規(guī)范，特別是對各?？萍膊?yīng)重點檢查，不遺漏重要體征和有鑒別意義的陰性體征，即時糾正體格檢查中手法不規(guī)范的現(xiàn)象，努力著實打造臨床基本功。這里強調(diào)的一點是必須對蒙醫(yī)學(xué)實習(xí)生對每一個患者的檢查中不可遺漏脈、舌、尿這3項的檢查，這是一名蒙醫(yī)醫(yī)師必須做的也是必須會做的事情。帶教老師教學(xué)查房對實習(xí)生臨床收獲尤為重要，在查房質(zhì)量上力求做到準(zhǔn)備充分，目的準(zhǔn)確，查房程序規(guī)范，體檢順序及手法規(guī)范，病情分析時表達能力強、思路清晰，正確評價輔助檢查結(jié)果，歸納總結(jié)時突出重點，結(jié)合病例理論聯(lián)系實際，能將本學(xué)科有關(guān)新進展、新技術(shù)反映到查房中，要蒙西醫(yī)結(jié)合，蒙西醫(yī)并重，有機滲透。在這里提出的一點是每一個人的接受能力和思考能力都是不一樣的，因此不可用一把尺子來衡量臨床實習(xí)生。鼓勵實習(xí)醫(yī)師多聽、多問、多思考，引導(dǎo)學(xué)生多看、多想、多參與各種操作，并積極放手，給他們創(chuàng)造臨床操作的機會，每次操作后都及時進行總結(jié)。

3 培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維

醫(yī)學(xué)生從入學(xué)到畢業(yè)，是一個逐步發(fā)展與成熟的過程，要經(jīng)歷由基礎(chǔ)知識到專業(yè)知識、由專業(yè)理論到實踐技能等一系列轉(zhuǎn)變。目前，臨床醫(yī)療模式正從傳統(tǒng)的經(jīng)驗治療向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變。因此對下一代蒙醫(yī)人才的培養(yǎng)工作中要以培養(yǎng)他們的蒙醫(yī)臨床思維為重點在醫(yī)學(xué)生行醫(yī)起步階段的臨床教學(xué)中，即有意識地灌輸循證醫(yī)學(xué)的理念，在診斷、治療過程中不斷查找不足，總結(jié)經(jīng)驗，通過不同場合的查房分析、病歷討論、會診意見等，培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。查房時指導(dǎo)同學(xué)觀摩帶教醫(yī)師如何匯報病史，再遇到相似的病例時即由實習(xí)生匯報，鍛煉他們歸納總結(jié)的能力。使他們逐漸學(xué)會從紛雜的臨床資料中去偽存真、歸納分析，得出最佳的診療方案，培養(yǎng)他們提出問題和解決問題以及縱向思維和橫向思維的能力，逐漸形成自己的臨床思維。在帶教過程中，應(yīng)注重抓實習(xí)生臨床能力的培養(yǎng)，針對實習(xí)生普遍存在的問診重點不突出、查體不全面、匯報病史凌亂等問題，利用教學(xué)查房時間先由實習(xí)生問診，然后由帶教醫(yī)師重復(fù)詢問，指導(dǎo)實習(xí)生查體，做出評價。

4 合理解決實習(xí)與考研矛盾

目前醫(yī)學(xué)生畢業(yè)就業(yè)形勢的嚴峻，使得考研人數(shù)驟增，直接影響了畢業(yè)實習(xí)的質(zhì)量。針對這種情況，要設(shè)身處地為實習(xí)生考慮，引導(dǎo)實習(xí)生認識臨床畢業(yè)實習(xí)對以后從醫(yī)的重要性，正確處理好考研與實習(xí)的矛盾。首先，要加強實習(xí)工作安排的條理性，合理安排時間，盡量把講座集中安排，使得實習(xí)生有充分的時間復(fù)習(xí)。其次，帶教查房中有意識地將考研的知識點穿插其中，從臨床到基礎(chǔ)，把知識縱向聯(lián)系起來，使同學(xué)對疾病的臨床特點及治療有更深入的了解，也間接起到了復(fù)習(xí)的作用。

5 體會

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)能力的一個重要環(huán)節(jié)，它涉及教師和學(xué)生雙方面的多種原因，因此要做好臨床實習(xí)工作得從教師和學(xué)生雙方面入手。對于教師而言實行臨床實習(xí)帶教施行責(zé)任制。于楠等認為對臨床實習(xí)生采用臨床實習(xí)帶教施行責(zé)任制的模式可以有效的提高臨床實習(xí)質(zhì)量〔3〕。臨床帶教除了采用跟班的傳統(tǒng)的帶教方式外還可采取因需施教在臨床實習(xí)帶教模式。賴坤聰?shù)日J為因需施教在臨床實習(xí)帶教是符合臨床醫(yī)療教學(xué)的獨特規(guī)律，是一種有效的教學(xué)方法〔4〕。其次帶教老師也需要換位思考，將心比心，設(shè)身處地的思考一下實習(xí)生們的處境，他們對醫(yī)院、科室這個教室以外的環(huán)境要有一段適應(yīng)的過程因此換位替實習(xí)生們著想盡快讓他們適應(yīng)新的環(huán)境也是提高臨床實習(xí)質(zhì)量的一種有效的方法〔5〕。對實習(xí)生而言一定要嚴格遵守臨床實習(xí)的有關(guān)規(guī)定，積極認真地完成帶教老師所布置的任務(wù)，在課余時間多看書，多跟老師溝通，實習(xí)生除實習(xí)時間以外，課余時間還可利用網(wǎng)絡(luò)平臺如QQ聊天等，跟老師溝通及時解決學(xué)習(xí)中遇到的問題。

〔1〕黃永洪.醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)帶教體會〔J〕.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，26(3):121

〔2〕李淑嶸，蔣忠仆，李勇.醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)工作面臨的問題及對策〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(25):117 －118.

〔3〕于楠，等.臨床實習(xí)帶教施行責(zé)任制的實踐與探索〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19(11):1754

〔4〕賴坤聰，等.因需施教在臨床實習(xí)帶教中的體會〔J〕.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，32(1):99

〔5〕孫克民，等.帶教老師在臨床畢業(yè)實習(xí)教學(xué)中的換位思考〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2012，14(10):374－376