陳彥杏 陳少娟

采用表格式護(hù)理記錄單，把觀察項(xiàng)目細(xì)化和具體化，能夠縮短護(hù)理記錄書寫的時(shí)間，既方便、不易遺漏又能使護(hù)理記錄體現(xiàn)客觀、真實(shí)，動(dòng)態(tài)反映患者病情變化及護(hù)理治療全過程，減輕護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)，具有明顯的優(yōu)越性［1］。但是，傳統(tǒng)的護(hù)理記錄模式沿用已久，改為表格式病歷必須改變記錄的模式，從內(nèi)容到形式面臨著很多新問題，護(hù)士在運(yùn)用新表格時(shí)是否能正確使用，體現(xiàn)表格式護(hù)理記錄的優(yōu)越性，是否能使護(hù)理記錄真正體現(xiàn)客觀、真實(shí)、完整、及時(shí)、規(guī)范，達(dá)到做為法律武器保護(hù)我們護(hù)理人員的目的呢?筆者對(duì)我院開展表格式護(hù)理記錄以來，2010年10月至2011年10月抽查的360份歸檔病歷中的表格式護(hù)理記錄情況進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

護(hù)理部病歷質(zhì)控小組，每月檢查各臨床科室的歸檔病歷5份，抽查2010年10月至2011年10月歸檔病歷中的表格式護(hù)理記錄360份。檢查標(biāo)準(zhǔn):按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，廣東省《臨床護(hù)理文書規(guī)范》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》要求內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定。

2 存在問題

2.1 傳統(tǒng)護(hù)理記錄模式根深蒂固

2.1.1仍用傳統(tǒng)的記錄模式記錄 表格式護(hù)理文書要求將患者必須觀察的項(xiàng)目列出，護(hù)士在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)患者存在該癥狀時(shí)只須在該項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的空格中記錄或打勾即可。但檢查中發(fā)現(xiàn)有的病區(qū)護(hù)理記錄單改成表格式，記錄的方式卻沒有改，“換湯不換藥”。所有的護(hù)理記錄仍用傳統(tǒng)的記錄模式在特殊情況記錄欄內(nèi)用文字以“小綜述”形式描寫，未能體現(xiàn)表格的優(yōu)越性和做到實(shí)時(shí)記錄、減少書寫。

2.1.2觀察內(nèi)容運(yùn)用表格形式記錄的概念不強(qiáng) 護(hù)士雖然能將部分觀察內(nèi)容用表格記錄，但有些可以用表格形式記錄的仍在特殊情況記錄欄內(nèi)用文字?jǐn)⑹?。如一位糖尿病患者，能將“手足麻木感”、“視物模糊”等觀察項(xiàng)目用表格體現(xiàn)，血糖的監(jiān)測(cè)卻不懂得也可以用表格形式記錄，仍用文字在特殊情況記錄欄敘述。

2.2 不能規(guī)范使用表格

2.2.1完整性缺失，觀察項(xiàng)目漏記 由于使用通用格式的護(hù)理記錄單，病情觀察的記錄項(xiàng)目是由護(hù)士在空格欄處填寫，護(hù)士在觀察記錄患者病情時(shí)，只觀察記錄前面有填寫的項(xiàng)目，出現(xiàn)新的病情變化未能及時(shí)在空白欄處添加，特殊情況記錄欄也未見文字?jǐn)⑹?。如一位咳嗽咳痰的患者，兩天后出現(xiàn)“胸痛”癥狀，沒有在空格欄處添加該觀察項(xiàng)目。

2.2.2表格記錄中不能清楚表達(dá)的病情，沒有在特殊情況記錄欄內(nèi)補(bǔ)充說明 如心前區(qū)疼痛的患者，護(hù)士只是在該欄打勾表示存在該癥狀，沒有把心前區(qū)疼痛的具體部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間和影響疼痛的因素用文字在特殊情況記錄欄補(bǔ)充說明。

3 管理對(duì)策

3.1加強(qiáng)表格式護(hù)理文書規(guī)范的培訓(xùn)和護(hù)士素質(zhì)教育

3.1.1強(qiáng)化護(hù)理人員的法制觀念，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí) 護(hù)理部經(jīng)常組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)《廣東省病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故管理?xiàng)l例》等法規(guī)，以及用實(shí)例來說明病歷在處理醫(yī)療糾紛中的重要作用，明確病歷書寫質(zhì)量的重要性。

3.1.2表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范講座 將表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范和相關(guān)管理規(guī)定做成課件分成為幾個(gè)場(chǎng)次對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行講解，使護(hù)士從理論上明確表格式護(hù)理記錄單的使用方法、書寫要求、相關(guān)制度、質(zhì)量評(píng)價(jià)等。

3.1.3整理各?？朴^察內(nèi)容，編寫表格式護(hù)理文書書寫樣本 將各專科的觀察內(nèi)容、護(hù)理要點(diǎn)整理出來，作為護(hù)士觀察病情的參考，避免評(píng)估不足、觀察不全。將各個(gè)專科的患者整個(gè)住院過程的護(hù)理記錄用新表格書寫出來制成樣本，使每個(gè)護(hù)士能夠更直觀地盡快熟悉書寫格式。

3.1.4提高護(hù)士的業(yè)務(wù)技能，保證護(hù)理記錄書寫質(zhì)量 護(hù)士的業(yè)務(wù)技能反映在觀察患者的能力、護(hù)理患者的能力以及書寫表達(dá)水平上。對(duì)病情敏銳的觀察力和判斷力，需要一定的基礎(chǔ)知識(shí)和專業(yè)知識(shí)做基礎(chǔ)。只有具備了扎實(shí)的知識(shí)和技能，才能做到評(píng)估準(zhǔn)確、措施有效，并能通過書面記錄準(zhǔn)確的表達(dá)出來，增強(qiáng)記錄的可信度。

3.2實(shí)行護(hù)理文書質(zhì)量分級(jí)管理

3.2.1一級(jí)質(zhì)控 護(hù)士是護(hù)理文書質(zhì)控的第一級(jí)，要使護(hù)士人人明白自己就是質(zhì)控者，質(zhì)控并非護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)的職責(zé)。人人參與管理是現(xiàn)代管理活動(dòng)的出發(fā)點(diǎn)和歸宿，也是提升團(tuán)隊(duì)績(jī)效的方法之一［2］。要使她們懂得熟悉患者病情，實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)記錄護(hù)理觀察和護(hù)理措施的重要性，能碰到困難或發(fā)現(xiàn)護(hù)理文書書寫中的質(zhì)量問題并及時(shí)反饋。

3.2.2二級(jí)質(zhì)控 護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)是護(hù)理文書質(zhì)控的第二級(jí)，要及時(shí)審核、修正、指導(dǎo)護(hù)士的護(hù)理文書，監(jiān)督落實(shí)護(hù)理文書書寫要求，動(dòng)態(tài)監(jiān)控護(hù)理文書書寫質(zhì)量并及時(shí)反饋，發(fā)現(xiàn)缺陷時(shí)及時(shí)制定整改措施。

3.2.3三級(jí)質(zhì)控 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)是護(hù)理文書質(zhì)控的第三級(jí)，要分析全院護(hù)理文書質(zhì)量存在的問題，建立和修訂全院性的?？谱o(hù)理相關(guān)指引和護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督護(hù)理文書管理中各層級(jí)人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

4 體會(huì)

通過對(duì)護(hù)士加強(qiáng)表格式護(hù)理文書規(guī)范的培訓(xùn)和素質(zhì)教育，使表格式護(hù)理文書的改革工作能順利開展，有效減少了書寫，把護(hù)士的時(shí)間還給患者，體現(xiàn)了表格式病歷的優(yōu)越性。對(duì)表格式護(hù)理記錄存在缺陷的總結(jié)分析，制定了相應(yīng)的管理對(duì)策，落實(shí)了各級(jí)監(jiān)管制度，提高護(hù)理記錄過程中的質(zhì)量監(jiān)控力度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋、及時(shí)糾正，有效控制了表格式護(hù)理文書質(zhì)量，使護(hù)理病歷能成為醫(yī)療事故和糾紛處理的法律依據(jù)，確保醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

［1］黃芳艷，羅琳雪，李成香，等.表格式護(hù)理記錄單的應(yīng)用效果.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15(30):3119-3121.

［2］區(qū)淑儀，袁鳳英.科室層級(jí)護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)的實(shí)施與探討.中國(guó)護(hù)理管理，2006，6(2):36.