黃淙建 魏江磊

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

腦卒中是人類病死率最高的3大類疾病之一，是神經(jīng)系統(tǒng)常見病和多發(fā)病。臨床上常見主要有腦血栓形成、腦梗死等?？沙霈F(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如偏癱、偏身感覺障礙及偏盲（三偏征），失語等。多在靜態(tài)發(fā)病，癥狀經(jīng)數(shù)小時(shí)至24～48 h內(nèi)達(dá)高峰階段［1-3］。

1 流行病學(xué)資料

隨著世界各國(guó)社會(huì)日益老齡化以及人們生活水平的不斷提高、生活方式的不斷改變，缺血性腦卒中的發(fā)病率和死亡率仍處于不斷增加的趨勢(shì)。衛(wèi)生部的《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》中資料顯示，腦血管疾病在部分城市占死亡總?cè)藬?shù)的22.3%，居死亡原因的第2位。隨著世界及我國(guó)人口老齡化，患者大多為老年人，并且存活者需要長(zhǎng)期護(hù)理，成為社會(huì)和家庭的沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，因此防治本病具有重要的意義。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)急性缺血性腦卒中的認(rèn)識(shí)與治療

腦卒中是與腫瘤、心血管疾病共同位列威脅人類生命和健康的3大死亡原因之一。表現(xiàn)出突然發(fā)作的持續(xù)24 h以上的，存在相應(yīng)神經(jīng)缺損癥狀和體征或死亡。因此，早期恢復(fù)腦組織的供血供氧，促進(jìn)神經(jīng)康復(fù)成為治療的主要內(nèi)容。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急性缺血性腦卒中主要治療手段包括心臟監(jiān)測(cè)、體溫控制、呼吸支持、血壓控制、血糖控制、營(yíng)養(yǎng)支持；特異性治療即通過溶栓、抗血小板聚集、抗凝、降纖、擴(kuò)容、擴(kuò)張血管等來改善腦血循環(huán)，神經(jīng)保護(hù)，高壓氧亞低溫等其他療法［4］，但療效仍不滿意。中醫(yī)藥在該病治療過程中所起到的獨(dú)特作用不可忽視，因此，在傳統(tǒng)中醫(yī)治法基礎(chǔ)上，廣開思路，對(duì)新的更為完善的治療方法深入研究就顯得非常必要。

3 中醫(yī)學(xué)對(duì)急性缺血性腦卒中的認(rèn)識(shí)

腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”的范疇，中風(fēng)病是以神志失常，不省人事、伴有口眼歪斜、言語不利、半身不遂，或沒有神志異常為主癥的一類疾?。?］。本病為中醫(yī)四大難證之首。多見于老年人，四季均可發(fā)病，尤其冬春兩季為發(fā)病高峰。中風(fēng)之發(fā)生應(yīng)責(zé)之于心、肝、腎三臟陰陽功能失調(diào)，加之憂思惱怒，或飲酒無度，或房室、勞累，以致氣血運(yùn)行受阻，筋脈失于濡養(yǎng)，或肝腎陰虧，肝陽暴漲，陽化風(fēng)動(dòng)，血隨氣逆，肝風(fēng)夾痰流竄經(jīng)絡(luò)，氣血失暢，氣滯血瘀則經(jīng)脈阻滯不通，以致半身不遂、舌強(qiáng)語謇、口舌歪斜之癥。近代醫(yī)家總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，對(duì)于本病的病機(jī)基本形成了較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，即中風(fēng)病的病理機(jī)制一般歸納為虛、火、風(fēng)、痰、氣、血六端，其病機(jī)特點(diǎn)為“本虛標(biāo)實(shí)”，其“本虛”是指肝腎陰虛、氣血虛少；“標(biāo)實(shí)”是指風(fēng)、火、痰、瘀等實(shí)邪的存在。

4 中醫(yī)對(duì)蟲類藥治療急性缺血性腦卒中的認(rèn)識(shí)

腦梗死多為臟腑功能失調(diào)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、風(fēng)痰阻絡(luò)、氣虛血瘀所致，風(fēng)痰瘀血阻脈閉竅是其基本病機(jī)。治療當(dāng)以息風(fēng)化痰，益氣活血，祛瘀通絡(luò)為主。而蟲類藥具有息風(fēng)搜絡(luò)，活血祛痰、化瘀散結(jié)、通絡(luò)和絡(luò)等特點(diǎn)，它能針對(duì)風(fēng)、痰、瘀、閉等病癥產(chǎn)生直接而有效的治療作用［6］。蟲類藥對(duì)中風(fēng)肝陽暴漲，風(fēng)陽上擾，沖逆犯腦之病機(jī)，具有息風(fēng)定風(fēng)，行走攻竄，擅搜剔留滯經(jīng)絡(luò)間之風(fēng)邪的作用，目前蟲類藥物的良好功效也已逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，而成為中風(fēng)病治療常用藥物。目前現(xiàn)代藥理研究比較成熟的蟲類藥物有地龍、蜈蚣、全蝎、水蛭。諸藥共具活血化瘀、搜風(fēng)息風(fēng)、通絡(luò)止痛及化痰散結(jié)之功，可改善腦血液循環(huán)，增加腦部缺血區(qū)的血氧供應(yīng)，減少腦損害，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)［7］。

4.1 水蛭 水蛭性味：辛，咸，平，有小毒?！侗静萁?jīng)百種錄》謂水蛭“最喜食人之，其性又遲緩善人，遲緩則生血不傷，善人則堅(jiān)積而破”。張錫純對(duì)水蛭的認(rèn)識(shí)為“在破血藥中功列第一”，謂水蛭“破血而不傷新血，專人血分而不傷氣分”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“水蛭破痰血而不傷新血，純系水之精華而生，于氣分絲毫無損，而癖血默消于無形，真良藥也”。國(guó)內(nèi)外研究表明，水蛭素是目前世界上最強(qiáng)的抗凝血酶特效抑制劑，具有顯著的調(diào)脂、調(diào)節(jié)血壓、溶血栓以及抗氧化和清除自由基等作用。水蛭素通過以下幾條主要機(jī)制起作用：抗凝血酶、降纖、降低血黏度、緩解動(dòng)脈痙攣、保護(hù)細(xì)胞作用［7-12］。

4.2 地龍 地龍性味；咸，寒，歸肝經(jīng)；有息風(fēng)舒經(jīng)，活血通絡(luò)之功。地龍含次黃嘌呤、琥珀酸、蚯蚓素、蚓激酶等提取物。其中蚓激酶含有纖維蛋白溶酶和纖維蛋白溶酶原激活劑。其作用機(jī)制［13］是抑制纖維蛋白原和生成纖維蛋白，或能直接水解纖維蛋白原和纖維蛋白，還能激活纖溶系統(tǒng)，促進(jìn)纖溶酶原激活劑 （t-PA），抑制纖溶酶原激活物生成，增強(qiáng)內(nèi)源纖溶活力。其主要作用是降纖，抗血小板聚集，改善紅細(xì)胞的變形能力，對(duì)血液流變學(xué)具有明顯改善紅細(xì)胞壓積、血漿黏度、全血黏度、全血還原黏度、纖維蛋白原含量，血沉及血沉方程K值均有明顯下降［14-15］。

4.3 蜈蚣 蜈蚣性味：咸、溫，有毒。有祛風(fēng)活血通絡(luò)之功?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云“蜈蚣，走竄動(dòng)最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處，皆能開之”。張錫純認(rèn)為蜈蚣走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝集之處皆能開之。蜈蚣具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，防治內(nèi)皮細(xì)胞增生、抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用［16］。

4.4 全蝎 全蝎性味：辛，平，有毒。有息風(fēng)，解痙，通絡(luò)之用，還有顯著的逐瘀作用。全蝎中的蝎毒素，能夠改變血小板內(nèi)鈣濃度，明顯抑制血小板最大聚集率，使血栓重量明顯減輕，纖維蛋白原含量和優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間明顯減少，表明可通過促進(jìn)纖溶、抑制血小板聚集而抑制血栓的形成［17］。蝎毒素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞起到保護(hù)和修復(fù)作用，它能夠減緩、阻止甚至逆轉(zhuǎn)神經(jīng)元退行變性變化，減少和清除血管壁上膽固醇沉積，降低血液黏稠度，改善血氧供應(yīng)，活化和再生腦細(xì)胞，從而恢復(fù)和改善大腦的功能［18］。

5 常用蟲類藥臨床應(yīng)用近況

5.1 中成藥（注射劑）治療 （1）百奧蚓激酶膠囊是從活體特種蚯蚓中提取的一組蛋白水解酶，含有纖維蛋白溶酶原激活劑。滿軍等［19］把急性腦梗死患者按隨機(jī)單盲分為兩組，治療組給予百奧膠囊等治療，結(jié)果顯效率及總有效率優(yōu)于對(duì)照組。陳函清［20］將60例急性腦梗死患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用百奧蚓激酶。治療組比對(duì)照組的患者在治療前后KPTT明顯延長(zhǎng)，血漿中纖維蛋白原水平明顯降低。Tian JB等［12-13］采用百奧蚓激酶給藥治療急性腦梗死，結(jié)果治療組總有效率高于對(duì)照組。（2）脈血康膠囊為醫(yī)用水蛭冷凍粉末的腸溶膠囊制劑，其成分主要為水蛭素。李彬等［21］將該藥用于腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)使用后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分治療組下降顯著。曹云鵬等［22］研究發(fā)現(xiàn)使用后兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）疏血通注射液是由水蛭和地龍經(jīng)提取精制而成，具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的作用。陳興泳等［23］將120例急性腦梗死患者隨機(jī)分為疏血通注射液組與復(fù)方丹參注射液組，治療后治療組與對(duì)照組比較，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分、全血黏度、血漿黏度及纖維蛋白原下降更明顯，D-二聚體產(chǎn)物陽性率更高。武花枝［24］將24例急性腦梗死患者隨機(jī)分成兩組。兩組均予內(nèi)科常規(guī)治療，治療組同時(shí)給予疏血通注射液靜滴，結(jié)果治療組治的NOS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，并且顯效率和總有效率高于對(duì)照組。孫世平等［25］在治療組給予疏血通注射液劑量分為小劑量組、中劑量組、大劑量組，對(duì)照組予血塞通注射液靜脈滴注，結(jié)果治療組的基本痊愈率及顯效率之和明顯優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)提示該療效與劑量呈正相關(guān)。張春梅等［26］把83例急性腦梗死患者隨機(jī)分為兩組，治療組予靜脈滴注疏血通，對(duì)照組給予靜脈滴注血栓通，其他輔助治療相同。結(jié)果治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。趙建喜等［27］將140例急性腦梗死患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，均給予三磷酸胞苷二鈉、鉀鎂液及對(duì)癥治療，治療組給予疏血通注射液；對(duì)照組給予復(fù)方丹參液。結(jié)果兩組臨床療效比較，神經(jīng)功能缺損程度恢復(fù)狀態(tài)差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且總的生活能力比較差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.2 專訪（協(xié)定方）治療 （1）關(guān)戰(zhàn)立［28］將治療組分為氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)、陽亢風(fēng)動(dòng)、肝腎陰虛4個(gè)基本證型，臨床分別采用益氣活血、化痰祛瘀、平肝息風(fēng)、滋補(bǔ)肝腎等法，兩組療效比較有顯著性差異。徐因等［29］兩組均采用卒中單元模式治療方案，治療組同時(shí)予蟲類中藥口服。結(jié)果除紅細(xì)胞比積外，治療組其他各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)較對(duì)照組明顯降低。蟲類中藥可以改善急性腦梗死患者血液流變學(xué)多項(xiàng)指標(biāo)。王風(fēng)仙［30］對(duì)50例急性腦梗死患者進(jìn)行對(duì)照組的西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用水蛭丸。研究表明，水蛭丸能有效防止血栓繼續(xù)發(fā)展和再形成，降低NDS評(píng)分，能顯著改善預(yù)后，降低致殘率，提高生活質(zhì)量，是治療進(jìn)展性腦梗死的有效中藥制劑。李建勇等［31］治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用自擬五蟲復(fù)元通脈湯（黃芪、當(dāng)歸尾、川芎、桃仁、紅花、赤芍、地龍、全蝎、水蛭、土元、僵蠶、三七、葛根、川牛膝、大黃、郁金、半夏、天南星等），并適當(dāng)隨癥加減，水煎服。14 d為1個(gè)療程，連續(xù)觀察兩個(gè)療程。結(jié)果表明，治療組瘡顯率明顯優(yōu)于單純用西藥治療的對(duì)照組，患者神經(jīng)功能缺損恢復(fù)程度及血液流變學(xué)指標(biāo)改善等方面治療組亦優(yōu)于對(duì)照組，服藥過程中及服藥后未見不良反應(yīng)。能促進(jìn)患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)。戴其軍等［32］對(duì)92例腦梗死患者應(yīng)用三蟲膠囊治療（焙水蛭、炙地龍、炙蜈蚣按1∶4∶2比例，研末混合分裝膠囊）口服。結(jié)果顯示，三蟲膠囊治療后D一二聚體明顯下降，療效優(yōu)于僅給予丹參注射液治療的對(duì)照組，表明三蟲膠囊具有較強(qiáng)降纖維蛋白原及輕度降低血細(xì)胞比容的作用，能有效改善神經(jīng)缺損癥狀。林新鋒等［33］將對(duì)照組以西醫(yī)常規(guī)治療結(jié)合中醫(yī)辨證分型治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服通絡(luò)合劑，主要觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況與臨床療效。結(jié)果治療組神經(jīng)功能缺損程度有明顯改善；兩組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分差值、總有效率、顯效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孟令坡等［34］把119例急性腦梗死患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，對(duì)照組56例患者按照卒中單元模型治療，并予調(diào)整血壓、血脂等治療，治療組63例患者在對(duì)照組方案上加用蟲類中藥灌腸治療。治療組總有效率、腦血流各指標(biāo)（除椎動(dòng)脈以外）優(yōu)于對(duì)照組。李慶娟等［35］對(duì)照組在卒中單元治療模式下的采用西醫(yī)常規(guī)治療。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用蟲類中藥灌腸。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

6 結(jié) 論

急性腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”的范疇，其病因諸多，病機(jī)一般歸為虛、火、風(fēng)、痰、氣、血六端。上述兩篇文章認(rèn)為，病因之中痰瘀為重要。治療上急則治標(biāo)，采用蟲類藥灌腸療法，使腑氣通暢，濁氣下降，痰火積滯迅速排除，不能上沖熏擾神明，能夠神昏煩躁自除。另一方面，蟲類藥物灌腸治療，藥物經(jīng)過直腸迅速吸收，避免胃內(nèi)消化酶與肝臟的首過效應(yīng)對(duì)有效成分破壞減少，從而增加了藥物的血藥濃度，起效快，療效高。

綜上所述，蟲類藥物在急性缺血性腦卒中治療方面具有明確的醫(yī)學(xué)理論依據(jù)，其藥理作用廣泛，通過利用古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料、不斷研究發(fā)現(xiàn)新的療效更高、更好的蟲類藥物指導(dǎo)于臨證治療，能夠具有廣闊應(yīng)用前景。在劑型方面也有一定進(jìn)展。因蟲類藥為血肉有情之品，都富有蛋白質(zhì)，煎煮后易破壞其有效成分，且因其腥味重而夸患者不易長(zhǎng)期堅(jiān)持。目前隨著人工養(yǎng)殖的開展，使蟲類藥藥源豐富，制劑工藝技術(shù)發(fā)展，已被廣泛應(yīng)用優(yōu)化蟲類藥物劑型，如膠囊劑、片劑、注射劑等。其有吸收率高、作用力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，又便于根據(jù)病情靈活增減劑量，符合節(jié)約、安全、增效，故值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

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