陳繼婷 萬盛全 康繼紅 楊 毅 龔小雪
1.貴陽中醫(yī)學院,貴州 貴陽 550002;2.貴州省司法警官醫(yī)院門診部,貴州 貴陽 550007
陳慈煦 (1917—1983)系貴州省首批名老中醫(yī),行醫(yī)五十余載,勤求古訓,博覽群書,對中醫(yī)經(jīng)典和各家學說研究至深,積累了豐富的臨床診療經(jīng)驗,現(xiàn)舉其“上損、下?lián)p,治取中”經(jīng)驗以資同道共享。
中醫(yī)學中并無風濕性心臟病的病名,但是根據(jù)其臨床主要癥狀的表現(xiàn),屬于中醫(yī)的水腫、咳喘、心悸等范疇。關(guān)于水腫、咳喘、心悸等的論述有較多記載。《素問·平人氣象論》中云:“頸脈動,喘、疾咳,曰水。目裹微腫,如臥蠶起之狀,曰水?!薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩?“故水病下為胕腫大腹,上為喘呼,不得臥者?!标惱险J為本病的病機是:風寒濕邪侵襲經(jīng)脈,由經(jīng)脈傳入心,心陽受損,心火衰則脾陽虧虛,脾虛不能制水,水氣橫溢則成水腫;脾虛不能滋生肺金,則肺氣虛,氣虛宣發(fā)肅降,通調(diào)水道,則水氣橫溢而成腫;水氣射肺發(fā)為喘咳;水氣凌心則為心悸;病久則心血不足,氣血兩虛,氣虛不能攝血,血液妄行則為咳血,病久則心陰易虧,君火獨亢,灼爍肺金,亦可發(fā)為咳血。故在治療上陳老強調(diào)治水為要,而治水的關(guān)鍵在于調(diào)整肺、脾、腎三臟的功能,其中尤以脾腎為要,使肺之通調(diào)、脾之健運,腎之開合恢復正常,則水腫自愈。陳老認為:健脾利水為治療本病的主法,可輔助以鎮(zhèn)心安神、肅肺平喘、止咳化痰、祛風除濕、補益入院。西醫(yī)查體:血壓:110/60mmHg,端坐呼吸,全身浮腫,兩腋下可聞及濕羅音。心界擴大,心尖區(qū)聞及收縮區(qū)Ⅳ級雜音,向左腋下及心前區(qū)傳導,心尖區(qū)可聞及舒張期雷鳴樣雜音。腹部有移動性濁音,肝在肋下三橫指,脾剛捫及,兩下肢浮腫。西醫(yī)診斷:風濕性心臟病,二尖瓣閉鎖不全及狹窄,心界向左擴大,心衰Ⅲ度。中醫(yī)癥見:面目及下肢浮腫,心慌,心悸,納差,尿少,舌淡,苔薄白,脈沉細而弱。陳老辨證為脾虛,土不生金,肺失通調(diào),水濕潴留。治宜健脾益氣,利水平喘。處方為:
黃芪15g,潞黨參15g,白術(shù)12g,朱茯神15g,杏仁12g,澤瀉15g,大腹皮15g,木香9g,椒目9g,百部15g,木防己12g,龍齒 (先煎)15g,姜汁炒桑皮12g,4劑,水煎服,日1劑。
上方服后,下肢腫消,小便增長,再進3劑后能平臥,并能下床活動。效不更方,前方加減進治。住院31天后,心衰控制出院。
病例2:吳某,女,39歲,因心悸、氣短6年,加重6日伴全身浮腫入院。西醫(yī)查體:血壓110/70mmHg,端坐呼吸,面部及四肢水腫,兩腋下可聞及濕性羅音。心界擴大,心尖處可聞及收縮期吹風樣雜音和舒張期雷鳴樣雜音,向左腋下傳導,肝在肋下4cm,脾在肋下1.5cm處捫及,雙下肢凹陷性水腫,腹部有移動性濁音,血沉102mm/h。西醫(yī)診斷為:風濕性心臟病,二尖瓣閉鎖不全及狹窄,心界擴大,心衰Ⅲ度。中醫(yī)癥見:面目青黃浮腫,雙下肢水腫,心悸氣短,眠差,多夢,不思飲食,全身關(guān)節(jié)疼痛,尿少,不能平臥,舌淡紫,苔黃膩,脈細數(shù)無力。辨證為:脾虛不能運化水濕,水濕內(nèi)停,水飲凌心,脾虛化源不足,加之久病而致氣血兩虛,治宜健脾利水,益氣養(yǎng)血,寧心安神,佐以疏風通絡。處方:黃芪15g,潞黨參15g,炒白術(shù)12g,朱茯神15g,當歸9g,川芎6g,炒枳殼6g,砂仁 (后下)4g,車前子 (包煎)10g,澤瀉10g,雞血藤10g,丹參9g,秦艽9g,甘菊花9g,炒谷麥芽各9g,炙甘草6g,6劑,水煎服,日1劑。
服藥后,水腫明顯消退,諸癥明顯減輕,效不更方,原方加減治療一月,水腫全消,肝縮小2cm,脾縮小1cm,心衰控制出院。
按語:中醫(yī)治療風濕性心臟病心力衰竭,多從水腫、咳喘、心悸等論治。朱丹溪云:“水腫,因脾虛不能制水,水漬妄行,當以參、術(shù)補脾,使脾氣得實,則自健運,自能升降運動其樞機,則水自行?!憋L濕性心臟病心力衰竭出現(xiàn)的水腫、心悸、咳喘等諸多癥狀,皆是水濕引起。而產(chǎn)生水濕的源頭是肺、脾、腎三臟功能是失調(diào)所導致,而脾主運化水濕,是升降之樞紐,又是關(guān)鍵所在,所以陳老從調(diào)中健脾,利水為主進行治療,使脾氣實,自能升降運行,則水濕自除,水濕除,則腫消,咳喘止,心悸安,可見調(diào)中健脾,實為本病治療之關(guān)鍵。
病例:楊某某,女,41歲。初診時間:1980年4月5日。患者于1979年11月流產(chǎn)后,因流血過多不止,于12月下旬又行清宮術(shù),術(shù)后即畏寒、背部及胃脘冷痛,心煩、手足心熱、咽痛、自汗、舌淡,苔白,脈細數(shù)。曾先后服用小柴胡湯、玉屏風散、當歸四逆湯及麻黃附子細辛湯,時或有小效,終未痊愈。遂請陳老醫(yī)治,陳老診后分析:心煩、手足心熱、咽痛、脈細數(shù)均為陰虛內(nèi)熱之象,而畏寒、自汗、背部及胃脘冷痛、舌淡苔白又為陽虛之癥。病起于小產(chǎn)后失血,癥狀復雜,寒熱交錯。證屬陰陽兩虛,治則應宗《靈樞·始終篇》 “陰陽俱不足,補陽則陰竭,瀉陰則陽脫。如是者可將與甘藥”之旨,方用黃芪建中湯與桂枝龍骨牡蠣湯合方加減,處方:
黃芪20g,桂枝6g,白芍15g,當歸10g,龍骨 (先煎)10g,牡蠣 (先煎)15g,桃仁6g,紅花4.5g,生姜3片,紅棗5枚,6劑,水煎服,日1劑。
上方服6劑后,癥狀明顯減輕,陰道有少量紫黑色血塊流出。二診去桃仁、紅花,加太子參30g,炙甘草6g,服12劑后,病痊愈。
按語:此病例為治療產(chǎn)后陰陽兩虛之證,癥狀復雜,寒熱交錯,治療棘手,陳老辨證執(zhí)簡馭繁,抓住病機要領,因病起于流產(chǎn)后失血過多,氣隨血脫,陰陽俱虛,寒熱錯雜便是病機的反映。陳老治療宗仲景之法,從脾胃入手,用甘溫建中,平調(diào)陰陽之劑,建立中州,使中州生化有源,營血漸復,氣血生源充足,陰陽調(diào)和,臟腑得以滋養(yǎng),則寒熱緩緩而除,諸癥皆消。陳老考慮患者反復出血,時間較長,病情頑固,依古訓“頑疾多瘀血”的觀點,判斷體內(nèi)必有留瘀,遂一診加小劑量桃仁、紅花去其瘀血,后加太子參、炙甘草以扶正。
討論:陳老在臨床診療疾病時強調(diào)整體觀念。風濕性心臟病伴心力衰竭及產(chǎn)后病雖不是脾胃病,但是陳老治療時,從脾胃入手,用調(diào)中健脾,甘溫扶陽、調(diào)補中州之法治療,取得了較好療效。陳老認為,脾胃為后天之本,氣血生化之源,在全身精氣的輸布運動中起著樞紐的作用,有斡旋之功。如果脾胃功能障礙,則其他臟腑得不到精氣的營養(yǎng),那么臟腑經(jīng)絡皆無所受氣而病,如李東垣所說:“脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也?!彼躁惱显谥委熞恍┊a(chǎn)后、久病及素體虛弱的病患時,多從脾胃論治,注意恢復其運化功能,使脾胃一運一納,生生不息,以致諸病皆愈。陳老說,這就是“上損,下?lián)p,治取中。”