龔旭初 楊萬富

（江蘇省南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

我國(guó)有毒蛇50多種，劇毒蛇10種，主要分布在長(zhǎng)江以南地區(qū)。據(jù)報(bào)道每年毒蛇咬傷達(dá)10萬人次，其中73%為中青年；蛇傷死亡率為5%～10%，蛇傷致殘喪失勞動(dòng)能力者占25%～30%［1］。近年來，國(guó)內(nèi)毒蛇咬傷流行病學(xué)研究報(bào)道漸見增多，許多學(xué)者對(duì)毒蛇咬傷流行病學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了大量的探索和研究。筆者收集了2005年以來各類文獻(xiàn)，調(diào)查時(shí)間6年，調(diào)查人數(shù)20236例，包括廣東廣州、深圳，廣西欽州，江西南昌、九江、萍鄉(xiāng)，福建福州，湖南岳陽、衡陽，重慶，甘肅，青海，江蘇南京，北京等共14個(gè)地區(qū)，就毒蛇種類、受傷人群特征、季節(jié)特點(diǎn)、受傷部位、時(shí)段分布、蛇傷原因、嚴(yán)重程度、治療轉(zhuǎn)歸等作一綜述，

1 毒蛇種類

南方地區(qū)蛇種較多，主要蛇種有眼鏡蛇、竹葉青、蝰蛇、五步蛇等，銀環(huán)蛇、眼鏡王蛇、金環(huán)蛇、烙鐵頭、蝮蛇、海蛇傷也有發(fā)生。如陳建忠等［2］對(duì)市某醫(yī)院151例毒蛇咬傷患者調(diào)查，前3位的毒蛇是眼鏡蛇（21.2%）、蝰蛇（18.5%）、五步蛇（17.2%）。劉禹翔［3］對(duì)深圳地區(qū) 343例毒蛇咬傷者調(diào)查，有青竹蛇（56.85%）、眼鏡蛇（15.74%）、銀環(huán)蛇（5.83%）、五步蛇（4.37%）、蝮蛇（3.21%）、眼鏡王蛇（2.33%）、海蛇（2.33%）、金環(huán)蛇（2.33%）、蝰蛇（1.46%）、不詳（5.55%）。李崢等［4］對(duì)廣西欽州257例毒蛇咬傷患者調(diào)查，蛇傷種類在前4位的依次是眼鏡蛇（32.30%）、竹葉青（21.40%）、銀環(huán)蛇（14.79%）和烙鐵頭蛇（7.0%）。施婉玲等［5］對(duì)福州人民醫(yī)院300例蛇傷患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果排在前3位的是青竹蛇87例（29%）、龜殼花蛇 63例（21%）、眼鏡蛇 59例（19.67%）。中南部地區(qū)蛇種主要為蝮蛇，兼有眼鏡蛇、烙鐵頭、五步蛇、銀環(huán)蛇、竹葉青等。如朱銘金等［6］對(duì)江西南昌、九江、萍鄉(xiāng)3市 10年共17950次毒蛇咬傷病例回顧性調(diào)查。結(jié)果有蝮蛇（88.15%）、眼鏡蛇（3.11%）、烙鐵頭（1.79%）、五步蛇（1.1%）、銀環(huán)蛇（0.14%）、竹葉青（0.11%）、蝰蛇（0.01%）、不明蛇（4.17%）。吳令波等［7］對(duì)南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院（湖南衡陽）收治629例患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果蝮蛇（87.92%），眼鏡蛇（6.84%），銀環(huán)蛇（2.7%），竹葉青（1.43%），五步蛇（1.11%）。而我國(guó)中部長(zhǎng)江流域及以北地區(qū)，報(bào)道則以蝮蛇為主，少有其他蛇類。如朱永康等［8］對(duì)江蘇省中醫(yī)院93例毒蛇咬傷患者病例回顧分析，全部為蝮蛇咬傷病例。王永剛等［9］對(duì)北京及周邊地區(qū)毒蛇咬傷患者調(diào)查，結(jié)果蝮蛇咬傷病例占多數(shù)，偶有五步蛇、竹葉青蛇等；西北地區(qū)則主要報(bào)道為高原蝮蛇。黃有清等［10］對(duì)甘肅地區(qū)62例毒蛇咬傷病例調(diào)查，主要為高原蝮蛇。才保加等［11］對(duì)青海36例蛇傷患者調(diào)查，確定為高原蝮蛇。

2 受傷人群特征

在職業(yè)特征方面，農(nóng)民為主要受傷人群的報(bào)道為最多，占報(bào)道數(shù)的絕大部分。如朱銘金等［6］報(bào)道，最多為農(nóng)民（85%），其次是學(xué)生（8%），其他（7%）。吳令波等［7］報(bào)道，農(nóng)民明顯高于其他人群（68.84%），認(rèn)為農(nóng)民居住農(nóng)村，以田間勞作為主，生活和勞動(dòng)環(huán)境與蛇接觸的機(jī)會(huì)較多，加上缺乏對(duì)毒蛇咬傷防范知識(shí)所導(dǎo)致。在我國(guó)南方有蛇養(yǎng)殖傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)的地區(qū)，也有報(bào)道蛇業(yè)工人（包括捕蛇、販蛇、殺蛇和養(yǎng)蛇者）咬傷占首位的。如陳建忠等［2］報(bào)道，蛇傷以蛇作業(yè)工人（50.3%）、農(nóng)民（22.5%）為主。李崢等［4］報(bào)道，蛇作業(yè)者占第1位（29.57%），其次是農(nóng)民（26.85%），再次是市民（23.74%）。這與蛇工在勞動(dòng)中與蛇頻繁接觸，防范偶有疏忽而致。而北方從事蛇業(yè)者極少，因而鮮有報(bào)道。另外，反季節(jié)蛇傷中以蛇業(yè)工人為主要人群。如劉禹翔［3］、陳建忠等［2］報(bào)道，冬季蛇傷主要發(fā)生在蛇工，這與蛇工在冬季從事蛇作業(yè)，頻繁與蛇接觸有關(guān)。其他的高發(fā)群體還有野外作業(yè)工人、少年兒童等，都與工作環(huán)境易于涉蛇及缺乏蛇傷防范知識(shí)有關(guān)。報(bào)道中受傷者性別均以男性居多，比例在 51.2%［7］～94.44%［11］區(qū)間。綜合全部20236例病例，男性10848例（53.6%），女性9388例（46.4%）。這與男性相對(duì)女性更多地從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)、野外工作和蛇作業(yè)工作有關(guān)。受傷者年齡遍布各個(gè)年齡組，但大多數(shù)報(bào)道集中在青壯年群體。如吳令波等［7］報(bào)道，10 歲以下 4.92%，10～19 歲 8.26%，20～29歲13.9%，30～39歲23.69%，40～49歲24.96%，50～59歲18.76%，60歲以上5.41%，平均年齡37.8歲。王永剛等［9］報(bào)道，年齡在2.6～94歲間，平均 45.4歲。朱銘金等［6］報(bào)道，年齡分布以 16～60歲組為高，尤以20～40歲組為高峰。王煜等［12］報(bào)道，年齡分布在10～70歲間，其中40～59年齡段分布較多（51.8%）。施婉玲等［5］報(bào)道，20～59歲人群占71%。綜上所述，毒蛇咬傷高發(fā)年齡組主要在20～60歲區(qū)間，為社會(huì)主要?jiǎng)趧?dòng)群體。

3 季節(jié)特點(diǎn)

我國(guó)氣候特點(diǎn)屬季風(fēng)性氣候區(qū)，氣溫分布特點(diǎn)為冬季南熱北冷，南北溫差大。夏季除青藏高原外大部分地區(qū)普遍高溫，南北溫差不大。從報(bào)道看，我國(guó)毒蛇咬傷的高發(fā)季節(jié)比較集中，無論南北方，均在夏、秋兩季。如廣州陳建忠等［2］報(bào)道，春季11.2%，夏季44.4%，秋季29.8%，冬季14.6%。深圳劉禹翔［3］報(bào)道，春季4.96%，夏季 38.19%，秋季 53.93%，冬季 2.92%。廣西李崢等［4］報(bào)道，春季7.78%，夏季35.80%，秋季36.19%，冬季20.23%。江西朱銘金等［6］報(bào)道，夏秋兩季共 15986例，占 89%，冬、春兩季1964例，占 11%。湖南王煜等［12］報(bào)道，春季 1.2%，夏季 27.7%，秋季62.7%，冬季8.4%。南京朱永康等［8］報(bào)道，春季10.75%，夏季56.99%，秋季 32.26%，冬季 0%，北京王永剛等［9］報(bào)道，蛇傷集中在5～9月，占蛇傷總數(shù)的93.4%，又以7～8月最為高發(fā)。甘肅黃有清等［10］報(bào)道，63例均發(fā)生在5～10月份，其中發(fā)生在夏秋季7～9月份占76.2%，另3個(gè)月占23.8%。從以上統(tǒng)計(jì)可以看出，在春冬兩季，長(zhǎng)江流域以北毒蛇咬傷極為罕見。而長(zhǎng)江流域以南的江西、湖南、廣西、廣東等地區(qū)，毒蛇咬傷依然存在，愈往南愈多，這與我國(guó)南北的氣候不同特點(diǎn)相關(guān)。

4 受傷部位

在有受傷部位統(tǒng)計(jì)的報(bào)道中，高發(fā)部位基本集中在四肢，軀干、頭部等其他部位較少見，這一點(diǎn)比較一致。在四肢中大多數(shù)報(bào)道下肢多于上肢。如朱銘金等［6］報(bào)道，下肢 65.74%，上肢32.87%，軀干0.47%，頭部0.10%，不詳0.82%。施婉玲等［5］報(bào)道，咬傷部位多見于四肢，其中上肢咬傷46%，下肢咬傷51.67%，其他部位2.33%。朱永康等［8］報(bào)道，上肢30.11%、下肢68.82%、其他1.08%。但也有報(bào)道上肢多于下肢者，如黃有清等［10］報(bào)道，受傷部位均在四肢，以手指部位最多，占82.5%。王永剛等［9］報(bào)道，上肢（指、手、臂）部占 70.8%，大大多于下肢（趾、足、臀）的29.2%。劉明華等［13］對(duì)四肢咬傷作分開統(tǒng)計(jì)，左上肢14.29%，左下肢42.86%，右上肢11.11%，右下肢30.16%，提示四肢中以左下肢最多。黃有清等［10］報(bào)道，右上肢，47.6%，左上肢 39.7%，左下肢7.94%，右下肢3.17%，提示四肢中以右上肢最多。王永剛等［9］對(duì)受傷解剖部位作了更細(xì)的劃分，指38.7%、手30.2%、臂1%、趾1.9%、足26.4%、臀1.9%、其他0%。表明咬傷部位依次以指、手、足多見。

5 時(shí)段分布

朱銘金等［6］對(duì)江西南昌、九江、萍鄉(xiāng)17950次毒蛇傷調(diào)查，傍晚8796例，占49%，早晨2872例，占16%，白天5385例，占30%，不詳897例，占5%。表明傍晚和早晨多于白天。吳令波等［7］對(duì)湖南衡陽毒蛇咬傷的觀察，以早晨和傍晚為主。黃有清等［10］對(duì)甘肅地區(qū)報(bào)道，受傷時(shí)間與其他報(bào)道有區(qū)別，主要集中發(fā)生在下午或傍晚，這與西北地區(qū)氣候因素有關(guān)，早晚溫差大，中午熱，尤其是高原、草原的地方更加明顯。毒蛇咬傷的時(shí)段分布可以從一個(gè)側(cè)面反應(yīng)當(dāng)?shù)氐臍夂蛱攸c(diǎn)及蛇種的生活習(xí)性。遺憾的是毒蛇咬傷時(shí)段分布的報(bào)道偏少，沒有分蛇種的時(shí)段報(bào)道，也沒有更細(xì)分段的報(bào)道。

6 受傷原因

大部分報(bào)道為農(nóng)耕、野外作業(yè)為主，少部分報(bào)道以蛇作業(yè)者為主。如施婉玲等［5］報(bào)道，因農(nóng)活、野外作業(yè)造成中毒傷害的病例120例，占40%，排第1位，其中97例為農(nóng)民，21例為野外作業(yè)的工人。因養(yǎng)蛇、捕蛇造成中毒傷害的病例33例，占11%。吳令波等［7］報(bào)道，咬傷以農(nóng)民為主（84%），多發(fā)生在野外做農(nóng)活時(shí)，其次為蛇作業(yè)者（9.4%），多為捕蛇、販賣蛇之人。王煜等［12］報(bào)道，咬傷原因以做農(nóng)活居多，其次是捕蛇和野外玩耍。（農(nóng)活9例，占49.7%，捕蛇39例，占21.7%，野外玩耍38例，占20.5%，其他15例，占8.4%）。陳建忠等［2］報(bào)道，蛇咬傷原因依次是蛇作業(yè)（捕捉、圈養(yǎng)、宰殺）、農(nóng)活及野外作業(yè)、家居、野外玩耍（蛇作業(yè)49%、農(nóng)活野外15.9%，家居17.9%，野外玩耍5.3%，不詳11.9%）。蛇作業(yè)為主的報(bào)道主要出現(xiàn)在南方有傳統(tǒng)蛇產(chǎn)業(yè)的地區(qū)。

7 嚴(yán)重程度

毒蛇咬傷入院時(shí)嚴(yán)重程度評(píng)估對(duì)指導(dǎo)蛇傷治療和預(yù)后判斷非常重要。北京王永剛等［9］根據(jù)毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［14］對(duì)留觀的106例蛇傷病例進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果輕型89例（83.96%），重型 12例（11.32%），危重型 5例（4.72%）。甘肅黃有清等［10］以同樣的方法對(duì)該院63例毒蛇咬傷患者評(píng)估，結(jié)果輕型 35例（55.56%），重型（功能障礙期）21例（33.33%），危重型（功能衰竭期）7例（11.11）。重慶劉明華等［13］按照 Downey 方法［15］對(duì)126例毒蛇咬傷患者進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)：1級(jí) 12例（9.5%），2級(jí) 38例 （30.2%），3級(jí) 60例 （47.6%），4 級(jí) 16例（12.7%）。廣西李崢等［4］報(bào)道 257例，其中輕 96例（37.35%），重75例（29.19%），危重86例（33.46%）。同時(shí)對(duì)蛇傷種類與臨床嚴(yán)重程度分型進(jìn)行了關(guān)聯(lián)分析，結(jié)果無毒蛇全部屬于輕型，其次是竹葉青（55%，30/55），眼鏡王蛇、金環(huán)蛇、五步蛇、紅脖游蛇未發(fā)現(xiàn)有輕型，重型除無毒蛇外各蛇種傷均可見，危重型以眼鏡王蛇（87.50%，14/16）、金環(huán)蛇（71.43%，5/7）銀環(huán)蛇（65.79%，25/38）多見。綜合以上統(tǒng)計(jì)，共582個(gè)病例中輕型48.91%，重型30.44%，危重型20.65%。從以上報(bào)道中看出，南方廣西的毒蛇咬傷嚴(yán)重程度偏高，這顯然與蛇種相關(guān)。

8 治療轉(zhuǎn)歸

治療轉(zhuǎn)歸與蛇種、中毒嚴(yán)重程度、傷后的預(yù)處置、送治是否及時(shí)、患者基礎(chǔ)狀況等許多因素相關(guān)。陳建忠等［2］調(diào)查151例，其中死亡3例（均為蛇工）；自動(dòng)出院2例；痊愈146例，當(dāng)中傷殘26例［含截指（趾）12例、植皮10例、肌腱損傷4例］，傷殘中18例為蛇工。劉禹翔等［3］調(diào)查343例，痊愈317例，傷殘 23例（截指趾5例、植皮14例、肌腱損傷4例），自動(dòng)出院2例，死亡1例（蛇工）。施婉玲等［5］報(bào)道，在300例，死亡3例，其中1例為青竹蛇咬傷，2例為銀環(huán)蛇咬傷，10例因病情較重，家庭經(jīng)濟(jì)困難自動(dòng)出院。朱永康［8］報(bào)道93例，死亡1例，自動(dòng)出院14例，治愈35例，好轉(zhuǎn) 43例。才保加［11］報(bào)道36例，痊愈35例，死亡1例。危重型20例中搶救成功19例。黃有清等報(bào)道63例，62例治愈，隨訪 6 月～1.5 年無傷殘，1例死亡［10］。王煜等［12］報(bào)道 183例，死亡2例，痊愈 181例。吳令波等［7］報(bào)道 629例，痊愈 623例，3例因嚴(yán)重臟器功能損害放棄治療，追蹤已死亡，均為蝮蛇咬傷，死亡率0.03%。殘廢3例。朱銘金等［6］報(bào)道17950例，死亡46例，病死率0.27%。劉明華等［13］報(bào)道126例，7例傷口感染，4例皮膚局部壞死，9例骨筋膜室綜合征，1例深靜脈血栓形成，2例手指干性壞疽，3例橫紋肌溶解，5例急性呼吸衰竭，2例急性腎衰竭，2例嚴(yán)重的凝血紊亂，6例急性心肌損害，經(jīng)相應(yīng)治療所有患者均成功救治并康復(fù)，沒有死亡病例。李崢等［4］對(duì)蛇傷種類與預(yù)后進(jìn)行了關(guān)聯(lián)分析，總病死率為2.72%，病死率較高的是金環(huán)蛇、眼鏡王蛇；治愈好轉(zhuǎn)率為97.28%；傷殘率較高為眼鏡王蛇（37.50%）和眼鏡蛇（20.48%）。綜合以上統(tǒng)計(jì)，總病死率為0.34%，自動(dòng)出院0.14%，傷殘率0.45%。由于蛇種等原因，相比之下南方地區(qū)（廣東、廣西、福建）的死亡率和傷殘率稍高（死亡1.33%，自動(dòng)出院1.33%，傷殘6.85%）。

9 結(jié) 語

以上研究，基本反應(yīng)了近年來我國(guó)毒蛇咬傷流行病學(xué)方面的一些特點(diǎn)，但是，也存在著不少遺憾之處，如研究的方法不夠規(guī)范、項(xiàng)目不夠完整、數(shù)據(jù)不夠嚴(yán)謹(jǐn)、分析不夠正確等等許多問題。這需要我們的蛇學(xué)工作者及相關(guān)的學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)組織一起努力，不斷規(guī)范、不斷完善，使我國(guó)毒蛇咬傷流行病學(xué)研究水平達(dá)到一個(gè)新的高度。

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