劉桂芳 郭婧 王艷秋

氣管切開(kāi)術(shù)是危重癥患者的常用搶救措施之一，可保持患者氣道的通暢，減少誤吸，增加通氣的有效性，有助于呼吸道分泌物的清除和進(jìn)行機(jī)械通氣。但作為有創(chuàng)人工氣道也有其不利的一面如:手術(shù)本身的創(chuàng)傷;失去了上氣道的加溫、加濕、濾過(guò)功能;削弱自主清除呼吸道內(nèi)異物的能力;不便于發(fā)音，降低患者的生活質(zhì)量;增加院內(nèi)感染幾率等。氣管切開(kāi)術(shù)后患者的護(hù)理一直是護(hù)理人員研究和探討的重要課題。

1 臨床資料

2009年1月至2011年12月本院重癥監(jiān)護(hù)室的42例氣管切開(kāi)患者，男35例，女12例，年齡19～76歲，平均46.8歲。其中心力衰竭11例，重型顱腦損傷7例，高血壓腦出血4例，腦梗死4例，慢性腎衰竭3例，顱腦外傷、骨盆骨折復(fù)合傷、多發(fā)性肋骨骨折6例，心肺復(fù)蘇術(shù)后4例，一氧化碳中毒1例，高位頸椎損傷1例，農(nóng)藥中毒1例。清醒5例，昏迷37例。從入ICU行氣管插管到行氣管切開(kāi)平均(6±3)d，均實(shí)施經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)(PDT)，采用帶高容低壓氣囊的一次性氣管切開(kāi)管。

2 護(hù)理

2.1術(shù)后護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察并記錄患者心率、心律、SpO2、血壓等變化，注意觀察氣管切開(kāi)局部是否有滲血、量的多少，有無(wú)皮下氣腫、氣胸等并發(fā)癥等。PDT較傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，本組7例術(shù)后創(chuàng)口少量滲血，經(jīng)無(wú)菌紗布?jí)浩鹊忍幚砗?4 h內(nèi)停止，未出現(xiàn)切口周圍局部皮下氣腫、氣胸等。手術(shù)過(guò)程中會(huì)有少量血液流入氣道，須及時(shí)予以吸凈，防止影響患者通氣。對(duì)未機(jī)械通氣的患者用生理鹽水浸濕的2層無(wú)菌濕紗布覆蓋于導(dǎo)管口可以減少灰塵等異物吸入，起簡(jiǎn)單過(guò)濾作用，增加吸入空氣的濕度。

2.2術(shù)后防止發(fā)生脫管 要妥善固定氣管切開(kāi)管，固定導(dǎo)管的寸帶須打死結(jié)，松緊以可容1指為宜，既可防止導(dǎo)管脫出，又可防止導(dǎo)管在氣道內(nèi)上下移動(dòng)損傷氣管黏膜及周圍血管而導(dǎo)致遲發(fā)性大出血。另應(yīng)避免術(shù)后患者劇烈咳嗽。PDT術(shù)后早期，應(yīng)將氣管切開(kāi)包、氣管插管等用物放于床旁以備急用。本組患者無(wú)1例因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生脫管、遲發(fā)性出血等。

2.3心理護(hù)理 對(duì)于氣管切開(kāi)后清醒的患者，由于不能與醫(yī)務(wù)人員及其家屬交流，因此會(huì)產(chǎn)生較大的心理壓力，導(dǎo)致煩躁、抵觸等心理。做好心理護(hù)理尤為重要。適當(dāng)教會(huì)患者一些簡(jiǎn)單的較為常用的手語(yǔ)表達(dá)方法;或?yàn)榛颊邷?zhǔn)備好紙和筆來(lái)幫助他們表達(dá)自己需求。

2.4氣道溫濕化 氣管切開(kāi)后，人體正常氣道的濕化和溫化功能完全喪失，而吸入的氣體必須充分的濕化和溫化，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。氣道濕化可以采用間斷氣道濕化法:我科采用無(wú)菌生理鹽水250 ml抽取該液5～10 ml給于霧化1次/4 h，可有效起到稀釋痰液的作用。

2.5有效吸痰 嚴(yán)格掌握吸痰時(shí)機(jī)當(dāng)發(fā)生如患者出現(xiàn)咳嗽有痰，呼吸不暢，呼吸機(jī)高壓報(bào)警，血氧分壓、血氧飽和度下降，聽(tīng)診時(shí)呼吸音減弱或消失等情況時(shí)需要進(jìn)行吸痰。準(zhǔn)備吸痰盤護(hù)理盤，專人專用定期消毒。吸痰管一般吸痰管應(yīng)選用外徑不超過(guò)內(nèi)套管內(nèi)徑的1/2帶側(cè)孔的硅膠管，負(fù)壓應(yīng)小于150 mm Hg，1次1根，吸痰前后2 min純氧吸入，每次吸痰需要在8～15 s結(jié)束，吸痰次數(shù)不能超過(guò)3次以免發(fā)生低氧血癥。吸痰時(shí)動(dòng)作“輕、提、轉(zhuǎn)、快”。防止交叉感染，護(hù)理重點(diǎn)為嚴(yán)格消毒隔離，加強(qiáng)無(wú)菌觀念掌握氣管切開(kāi)患者呼吸道吸痰的方法要點(diǎn)。

2.6預(yù)防感染

2.6.1氣管切開(kāi)皮膚切口的護(hù)理 氣管切開(kāi)周圍皮膚應(yīng)保持清潔干燥，用酒精棉球清潔切口周圍皮膚，同時(shí)更換一次性氣切紗布?jí)|，若被痰液污染，及時(shí)更換。注意無(wú)菌操作原則。

2.6.2加強(qiáng)口腔護(hù)理 口腔有適宜各種微生物生存的環(huán)境。存在各種真菌、支原體、病毒、原蟲(chóng)、細(xì)菌等。因此，做好口腔護(hù)理、防止病原體下移引起呼吸道感染。我科用復(fù)方氯已定含漱液擦洗口腔2次/d，破壞了各種微生物的生存環(huán)境，防止口腔中微生物引起呼吸道感染。

2.6.3病室要求 術(shù)后應(yīng)安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，保持室溫20℃ ～22℃，濕度60% ～70%，定時(shí)空氣凈化消毒，3次/d。紫外線消毒2次/d，每次1 h。用專用抹布和拖把浸有含有效氯500 mg/L的消毒溶液，消毒物體表面，拖地3次/d，并做好登記。嚴(yán)格限制陪床探視人員，探視者穿隔離衣，戴口罩、帽子，對(duì)患者實(shí)行保護(hù)性隔離。

2.6.4氣管套管氣囊護(hù)理 理想的氣體壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，要保持在25～35 cm H2O。每日進(jìn)行氣囊的測(cè)壓。每4～6小時(shí)放氣15 min并做好充氣記錄。

3 討論

氣管切開(kāi)術(shù)后，氣道管理是維系患者生命的最重要措施之一?；颊呱虾粑拦δ軉适?，而繼發(fā)感染、氣管切開(kāi)管意外脫出或梗阻會(huì)加重病情，甚至危及生命。需要充分理解氣管切開(kāi)對(duì)于搶救危重癥患者的意義，掌握氣管切開(kāi)后護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，這樣才能提高對(duì)氣管切開(kāi)后并發(fā)癥的主動(dòng)判斷和處理意識(shí)。規(guī)范氣道管理，預(yù)見(jiàn)性的評(píng)估氣道狀況，給予充分濕化氣道，正確的吸痰，預(yù)防感染等科學(xué)的護(hù)理方法可減少氣管切開(kāi)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。