骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及干預(yù)對(duì)策

王建紅 徐 丹

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，寧夏 銀川 750004

下肢深靜脈血栓形成 (deepvenousthrombos i s，DVT)是骨科患者術(shù)后常見(jiàn)的、嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。有資料顯示，外科手術(shù)后出現(xiàn)DVT的發(fā)生率為10% ～8 0%［1］。DVT可并發(fā)致命的肺栓塞及影響患者生活質(zhì)量的下肢深靜脈血栓后綜合征。

1 危險(xiǎn)因素分析

1.1 與患者自身有關(guān)的因素

1.1.1 年齡 流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，DVT的發(fā)生率隨著年齡的增大而升高。原因包括:老年人活動(dòng)減少、肌張力減低、慢性病增多、凝血因子活性增高，常合并多系統(tǒng)器官的生理性退變或器質(zhì)性病變，使血液處于高凝狀態(tài)等。

1.1.2 性別 女性患者有發(fā)生DVT的特殊因素，因?yàn)槟到y(tǒng)對(duì)雌激素非常敏感，可引起血液粘稠度、纖維蛋白原、VII因子和x因子、血小板黏附和聚集等增加。

1.1.3 生理解剖 以左側(cè)肢體多見(jiàn)。左髂總靜脈解剖上受右髂總動(dòng)脈騎跨，其遠(yuǎn)側(cè)血液回流相對(duì)較慢，部分人群左髂總靜脈內(nèi)還有粘連帶狀結(jié)構(gòu)，造成左下肢DVT的發(fā)生率高于右下肢。

1.2 與手術(shù)和麻醉有關(guān)的因素 ①血流異常:手術(shù)過(guò)程中的靜臥和術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng) (＞4d)，易致下肢靜脈通過(guò)下肢肌肉泵回流作用減弱，下肢豐富的靜脈竇亦使血流停滯形成血栓。②血管壁損傷:手術(shù)前、中、后，機(jī)體都處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，促使膠原和基底膜暴露，致組織因子釋放，促進(jìn)血小板聚集，同時(shí)刺激內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)，致血栓形成。③血液成分異常:手術(shù)導(dǎo)致組織因子進(jìn)入血液循環(huán)，促使凝血因子活化，血液凝固度增高。④全身麻醉下手術(shù)時(shí)間≥3 0min是DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。

1.3 客觀因素 ①機(jī)械性損傷:靜脈內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間留置塑料導(dǎo)管或反復(fù)穿刺靜脈。②化學(xué)性損傷:靜脈輸入大量的血液制品、有刺激性的液體及藥物均不同程度地激惹靜脈內(nèi)膜。③感染性損傷:細(xì)菌血行感染可誘發(fā)靜脈血栓形成。

2 干預(yù)對(duì)策

2.1 醫(yī)護(hù)人員思想高度重視，術(shù)前做好預(yù)防性護(hù)理宣教對(duì)具有高危因素的患者，術(shù)前詳細(xì)講解術(shù)后易發(fā)生DVT的原因、后果及預(yù)防方法，使其配合治療護(hù)理;積極治療原發(fā)病，講解術(shù)后早期床上肢體活動(dòng)的重要性，教患者及家屬正確患肢功能鍛煉。

2.2 盡量避免術(shù)中存在的危險(xiǎn)因素 在滿足手術(shù)要求的前提下盡量采用硬膜外麻醉或區(qū)域麻醉;手術(shù)時(shí)體位擺放要得當(dāng);術(shù)中應(yīng)徹底止血，避免術(shù)后使用止血藥;術(shù)中止血帶使用時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)、壓力不可過(guò)高;盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，以降低術(shù)后DVT的發(fā)生率。

2.3 加強(qiáng)病情觀察 DVT一般多發(fā)生在術(shù)后1～10d內(nèi)，且癥狀不明顯，易與手術(shù)引起的肢體腫脹混淆。如術(shù)后出現(xiàn)下肢墜脹不適、活動(dòng)受限，足趾皮膚青紫、皮膚溫度升高，應(yīng)懷疑DVT發(fā)生的可能。用藥后要注意有無(wú)牙齦出血、皮下有無(wú)出血點(diǎn)，注射部位有無(wú)出血、血尿、黑便以及手術(shù)切口出血或血腫等。

2.4 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程 輸液時(shí)避免反復(fù)、多次穿刺，靜脈留置針時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng);盡量選擇患肢輸注溶栓藥物，其溶栓效果優(yōu)于經(jīng)上肢給藥［3］，但對(duì)護(hù)理技術(shù)要求較高，因患肢常伴有明顯腫脹，靜脈穿刺有一定困難;避免下肢輸注刺激性強(qiáng)的藥液，以減少下肢靜脈受損的機(jī)會(huì);輸注右旋糖酐時(shí)滴數(shù)應(yīng)緩慢。

2.5 正確的體位指導(dǎo)及早期功能鍛煉 術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，但應(yīng)避免膝下墊軟枕，以防膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲，影響靜脈回流。術(shù)畢即可行肢體肌肉按摩或踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐漸過(guò)度到主動(dòng)進(jìn)行曲屈、背伸、內(nèi)收、外展組合而成的踝關(guān)節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)，但對(duì)下肢已形成DVT者，應(yīng)制動(dòng)肢體，禁止活動(dòng)。

2.6 機(jī)械物理預(yù)防 術(shù)后患者穿彈力長(zhǎng)統(tǒng)襪或用彈力繃帶包扎，可適當(dāng)壓迫淺靜脈，促使深靜脈血液回流;使用機(jī)械性靜脈足泵 (VFPs)［2］，防止臥床患者靜脈淤滯。

2.7 藥物性預(yù)防

2.7.1 口服抗凝、抗血小板藥阿司匹林50mg，口服1～2次/d，有較好的預(yù)防效果。

2.7.2 皮下給藥低分子肝素，具有很強(qiáng)的抗凝血因子xa和抗因子I a活性的功能，可抑制血栓形成，且對(duì)部分凝血酶時(shí)間的影響較小 (皮下注射4100Iu1/12h，共7d);研究結(jié)果顯示，高危人群經(jīng)小劑量肝素預(yù)防性治療，皮下用5000Iu1/12h共5d)，DVT發(fā)生率可下降。這兩種藥物對(duì)于預(yù)防術(shù)后血栓形成都十分有效，注射時(shí)一般選擇在腹壁前外側(cè)。

3 討論

由于術(shù)后發(fā)生的深靜脈血栓大多無(wú)癥狀或癥狀輕微易被忽視，因此，分析骨科術(shù)后DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并采取相應(yīng)的干預(yù)對(duì)策，以其達(dá)到消除或減少誘因，降低患者痛苦和病死率，提高生活質(zhì)量的目的。

［1］翟振國(guó).手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的防治［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(3):186.

［2］吳遠(yuǎn)美.下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防性治療與護(hù)理.解放軍護(hù)理雜志2004.21(5):55.

［3］高暢.兩種給藥途徑治療下肢深靜脈血栓的護(hù)理觀察［J］.解放軍護(hù)理雜志，2004，21(1):11.