殷響

急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)又稱急性重癥型肝管炎(ACST)，是在膽管梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性化膿性炎癥。是腹部外科常見(jiàn)的危重癥之一，若未及時(shí)處理，病情可急驟發(fā)展而危及患者生命［1］。積極糾正休克，可以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，采取膽總管切開引流術(shù)。術(shù)中取出結(jié)石、蛔蟲等解除梗阻。選取2009年1月至2011年12月收治的急性重癥型肝管炎患者60例采取手術(shù)治療臨床效果分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例，男34例，女26例;年齡25～85歲，其中60歲以上30例。

1.2 臨床特點(diǎn) 右上腹部疼痛，常很劇烈，并伴局部壓痛，常有突然性高熱，多為持續(xù)性，伴有劇烈寒戰(zhàn)，然而隨著全身毒血癥的加重，寒戰(zhàn)反而減輕。意識(shí)障礙、淡漠、昏睡以至昏迷，肝臟腫大或可觸及腫大的膽囊，右上腹部壓痛或叩擊痛，Murphy’s征陽(yáng)性。黃疸是其常見(jiàn)臨床表現(xiàn)之一，脈快而弱，煩躁不安，血壓低，四肢微汗冷涼，若病情未得到有效控制則發(fā)展引起休克。

1.3 治療 伴有休克的AOSC者應(yīng)積極抗休克、抗感染治療，補(bǔ)充血容量和調(diào)整酸堿平衡，待患者一般情況有所好轉(zhuǎn)就應(yīng)立即手術(shù)。早期手術(shù)，是指AOSC一旦診斷成立，應(yīng)急取1～6 h內(nèi)進(jìn)行膽總管切開取石減壓引流術(shù)。行膽總管切開取石+“T”管減壓、引流。

1.4 好轉(zhuǎn)及治愈標(biāo)準(zhǔn) 好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)治療后，癥狀體征好轉(zhuǎn)，或有待再次手術(shù)。手術(shù)后，癥狀體征消失，切口愈合，無(wú)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

術(shù)前糾正休克，應(yīng)先給予適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委?，病情穩(wěn)定后手術(shù)。手術(shù)治療60例中治愈57例，死亡3例。

3 討論

急性梗阻性化膿性膽管炎，是腹部外科常見(jiàn)的危重癥之一，若未及時(shí)處理，病情可急驟發(fā)展而危及患者生命。引起膽道感染的細(xì)菌可通過(guò)門靜脈、膽道寄生蟲、造影用各種導(dǎo)管以及膽腸吻合口進(jìn)入膽管，在膽道梗阻或狹窄的條件下細(xì)菌可大量繁殖，細(xì)菌及其毒素可從肝內(nèi)小膽管進(jìn)入肝竇，導(dǎo)致菌血癥，毒血癥甚至敗血癥發(fā)生。

禁食、解痙鎮(zhèn)痛，糾正全身急性生理紊亂，應(yīng)立即進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，盡快糾正全身生理紊亂，控制膿毒性反應(yīng)，并積極支持各器官系統(tǒng)功能衰竭。應(yīng)在監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、尿量、血?dú)?、心肺功能的條件下，充分糾正脫水和代謝性酸中毒，必要時(shí)給予血管活性藥物和大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，并適時(shí)進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。在選擇抗生素時(shí)，應(yīng)考慮到膽汁中細(xì)菌及其對(duì)藥物的敏感性、藥物抗菌譜及肝腎毒性反應(yīng)、藥物在膽汁中的排泄及有效濃度等。在未能確定膽道感染的致病菌或未行藥物敏感試驗(yàn)的情況下，可針對(duì)膽道感染的常見(jiàn)致病菌經(jīng)驗(yàn)性地選擇第二代或第三代頭孢類抗生素，與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用。

患者在行非手術(shù)治療或觀察期間，出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)考慮及時(shí)行手術(shù)治療。使用大量廣譜抗生素后，仍持續(xù)性腹痛，體溫在39℃以上，黃疸加重者。上腹肌緊張、壓痛明顯，且呈進(jìn)行性加重者。肝臟壓痛或有明顯肝區(qū)叩擊痛者。血壓開始下降，脈壓差變小者。出現(xiàn)表情淡漠、反應(yīng)遲鈍等精神癥狀者。老年患者代償力較差，容易發(fā)生MOF，應(yīng)盡早手術(shù)。解除膽道梗阻、引流膽道是手術(shù)原則。手術(shù)盡量簡(jiǎn)單有效，以達(dá)到充分減壓和引流目的。AOSC一般為肝外膽管梗阻為多，行膽總管引流即能有效。通過(guò)手術(shù)清除膽管內(nèi)蛔蟲或結(jié)石，放置適當(dāng)?shù)腡管引流，為日后纖維膽道鏡的檢查和處理提供通道。由于患者的病情一般不考慮加行膽腸內(nèi)引流術(shù)，對(duì)于肝門部膽管狹窄造成的膽道梗阻，手術(shù)時(shí)必須將肝外膽管的切口向上延長(zhǎng)達(dá)狹窄以上的膽管方可引流成功［2］。對(duì)于肝膽管的梗阻，則必須引流梗阻部位以上的肝膽管，有時(shí)需切開肝臟，方可直接到達(dá)需要引流的膽管，盡管手術(shù)較為復(fù)雜，或進(jìn)行過(guò)多次手術(shù)，手術(shù)有一定難度，但手術(shù)仍必須達(dá)到引流梗阻部位的肝膽管為目的。在一些晚期患者，若合并肝膿腫也需同時(shí)進(jìn)行處置。肝內(nèi)復(fù)雜病變難以在急癥手術(shù)時(shí)處理好，可留待以后行二期手術(shù)解決。引流常用的方法是膽總管切開探查、T形管引流。對(duì)于復(fù)雜的膽道病變、難以在急診情況下解決者，在梗阻膽管近端放置引流管即可，遺留病變可待二期手術(shù)處理。經(jīng)皮肝穿刺插管引流(PTCD)，內(nèi)窺引流術(shù)(EID)應(yīng)用十二指腸鏡尋找十二指腸乳頭。經(jīng)檢查孔插入引流管，引流管的兩端帶有方向相反的倒鉤，可防止引流管上下移位，做內(nèi)引流時(shí)應(yīng)做乳頭切開，至能容納引流管置入;然后，向膽管內(nèi)插入金屬絲的導(dǎo)管(Teflen導(dǎo)管)使其穿過(guò)梗阻部位，隨后再用一推管將內(nèi)引流管沿導(dǎo)管推入，使導(dǎo)管頭端位于梗阻部上端，末端游離在十二指腸腔內(nèi)1～2 cm，在電視下可見(jiàn)膽汁溢出，方可將導(dǎo)管和內(nèi)鏡撤出。

［1］李兆申，許國(guó)銘.ERCP基本技術(shù)與臨床應(yīng)用.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:5.

［2］黃志強(qiáng).當(dāng)代膽道外科學(xué).上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1998:219-220.