完全經(jīng)乳暈入路甲狀腺手術(shù)圍手術(shù)期的護理

肖 玲 李析蒨 周鳳吉 通訊作者：王 紅

（吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130021）

甲狀腺疾病多發(fā)生在年輕女性，傳統(tǒng)的甲狀腺切除手術(shù)會在患者頸部留下一長約4～8cm左右的手術(shù)疤痕，影響儀表美觀，對手術(shù)后年輕女性患者產(chǎn)生一定的心理壓力。腔鏡甲狀腺手術(shù)［1］在最近幾年得到快速發(fā)展。我院于2011年11月開始對48例甲狀腺疾病患者開展了完全經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)，經(jīng)過對患者圍手術(shù)期的精心護理，患者術(shù)前準備充分，術(shù)后康復良好，整體療效滿意，現(xiàn)將護理體會報道如下。

一般資料

本組患者48例，其中男8例，女40例；年齡28～64歲，平均46歲。術(shù)前頸部彩超檢查及穿刺結(jié)果提示甲狀腺微小癌7例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤39例，甲亢并發(fā)甲狀腺腫2例。病灶直徑2～7cm，平均4.7cm。

治療方法

手術(shù)在全麻下進行，分別于右側(cè)乳暈上方分別行直徑10mm和5mm兩個小切口，于左側(cè)乳暈上方行一個約直徑5mm的小切口，經(jīng)皮下隧道至頸部甲狀腺區(qū)域注入二氧化碳以創(chuàng)造操作空間，置入腔鏡手術(shù)器械進行手術(shù)。

治療結(jié)果

所有行完全乳暈徑路甲狀腺手術(shù)的患者，手術(shù)時間一般在40～200min之間，平均90min，術(shù)中失血量30～50ml，術(shù)后7h左右患者均可下床活動，術(shù)后當日即可進食清淡流食，術(shù)后第一日可進食半流食，如無不適，可進食普食。所有手術(shù)患者平均住院時間5天，術(shù)后切口愈合佳，無并發(fā)癥發(fā)生，美容效果滿意。

護理

1.術(shù)前護理。

目前甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)的患者大多數(shù)為女性，尤其是年輕愛美的女士，她們對手術(shù)有很高的期望值，因此在手術(shù)前期我們要和患者進行良好的溝通和交流，向患者講解甲狀腺疾病的相關(guān)知識，以及該手術(shù)的先進性、安全性、優(yōu)越性，說明經(jīng)乳暈入路是目前治療甲狀腺最理想的手術(shù)方法［2］，也要告知患者整個手術(shù)大致的流程、住院費用、術(shù)中可能中轉(zhuǎn)開刀以及術(shù)后腫物復發(fā)的可能，讓患者對可能發(fā)生的各種情況都有所預(yù)知，做好相應(yīng)的心理準備，既可避免術(shù)后不必要的醫(yī)療糾紛，同時讓患者積極地配合治療。

2.術(shù)后護理。

（1）一般護理?；颊咝g(shù)后返回病房后禁食。待患者全麻清醒后，去枕平臥位6～7h。若無惡心、嘔吐等不適，可緩慢進食少量溫涼流質(zhì)飲食。持續(xù)低流量吸氧和保持呼吸道通暢，觀察手術(shù)切口局部有無滲血、滲液，有異常情況及時報告醫(yī)生給予相應(yīng)處理。如患者術(shù)后需要加壓包扎，要注意頸部和胸壁手術(shù)區(qū)域加壓包扎松緊度要適宜。觀察胸壁皮下有無積液、積氣，皮下少量的積液積氣多可自行吸收，較多的積液積氣需行穿刺抽吸。切口疼痛難以耐受者可使用止痛劑，并予以心理疏導，指導患者解除思想壓力，放松情緒，靜心休息。一般腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小，疼痛輕微，24～48h后均可逐漸緩解。術(shù)后患者均需留置管引流，以防止創(chuàng)面滲液過多壓迫氣管，導致患者出現(xiàn)呼吸困難等并發(fā)癥。故術(shù)后引流管要妥善固定在床邊，囑陪護人員切勿讓患者在睡眠時將引流管拔出，且要經(jīng)常觀察有無扭曲、堵塞，要準確記錄引流液的量及顏色，一般術(shù)后1～2天內(nèi)無明顯液體引出均可給予拔除，切勿留置時間過長，以免在胸壁形成竇道，影響術(shù)后恢復。

（2）心理護理。加強心理護理對縮短患者住院治療時間和促進術(shù)后恢復至關(guān)重要。當患者出現(xiàn)焦慮、恐懼、煩躁不安、緊張易怒等異常情緒時，應(yīng)采用換位思考的方法，接受和肯定患者的心理感受，同情、理解患者，以親切的語言安慰和鼓勵患者，讓其認識到過度的精神因素和心理因素會影響術(shù)后身體的恢復，護理人員應(yīng)隨時利用各種機會與患者及其家屬及時溝通交流，能有效糾正患者的不良認知，減輕或消除心理障礙，主動關(guān)心和體貼他們，生活不便處要細致照顧，如輔助進食、協(xié)助洗漱等。幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣，以良好的心態(tài)配合醫(yī)護人員的治療與護理。掌握良好的交流技巧與教育技能，周密地做好患者術(shù)后的心理護理。

（3）術(shù)后并發(fā)癥的觀察及相應(yīng)護理。無論是傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)，還是內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)，由于手術(shù)部位在頸部，術(shù)后患者均可能出現(xiàn)與頸部組織相關(guān)的并發(fā)癥，如出血、呼吸困難、神經(jīng)損傷、手足抽搐等，而預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生除了對術(shù)者的經(jīng)驗、技術(shù)和手法要求嚴格外，還要求我們護理人員在患者安返病房后，對甲狀腺術(shù)后可能的并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)有所掌握，密切觀察患者的一般狀態(tài)，以便及時通知臨床醫(yī)師對癥處理?，F(xiàn)將術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)和護理總結(jié)如下：①出血及呼吸困難。出血大多是由于手術(shù)過程中誤傷血管或縫合不全引起腺體血管損傷等引起，如出血量大，引流不暢，患者可有頸部壓迫感，嚴重腫脹時可壓迫氣管導致呼吸困難、煩躁、發(fā)紺甚至窒息。相較于傳統(tǒng)開刀手術(shù)，由于切口在頸部，通過觀察頸部敷料能及時發(fā)現(xiàn)出血情況，而腔鏡手術(shù)傷口小且隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象，需通過加強巡視，密切觀察頸部、前胸部等手術(shù)區(qū)域是否出現(xiàn)腫脹及患者的呼吸情況［3］，如有異常及時處理。②神經(jīng)損傷。主要包括損傷喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)和甲狀旁腺。喉返神經(jīng)損傷會引起聲音嘶啞，患者清醒后要誘導患者大聲說話，以便判斷有無聲音嘶啞。喉上神經(jīng)損傷則表現(xiàn)為進食時特別是進水或流質(zhì)飲食時易發(fā)生嗆咳、誤咽，如有發(fā)生，一般都是暫時性損傷，在日后的恢復過程中或經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療后可逐漸恢復［4］。而損傷甲狀旁腺可出現(xiàn)手足抽搐，抽搐發(fā)作時可立即給予靜推葡萄糖酸鈣等對癥處理，但患者在日后生活工作中需服用葡萄糖酸鈣、乳酸鈣等鈣劑以補充鈣元素。③脂肪液化、淤斑等。發(fā)現(xiàn)脂肪液化時（多發(fā)生在肥胖患者），應(yīng)拆除切口縫線、自然引流，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；而皮下瘀斑一般由術(shù)中鈍性分離組織所致，均可自行吸收，無需特殊處理，可向患者及家屬交代清楚。④頸胸皮膚發(fā)緊等不適感。部分患者可能感覺頸胸皮膚發(fā)緊不適、僵硬感，頸部活動受限，甚至有較明顯的疼痛，這些癥狀多會隨著患者逐漸康復而漸漸好轉(zhuǎn)，故多不需要特殊處理。⑤高碳酸血癥。由于腔鏡手術(shù)需要在組織間隙注入二氧化碳，從而營造較大的操作空間，其壓力一般為6～8mmHg，若壓力控制不當或手術(shù)時間過長，氣體有可能積聚于皮下，或者向皮下組織擴散，會造成廣泛的皮下氣腫，輕者影響患者的預(yù)后效果，嚴重者則會對病人的呼吸、循環(huán)功能產(chǎn)生不良影響，因此術(shù)后嚴密觀察病人的一般生命體征，同時給予低流量吸氧以提高氧分壓，囑病人多做深呼吸。

健康宣教

完全經(jīng)乳暈徑路入路的甲狀腺手術(shù)之所以越來越受到患者的青睞，最主要的原因是由于手術(shù)切口小且隱蔽，術(shù)后均采用可吸收線內(nèi)縫合切口，具有無需拆線、感染幾率低及疤痕小等優(yōu)點，相較于傳統(tǒng)手術(shù)方式具有明顯的優(yōu)勢。任何疾病的痊愈都是一個自然過程，都需要一定時間，甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后的患者在飲食上并無絕對的禁忌，主要以高蛋白、高熱量食物為宜，但忌食辛辣、堅硬及海鮮類等刺激性食物，以免導致切口不適。同時還要注意休息，避免長時間重體力勞作甚至過度勞累。需要注意的是：由于甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，無論是傳統(tǒng)術(shù)式還是現(xiàn)代微創(chuàng)術(shù)式，均會對其功能產(chǎn)生暫時或永久性影響，因此術(shù)后還應(yīng)囑患者遵醫(yī)囑按時服用甲狀腺激素替代藥物，且按診療計劃要求返院復查，從而更好地評估甲狀腺功能，達到滿意的治療效果。

［1］Huscher cs，chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid Lobectomy.Sur g Endosc，1997，11（8）：877.

［2］王存川，吳東波，陳望，等.150例經(jīng)乳暈入路的腔鏡甲狀腺切除術(shù)臨床研究.中國內(nèi)鏡雜志，2003，9（11）：50-52.

［3］楊麗，盧榜裕.腔鏡甲狀腺手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護理 .中華現(xiàn)代護理雜志，2009，1（2）：153-155.

［4］胡艷興.彭愛萍.李怡.腔鏡甲狀腺手術(shù)的圍手術(shù)期護理.醫(yī)學創(chuàng)新研究，2007，4（20）：90-91.