夏愔愔 杜昕 陳偉 張慧 劉小秋 李雪 姜世聞 王黎霞 成詩明

我國在1979、1984和1985、1990、2000、2010年分別組織了5次全國結核病流行病學抽樣調查（簡稱“流調”），其目的是了解全國肺結核的流行狀況和危害程度，評價已有防治規(guī)劃的實施效果，為制訂新的防治規(guī)劃提供科學依據；識別肺結核疾病負擔較重的區(qū)域、確定防控重點是流調的主要目的之一。歷次流調均發(fā)現(xiàn)我國肺結核患病率在城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村，以及東、中、西部均存在一定的差異［1－5］。筆者就2010年全國第五次流調發(fā)現(xiàn)的地區(qū)患病率差異進行初步分析，并與同期全國結核病報告發(fā)病率數(shù)據比較，以探討差異產生的原因。

研究方法

一、資料來源

1.全國第五次結核病流行病學調查：2010年衛(wèi)生部組織開展了全國第五次結核病流行病學調查，調查對象為15歲及以上的本地戶籍人口（不包括外出超過6個月的人口）及外來常住人口，采用多階段分層整群等比例隨機抽樣的方法在全國抽取流行病學抽樣調查點（簡稱“流調點”），共調查城鎮(zhèn)點77個，鄉(xiāng)村點99個，共252 940例患者。所有被調查對象進行肺結核可疑癥狀調查并進行胸部X線檢查，可疑者或已知活動性肺結核患者及無法接受X線檢查者（9825例）留取3份痰進行痰涂片和痰培養(yǎng)檢查，對培養(yǎng)獲得的分枝桿菌分離株（380例）利用硝基苯甲酸鑒別培養(yǎng)基生長試驗鑒別Mtb復合群和非結核分枝桿菌。涂陽肺結核定義為有2份痰標本直接涂片鏡檢抗酸桿菌陽性，或1份痰標本直接涂片鏡檢抗酸桿菌陽性加符合活動性肺結核的影像學表現(xiàn)，或加另1份痰標本Mtb培養(yǎng)陽性。將痰涂片陽性、痰培養(yǎng)陰性的患者計入涂陽患者。對于痰涂片和痰培養(yǎng)均為陽性，但鑒定結果為非結核分枝桿菌復合菌群的患者，則不納入涂陽患者。菌陽肺結核定義為痰涂片和痰培養(yǎng)均為陽性或痰涂片陰性、痰培養(yǎng)陽性，且鑒定結果為Mtb復合菌群。結核性胸膜炎歸為活動性肺結核患者。

2.中國疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)：本系統(tǒng)又稱“傳染病網絡直報系統(tǒng)”。2004年正式在全國啟用，可供全國范圍內中央、省、地、縣、鄉(xiāng)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構實時、在線報告37種法定傳染病，并進行信息的收集、管理、統(tǒng)計。肺結核作為乙類傳染病，其發(fā)病報告均在診斷后24 h內上報。該系統(tǒng)實施數(shù)據驗證、審計措施［6］，包括對重復報告患者進行“查重”處理，保證了數(shù)據的真實性、完整性、及時性，可實時監(jiān)測肺結核報告發(fā)病率。

二、分析方法

采用SPSS 17.0軟件對流調點調查數(shù)據庫的數(shù)據進行統(tǒng)計學分析。由于流調采用了多階段分層整群抽樣方法，因此進行了復雜抽樣設計的加權調整；同時為消除實檢人口與全國人口的人口學特征差異帶來的影響，也對其進行了標準人口（2009年分性別、年齡的全國人口）年齡、性別構成的校正；采用泰勒級數(shù)線性法估計患病率的方差，并計算95%可信區(qū)間。不同地區(qū)間患病率的比較采用二階Rao－Scott調整卡方檢驗。利用中國疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)得到2010年涂陽肺結核報告發(fā)病率，因該系統(tǒng)為全國覆蓋，并非抽樣調查，因此對患病率與報告發(fā)病率的關系可進行直接比較。

結 果

一、東、中、西部城鎮(zhèn)鄉(xiāng)村肺結核患病率

比較東、中、西部城鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村肺結核患病率，結果見表1。其中，東部鄉(xiāng)村活動性、涂陽、菌陽肺結核患病率均高于城鎮(zhèn)（活動性肺結核患病率比較χ2＝17.61，P＜0.01；涂陽肺結核患病率比較χ2＝5.19，P＝0.03；菌陽肺結核患病率比較χ2＝6.90，P＝0.01），鄉(xiāng)村活動性、菌陽肺結核患病率分別約為城鎮(zhèn)的1.60、2.07倍。西部鄉(xiāng)村活動性、菌陽肺結核患病率也高于城鎮(zhèn)（活動性肺結核患病率比較χ2＝148.16，P＜0.01；菌陽肺結核患病率比較χ2＝13.82，P＜0.01），鄉(xiāng)村活動性、菌陽肺結核患病率分別約為城鎮(zhèn)的2.91、3.44倍，是全國平均水平的1.81、2.03倍；涂陽肺結核患病率差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝3.16，P＝0.08）。中部地區(qū)鄉(xiāng)村、城市肺結核患病率差異無統(tǒng)計學意義（活動性肺結核患病率比較χ2＝0.35，P＝0.56；涂陽肺結核患病率比較χ2＝1.18，P＝0.28；菌陽肺結核患病率比較χ2＝0.01，P＝0.91）。

二、我國東、中、西部地區(qū)涂陽肺結核患病率與報告發(fā)病率的比較

將流調結果中的東、中、西部涂陽肺結核患病率與我國2010年傳染病網絡直報系統(tǒng)中的涂陽肺結核報告年發(fā)病率進行比較，可見東、中部患病率與報告發(fā)病率的比值近似，約為1.50∶1，而西部相對較高，為2.84∶1（表2）。

三、我國東、中、西部流調點發(fā)現(xiàn)患者數(shù)比較

本次流調共調查176個流調點，分析各點發(fā)現(xiàn)患者數(shù)可見，有3個點未發(fā)現(xiàn)活動性肺結核患者，占全部流調點的1.7%，且均在東部地區(qū)；71個點未發(fā)現(xiàn)涂陽肺結核患者，占40.3%；43個點未發(fā)現(xiàn)菌陽肺結核患者，占24.4%。未發(fā)現(xiàn)涂陽和菌陽肺結核患者的點也主要位于東部地區(qū)，見表3。有5個流調點檢出活動性肺結核患者數(shù)超過20例，其中最多的一個點為40例，這些流調點均位于西部地區(qū)，都是邊遠的少數(shù)民族地區(qū)。涂陽患者4例及以上，菌陽患者9例及以上的流調點均位于中部和西部地區(qū)。

表1 我國東、中、西部地區(qū)城鄉(xiāng)肺結核患病情況

表2 我國不同地區(qū)2010年流調肺結核患病率與監(jiān)測系統(tǒng)報告發(fā)病率的比較

表3 不同流調點檢出患者數(shù)量

續(xù)表3

討 論

2010年開展的第五次全國結核病流行病學調查是對全國肺結核患病率疾病負擔的全面調查，其結果表明：鄉(xiāng)村活動性、菌陽肺結核患病率分別為569/10萬、153/10萬，而城鎮(zhèn)則分別為307/10萬、73/10萬。鄉(xiāng)村活動性、菌陽肺結核患病率分別約為城鎮(zhèn)的1.85、2.10倍。東部地區(qū)活動性、涂陽、菌陽肺結核患病率分別為291/10萬、44/10萬、65/10萬，而西部則分別為695/10萬、105/10萬、198/10萬。西部地區(qū)活動性、涂陽、菌陽肺結核患病率分別約為東部的2.39、2.39、3.05倍［5］。

本研究的分析表明，城鄉(xiāng)差異在東部地區(qū)和西部地區(qū)均較明顯，而在中部地區(qū)則差異不大。在東部地區(qū)，鄉(xiāng)村活動性、菌陽肺結核患病率分別約為城鎮(zhèn)的1.60、2.07倍，而在西部地區(qū)，則分別達到了2.91、3.44倍，可見西部地區(qū)城鄉(xiāng)差異更加嚴重。西部鄉(xiāng)村的活動性肺結核患病率高達832/10萬，菌陽肺結核患病率高達241/10萬，分別是全國平均水平的1.81、2.03倍。西部鄉(xiāng)村的患病率負擔非常高，且具備傳染性的菌陽肺結核疫情更加嚴重，亟需加強疾病控制工作。

本次流調可得到不同地區(qū)、人群的患病率，其與發(fā)病率間的關系為患病率等于發(fā)病率乘以平均患病時長［7］。DOTS策略的重要作用之一即是通過實施標準化的直接面視下短程化療方案，使得多數(shù)患者在6～8個月內得以治愈，在1周至2個月內由菌陽轉為菌陰失去傳染性，從而降低平均患病時長，最終達到降低患病率的目的。人群中的發(fā)病率難以通過研究得到真實值，通?？衫帽O(jiān)測系統(tǒng)得到的報告發(fā)病率進行近似推算。我國傳染病監(jiān)測信息系統(tǒng)自2004年上線運行以來，已覆蓋了全國各級醫(yī)療單位，歷年來進行的漏報率調查表明漏報率約為3%左右，因此對就診患者的發(fā)病率有較好的代表性。本研究可見東、中部患病率與報告發(fā)病率的比值較為近似，但西部則相對較高。原因可能是西部的患者由于經濟條件、醫(yī)療服務可及性相對較差等，導致部分結核病患者發(fā)病后未就診，報告水平相對較低。因此，報告發(fā)病率較真實發(fā)病率更低。另外，可能是因為西部地區(qū)患者發(fā)現(xiàn)水平與治愈水平仍較東部低，即發(fā)病后就診延誤時間長，開始治療后痰菌轉陰所需時間較長，因此平均患病時長相對較高。鑒于目前全國傳染病報告監(jiān)測系統(tǒng)已相對完善，因此經過上述原因分析，后者可能起更重要的作用，提示西部的患者發(fā)現(xiàn)、治療工作仍需加強。西部地區(qū)患者平均患病時長較長，患病期內將感染其他健康人群，可能也是發(fā)病率、患病率居高不下的原因之一。

本次流調共調查了176個調查點，平均每點調查人數(shù)為1500名。有40.3%的流調點未檢出任何涂陽肺結核患者，24.4%的流調點未檢出任何菌陽肺結核患者，一定程度上表明了傳染性患者在社區(qū)內的減少。其中，54.41%的東部地區(qū)調查點未檢出任何涂陽肺結核患者，35.29%的東部地區(qū)調查點未檢出菌陽肺結核患者，進一步說明了東部地區(qū)傳染性患者的明顯減少。但同時筆者也注意到，有5個流調點檢出活動性肺結核患者超過20例；最多的一個點為40例，位于新疆；另4個點分別位于四川、貴州、云南、西藏。發(fā)現(xiàn)涂陽、菌陽肺結核患者最多的一個點位于貴州，分別發(fā)現(xiàn)了11例涂陽肺結核患者和18例菌陽肺結核患者。這些地區(qū)歷年來報告發(fā)病率也一直在全國前列，提示邊遠地區(qū)、少數(shù)民族人口較多的地區(qū)仍應是結核病控制工作的重點區(qū)域。

綜上所述，西部、鄉(xiāng)村、邊遠地區(qū)均為結核病患病率高負擔地區(qū)，其原因可能是由于經濟發(fā)展速度緩慢，衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生服務水平、良好服務的可及性均相對較低，此外，與居民的居住條件擁擠、受教育程度較低、營養(yǎng)和衛(wèi)生習慣差異也可能有關聯(lián)［8－9］。這些地區(qū)的各項結核病防控工作尚需加強。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.1979全國結核病流行病學抽樣調查資料匯編.北京：人民衛(wèi)生出版社，1981.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.1984/1985全國結核病流行病學抽樣調查資料匯編.北京：人民衛(wèi)生出版社，1988.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.1990年全國結核病流行病學抽樣調查資料匯編.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992.

［4］全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國結核病流行病學抽樣調查辦公室.2000年全國結核病流行病學抽樣調查報告.中國防癆雜志，2002，24（2）：65－108.

［5］全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室.2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告.中國防癆雜志，2012，34（8）：485－508.

［6］金水高，姜韜，馬家奇.中國傳染病監(jiān)測報告信息系統(tǒng).中國數(shù)字醫(yī)學，2006，12（1）：20－22.

［7］WHO.TB impact measurement：policy and recommendations for how to assess the epidemiological burden of TB and the impact of TB control.Geneva：WHO，2010.

［8］王黎霞，岳淑敏，錢元福，等.肺結核病人的社會經濟學調查.中國防癆雜志，2002，24（3）：130－133.

［9］趙大海，徐飚.結核病與貧窮.中國防癆雜志，2004，26（3）：177－179.