王焱 金健 蔡杰

利用教學(xué)改革促進(jìn)醫(yī)德思維的探討

王焱 金健 蔡杰

探討通過教學(xué)改革手段促進(jìn)醫(yī)德思維的方法。通過PBL教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理論、小組討論、引入標(biāo)準(zhǔn)化患者、實(shí)際技能鍛煉等教學(xué)改革方法促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)生加強(qiáng)醫(yī)德的認(rèn)知度、促進(jìn)醫(yī)德判斷力、提高醫(yī)德敏感性、增強(qiáng)醫(yī)德實(shí)踐力，形成醫(yī)德自我終身教育方式。

教學(xué)改革;醫(yī)德;思維

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，新的社會(huì)階段需要的是德才兼?zhèn)涞尼t(yī)學(xué)實(shí)用型人才。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)手段已經(jīng)不能滿足醫(yī)療改革后的人才需求。通過教學(xué)改革實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)代化，為培養(yǎng)新世紀(jì)高水平的專業(yè)醫(yī)學(xué)人才奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。相對(duì)而言，醫(yī)德教育的滯后是影響醫(yī)學(xué)生成才的重要因素之一。婦產(chǎn)科學(xué)具有比其它臨床學(xué)科更多的特殊性和隱私性，良好的醫(yī)德教育更是人才培養(yǎng)的關(guān)鍵。

目前的醫(yī)學(xué)教育學(xué)改革，多建議應(yīng)用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem－based learning，PBL)，這是于1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)的教學(xué)方法。以疾病為線索提出問題，通過學(xué)生自學(xué)、討論而學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。PBL模式下的學(xué)習(xí)可以使學(xué)生的臨床推理思維、批判性思維、創(chuàng)新思維、團(tuán)隊(duì)精神、表達(dá)能力均有提高，這種教學(xué)模式目前已經(jīng)基本上取代了傳統(tǒng)教學(xué)方式［1－2］。筆者在婦產(chǎn)科教學(xué)改革中加強(qiáng)了醫(yī)德思維的教育，收到了良好的效果，探討如下。

1 通過教學(xué)改革加強(qiáng)醫(yī)德認(rèn)知度

說理教育是醫(yī)德教育中最常用的方法之一，但是現(xiàn)代心理學(xué)認(rèn)為“教師曉諭的道理和提出的要求，只有在學(xué)生心悅誠(chéng)服時(shí)才能轉(zhuǎn)化為學(xué)生的道德要求，進(jìn)而產(chǎn)生道德動(dòng)機(jī)，推動(dòng)道德行為”［3］。由于我國(guó)正處于各種體制的“轉(zhuǎn)型期”，也是人們對(duì)道德認(rèn)同心理承受能力的脆弱期，人們的傳統(tǒng)價(jià)值觀和世界觀、道德觀都受到了前所未有的沖擊。醫(yī)患矛盾、醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)、經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的沖突加上種種行業(yè)不正之風(fēng)，先進(jìn)的醫(yī)學(xué)倫理也難以做出令人滿意的詮釋，造成了醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)德和社會(huì)現(xiàn)實(shí)的差異產(chǎn)生困惑。說教性的醫(yī)德教育很難使醫(yī)學(xué)生信服，甚至可能造成醫(yī)學(xué)生的逆反心理。

筆者在教學(xué)中堅(jiān)持“救死扶傷，治病救人，實(shí)行社會(huì)主義人道主義，全心全意為人民服務(wù)”這一醫(yī)德核心內(nèi)容，在教學(xué)改革中突出了“以患者為中心”的服務(wù)理念。例如在學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科手術(shù)前的準(zhǔn)備及手術(shù)后的處理這一部分內(nèi)容時(shí)，在PBL學(xué)習(xí)中引入了循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容，對(duì)婦產(chǎn)科手術(shù)感染的危險(xiǎn)因素、是否需要應(yīng)用抗生素、抗生素的選擇、應(yīng)用方法、應(yīng)用時(shí)間等進(jìn)行了循證評(píng)價(jià)，不僅使學(xué)生掌握了應(yīng)用抗生素的原因，也掌握了抗生素的應(yīng)用原則、應(yīng)用方法，學(xué)會(huì)了合理應(yīng)用抗生素。不僅學(xué)習(xí)了相關(guān)知識(shí)，也看到了濫用抗生素所帶來的后果:細(xì)菌耐藥性的增加、抗生素副反應(yīng)、醫(yī)療成本增加、追求醫(yī)藥回扣等醫(yī)療背后的醫(yī)德問題。這種學(xué)習(xí)方式淡化了教師和學(xué)生的角色痕跡，營(yíng)造了一個(gè)寬松、和諧、愉快而民主的學(xué)習(xí)環(huán)境，曉之于理，以理服人，注重說理的邏輯，做到有理有據(jù)。容易被醫(yī)學(xué)生的認(rèn)知結(jié)構(gòu)同化，形成一種內(nèi)在的道德價(jià)值觀念體現(xiàn)在其醫(yī)德實(shí)踐中［4］。

2 通過教學(xué)改革促進(jìn)醫(yī)德判斷力

道德認(rèn)知、道德情感、道德意志和道德行為是品德心理結(jié)構(gòu)的四大要素，其中道德認(rèn)知是道德發(fā)展的引導(dǎo)機(jī)制，而其核心因素就是提升道德判斷能力。PBL的教學(xué)方式采用小組討論的方法學(xué)習(xí)，理愈辨愈明，在學(xué)習(xí)中加入醫(yī)德的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行討論，教育意義在于經(jīng)過集體討論的道德準(zhǔn)則有助于醫(yī)學(xué)生個(gè)體態(tài)度的轉(zhuǎn)變，而且討論的過程也會(huì)影響其道德發(fā)展，從而提高學(xué)生的醫(yī)德判斷能力［5］。

筆者用道德兩難的案例作為PBL討論的切入點(diǎn)，在不孕癥及計(jì)劃生育部分的學(xué)習(xí)中圍繞醫(yī)學(xué)進(jìn)展的熱門話題進(jìn)行探討。如人工授精中非丈夫供精產(chǎn)生的嬰兒其目的是治療不孕的人道主義行為，但是其合理性、合法性、由此引發(fā)醫(yī)學(xué)倫理及社會(huì)問題，人的生命開始、結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)及生命過程能否干預(yù)等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)高科技的出現(xiàn)及應(yīng)用，與傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式下以生命神圣和醫(yī)學(xué)人道主義倫理觀發(fā)生沖突而產(chǎn)生的許多倫理道德問題，讓醫(yī)學(xué)生針對(duì)醫(yī)生及醫(yī)學(xué)科學(xué)家的責(zé)任、義務(wù)進(jìn)行思考及討論，同時(shí)教師參與討論對(duì)學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)。由于接觸了高于學(xué)生原有的推理水平的道德判斷，可以觸動(dòng)學(xué)生的道德經(jīng)驗(yàn)結(jié)構(gòu)，使其產(chǎn)生不滿足感，“準(zhǔn)生命”等理論的提出，也揭示了醫(yī)學(xué)哲學(xué)的思維創(chuàng)新［6］，向?qū)W生灌輸這些進(jìn)展，從而達(dá)到改變學(xué)生道德經(jīng)驗(yàn)結(jié)構(gòu)、提高思辯能力及道德判斷力的目的。

3 通過教學(xué)改革提高醫(yī)德敏感性

從古至今醫(yī)患關(guān)系都是醫(yī)學(xué)倫理的主題，現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的物化和醫(yī)生權(quán)利的絕對(duì)化，使醫(yī)生成為了醫(yī)療實(shí)踐的主體，具有獨(dú)立自主的權(quán)利;患者則由于專業(yè)的隔膜及知識(shí)的欠缺，往往處于“弱勢(shì)”地位而被客體化，其權(quán)利是相對(duì)的、有條件的。后現(xiàn)代主義倡導(dǎo)的是醫(yī)生和患者都是主體，主張患者有知情權(quán)，有權(quán)利為自己作出決定。筆者在教學(xué)改革中為了增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和與患者的溝通能力，利用標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patient)簡(jiǎn)稱SP，又稱模擬患者(simulated Patient)，或者患者指導(dǎo)者(patient instructor)進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)，經(jīng)過培訓(xùn)后，能發(fā)揮扮演患者，充當(dāng)評(píng)估者和教師三種功能。

例如在學(xué)習(xí)異位妊娠的內(nèi)容時(shí)采用SP讓學(xué)生進(jìn)行問診后在模型上進(jìn)行婦科檢查，給出婦科檢查情況讓學(xué)生思考診斷及所需的輔助檢查，再給出輔助檢查結(jié)果讓學(xué)生制定治療方案并與患者溝通。由于涉及是否婚后妊娠、婦科檢查等隱私問題，在教學(xué)中筆者著重強(qiáng)調(diào)要尊重患者的隱私權(quán)，尊重患者的人格，應(yīng)采用保護(hù)性醫(yī)療制度，問及妊娠史時(shí)應(yīng)避免單刀直入，教會(huì)學(xué)生委婉地傾聽并注意問診的場(chǎng)所，婦科檢查時(shí)要注意語言的態(tài)度并且必須有第三者在場(chǎng)。通過醫(yī)患溝通使學(xué)生感受患者面對(duì)生命危難時(shí)的悲傷與恐懼，培養(yǎng)他們對(duì)患者處境、需要、利益的敏感性以及設(shè)身處地地為患者著想的移情能力，防止形成醫(yī)患關(guān)系的物化和醫(yī)生家長(zhǎng)式作風(fēng)，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生形成高尚的人道主義精神和人文關(guān)懷的品格。運(yùn)用這種教學(xué)改革方法，使學(xué)生置身于真實(shí)的問題情境之中，通過言語或行動(dòng)、理智或情感反應(yīng)，形成醫(yī)學(xué)生道德探索的直接經(jīng)驗(yàn)，借助這些形成正確的解決醫(yī)患關(guān)系的態(tài)度和技能［7］。

4 通過教學(xué)改革增強(qiáng)醫(yī)德實(shí)踐力

醫(yī)學(xué)是生命的科學(xué)，其特殊性決定了醫(yī)生必須具有崇高的醫(yī)德境界，才能對(duì)患者奉獻(xiàn)出真正的同情心、責(zé)任心和親人感。醫(yī)療質(zhì)量的好壞不僅取決于醫(yī)務(wù)人員的道德品質(zhì)，還取決于醫(yī)療技術(shù)水平。技術(shù)是否精湛直接關(guān)系到患者的生命。因此，長(zhǎng)期刻苦、虛心學(xué)習(xí)、認(rèn)真實(shí)踐，不斷提高自己的醫(yī)療技術(shù)才能用精湛的藝術(shù)實(shí)踐自己的道德責(zé)任。醫(yī)德的教育方法可以采用實(shí)際鍛煉法［8］。通過見習(xí)、實(shí)習(xí)及實(shí)驗(yàn)室操作這些實(shí)際鍛煉的方法，通過教師的言傳身教，不僅可以培養(yǎng)學(xué)生優(yōu)良的思想品德，更可以幫助他們把醫(yī)學(xué)倫理道德知識(shí)、觀念、信念、情感轉(zhuǎn)化為道德踐行，增加道德意識(shí)，豐富道德情感，不斷提高道德認(rèn)識(shí)。

例如，在正常分娩的學(xué)習(xí)中，通過圖解、分娩機(jī)轉(zhuǎn)模型的應(yīng)用不僅可以使學(xué)生理解正常分娩的過程，還可以通過模型讓學(xué)生學(xué)會(huì)正常的接生操作。不僅使學(xué)生掌握了這部分內(nèi)容，也讓學(xué)生了解患者不是學(xué)生學(xué)習(xí)的“練兵場(chǎng)”，使學(xué)生知道正確的無菌操作技術(shù)和手術(shù)基本操作訓(xùn)練是為患者服務(wù)的前提。良好的醫(yī)德不僅體現(xiàn)在醫(yī)患之間，也反映在醫(yī)務(wù)人員的相互關(guān)系之中。而手術(shù)操作的訓(xùn)練也可以培養(yǎng)學(xué)生各司其職、相互配合的協(xié)助精神，手術(shù)的順利完成是全體手術(shù)人員通力合作的結(jié)果，培養(yǎng)團(tuán)結(jié)協(xié)作精神也正是教學(xué)改革的目的之一。

5 通過教學(xué)改革形成醫(yī)德終身教育觀念

傳統(tǒng)的教學(xué)觀念是一次性的學(xué)校教育，而在1983年漢堡召開的國(guó)際終身教育會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，終身教育是“當(dāng)前社會(huì)絕對(duì)必要的，是全體人民在未來得到和諧發(fā)展的唯一途徑，是更新勞動(dòng)力知識(shí)技能的戰(zhàn)略性投資”，其根本點(diǎn)就是指教育應(yīng)該與人終生相伴。這種思想已被許多國(guó)家作為教育改革的總政策、總原則寫入法令。醫(yī)學(xué)知識(shí)的快速更新更是決定了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育是終身的自我教育。

對(duì)醫(yī)療技術(shù)精益求精實(shí)現(xiàn)自己的醫(yī)德責(zé)任，還包括對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)未知領(lǐng)域的探索。PBL教學(xué)改革的目標(biāo)是運(yùn)用基礎(chǔ)和臨床知識(shí)，建立有效地臨床推理過程，發(fā)展自學(xué)能力。因此，特別重視培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力、推理能力(即批判性思維能力)和創(chuàng)造力。PBL可以激發(fā)學(xué)生識(shí)別他們的學(xué)習(xí)問題，制定自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)［9］。在教學(xué)中盡早向?qū)W生介紹循證醫(yī)學(xué)的理念和原則，使學(xué)生能夠正確評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，學(xué)會(huì)文獻(xiàn)檢索的方法及技巧和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)資源的利用，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，通過PBL學(xué)習(xí)，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法自己解決問題，在醫(yī)療實(shí)踐中培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力，適應(yīng)科技社會(huì)的發(fā)展，勇于探索，敢于創(chuàng)新，這才是教育改革的目的所在。

醫(yī)德的教育貫穿了一名醫(yī)師成長(zhǎng)的全部過程，包括醫(yī)德理論學(xué)習(xí)期、醫(yī)德萌芽期、醫(yī)德成長(zhǎng)期、醫(yī)德社會(huì)化前期、醫(yī)德成熟和持續(xù)發(fā)展期幾個(gè)階段。與醫(yī)學(xué)教育一樣，也是終身性的教育。醫(yī)德決定了一個(gè)人的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)，而后者看似無形，實(shí)則價(jià)值無限。其可以轉(zhuǎn)化為有形的醫(yī)療資本，產(chǎn)生巨大的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益［10］。在醫(yī)學(xué)教育改革中引入循證醫(yī)學(xué)的概念和原則，從縱深中尋找教育的連續(xù)性，從橫向中尋求教育的統(tǒng)一性。通過PBL結(jié)合EBM學(xué)會(huì)自我教育方式，掌握正確地閱讀、評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和快速有效地查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料的方法，學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)的技巧，將學(xué)生培養(yǎng)成為一名終身的自我教育者，才能真正實(shí)現(xiàn)人才的可持續(xù)發(fā)展。同樣，這也是促進(jìn)醫(yī)德思維形成醫(yī)德終身教育的重要手段，因此，PBL結(jié)合EBM的臨床教育方式值得推廣應(yīng)用。

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10.3969/j．issn.1674－4985.2012.07.058

471000河南科技大學(xué)附屬新區(qū)醫(yī)院

王焱

2011－10－27)

(本文編輯:李嫚)