姚 敏

四川省成都市新都區(qū)第二人民醫(yī)院，四川 成都 610501

人工氣道管理與新進(jìn)展

姚 敏

四川省成都市新都區(qū)第二人民醫(yī)院，四川 成都 610501

對人工氣道管理護(hù)理進(jìn)行概述，提高臨床護(hù)理知識。

人工氣道;管理;進(jìn)展

人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)鼻或口腔插入鼻咽或口咽部、氣管內(nèi)，或氣管切開所建立的氣體通道，是保證氣道通暢的有效手段。人工氣道的建立，在一定程度上損傷和破壞了機(jī)體正常的生理功能，如何最大程度地減少人工氣道帶來的危害，盡可能地恢復(fù)自然氣道功能，是當(dāng)前氣道管理所面臨的主要任務(wù)。近年來，護(hù)理同行對吸入氣體的加溫、加濕，吸痰方法、氣囊管理、預(yù)防感染等氣道管理技術(shù)進(jìn)行深入研究?，F(xiàn)將人工氣道護(hù)理概述如下。

1 氣管插管的護(hù)理

與病人連接的氣管插管，可采用經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管。氣管插管的病人應(yīng)頭部稍后仰，減輕插管對咽后壁的壓迫，并1～2h轉(zhuǎn)動頭部，以變換導(dǎo)管壓迫點。氣管插管應(yīng)妥善固定，避免隨呼吸運動使導(dǎo)管上下滑動而損傷氣管粘膜，或在挪動病人與呼吸機(jī)時導(dǎo)管脫出或滑入一側(cè)支氣管。選用適當(dāng)?shù)难缐|，避免病人將導(dǎo)管咬扁。做好標(biāo)記并記錄氣管插管的刻度，隨時觀察標(biāo)記是否改變，做到班班交接。氣管插管連接呼吸機(jī)，經(jīng)常檢查氣管導(dǎo)管的深度，聽診雙肺呼吸音情況。

2 人工氣道濕化管理

2.1 氣道濕化的重要性 如果吸入氣體濕化不足，粘稠的痰液更易積聚于支氣管內(nèi)，嚴(yán)重妨礙通氣功能，使氧療效減低，同時可導(dǎo)致吸入氣體在肺內(nèi)分布不均，通氣或血流比例失調(diào)，加重缺氧。有實驗證明，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高。故有效的氣道濕化是保證呼吸道通暢、預(yù)防肺部感染的一項重要措施。經(jīng)人工氣道吸入氣體，溫度應(yīng)達(dá)32～34℃，相對濕度達(dá)95% ～100%。

2.2 濕化液的選擇 以往臨床上常選用生理鹽水+敏感抗生素+沐舒坦+地塞米松等，臨床實驗證明無菌蒸餾水或0.46%鹽水更符合生理要求。因為生理鹽水進(jìn)入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，而0.46%鹽水吸入后在氣道內(nèi)濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激作用。國外最新研究顯示，生理鹽水不能有效稀釋痰液。故對于分泌物多且粘稠，需積極排痰患者，宜用無菌蒸餾水，因蒸餾水稀釋痰液作用較強(qiáng)，用于維持呼吸道濕潤和排痰功能的，主張用低滲鹽水，因其對氣道粘膜的刺激性較小。

2.3 濕化液的滴入方法

2.3.1 間斷推注濕化 臨床上常使用注射器吸取濕化液直接注入氣管套管內(nèi)進(jìn)行濕化，這種方法由于一次性滴入量大，易引起嗆咳，把部分濕化液咳出，影響濕化效果。而且因滴入量和滴入方法易將上呼吸道的細(xì)菌帶入下呼吸道，

加重VAP的發(fā)生。

2.3.2 持續(xù)滴注濕化 用輸液泵、微泵持續(xù)注入濕化液，能將濕化液穩(wěn)定、緩慢而持續(xù)注入氣道，達(dá)到有效濕化氣道的功能，并且克服了間斷推注濕化的弊端。根據(jù)病人的痰液性質(zhì)調(diào)整微泵的注入速度，用微量泵控制，以每小時5～15ml滴入濕化液與常規(guī)方法比較，臨床濕化效果滿意?；虿捎幂斠罕每刂瞥掷m(xù)氣道濕化，以6～8ml/h滴速，對減少人工氣道并發(fā)癥有一定作用。

2.3.3 蒸汽加溫濕化 目前認(rèn)為蒸汽加溫濕化是所有濕化方法中效果最好的方法。使用時將呼吸機(jī)濕化罐溫度調(diào)控在37～40℃，加熱濕化器將水加溫后產(chǎn)生蒸汽，混進(jìn)吸入氣中，至Y接口溫度達(dá)35～37℃，起到加溫加濕的作用，減少寒冷、干燥氣體對呼吸道粘膜的刺激，有氣道濕化充足的優(yōu)點，是使用呼吸機(jī)的最佳氣道濕化方法。既適合低流量也適合高流量的通氣，幾乎所有加熱濕化器都能使?jié)窕瘹怏w達(dá)到100%的濕度。使用時注意濕化器貯罐內(nèi)的無菌蒸餾水要及時添加、并注意恒溫調(diào)節(jié)情況。

3 吸痰的管理

3.1 吸痰管的選用 根據(jù)氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑大小選用吸痰管，其外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，若吸痰管過粗，產(chǎn)生的吸引負(fù)壓過大，可造成肺內(nèi)負(fù)壓，而使肺泡陷閉，且意味著氣體通過氣道的空間狹小;若過細(xì)則吸痰不暢。痰液性狀不同可采用不同型號的吸痰管，如對稀薄痰液，用較細(xì)多孔的吸引管，且多孔結(jié)構(gòu)可減輕對氣道粘膜的機(jī)械性刺激和損傷，痰液粘稠者可選用較粗的吸痰管，對兒童來說，吸痰管的選擇尤為重要。

3.2 吸痰的時間 吸痰是一項具有潛在損害的操作，以往常規(guī)2h吸痰1次。目前認(rèn)為吸痰應(yīng)掌握其臨床指癥，不應(yīng)把吸痰作為一種常規(guī)。臨床指癥有:人工氣道內(nèi)見到痰液涌出;患者咳嗽或突然發(fā)生呼吸窘迫;氣道壓力上升、氣道壓力報警、血氧飽和度下降或呼吸頻率加快、心率加快;動脈血氣惡化;聽診有大氣道痰鳴音等或患者要求吸痰。當(dāng)改變體位、霧化治療、氣管導(dǎo)管或套管護(hù)理、更換呼吸機(jī)管道、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)時應(yīng)判斷是否需要吸痰，也可根據(jù)患者痰液的性質(zhì)判斷吸痰的時機(jī)，采用非定時即適時吸痰技術(shù)可以減少定時吸痰的并發(fā)癥，如粘膜損傷、氣管痙攣等，減輕患者的痛苦。

3.3 吸痰方法 傳統(tǒng)法吸痰在插入吸痰管時容易將痰液或談栓人為推入下呼吸道而引起氣道阻塞，新觀念認(rèn)為采用一開始吸痰就帶負(fù)壓，可將已潴留在氣管內(nèi)的痰液先吸出，一次吸痰達(dá)到兩次吸痰的目的。且目前主張采用淺部吸痰，吸痰管插入的深度以不超過氣管導(dǎo)管1cm為限，鼓勵病人將深部痰液自行咳出，以免引起組織損傷和炎癥。吸痰前后應(yīng)給予高濃度氧氣或純氧吸入1～5min。

4 氣囊的管理

4.1 氣囊放氣 以往為了防止氣囊長時間壓迫氣管粘膜引起潰瘍壞死，定時對氣囊放氣－充氣，放氣1次/3～4小時，時間5～10min，氣囊內(nèi)注入空氣3～5ml。新觀點認(rèn)為，如果沒有指征，氣囊定期放氣是不需要的。主要理論依據(jù):氣囊放氣后1h氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù);氣囊放氣導(dǎo)致肺泡充氣不足，危重病人往往不能耐受。目前臨床上廣泛應(yīng)用的是以人工合成材料制成的多為高容量低壓力氣囊，氣囊充氣后呈圓柱狀，與氣道壁的接觸面增大，對氣道壁壓力明顯減小。等壓氣囊的囊內(nèi)壓力等于大氣壓，當(dāng)氣囊口打開后，它能隨外界大氣壓力而自動充盈，并能按照導(dǎo)管與氣管壁的間隙來自動調(diào)節(jié)氣囊的充盈度，故對氣管壁的壓迫損傷較小。但由于經(jīng)濟(jì)因素，目前在臨床上應(yīng)用較少。雖不需常規(guī)放氣充氣，但非常規(guī)性放氣和充氣、壓力的調(diào)整仍然十分必要。

4.2 氣囊充氣 氣囊若充其量過大，氣囊壓過高，即使用高容量低壓力氣囊導(dǎo)管，氣道粘膜壓迫時間過長也會影響該處的血液循環(huán)，導(dǎo)致氣管粘膜缺血性損傷壞死，嚴(yán)重可發(fā)生氣管食管瘺;相反，如果氣囊充氣不足，則導(dǎo)致漏氣、誤吸等。因此，保持合適的氣囊壓力至關(guān)重要。臨床常用的氣囊充氣法有:最小閉合技術(shù)和測壓表充氣技術(shù)，雖然采用最小閉合技術(shù)可使氣囊剛好封閉氣道而充氣量最小，但往往不能有效防止氣囊上滯留物進(jìn)入下呼吸道，理想的氣囊壓力應(yīng)既可有效封閉氣道、防止VAP，又可防止氣囊對粘膜的壓傷，最新VAP預(yù)防指南提出，最適宜的氣囊壓力為25～30cmH2O，同時應(yīng)每4～6小時監(jiān)測一次氣囊壓力。因此，氣囊充氣最好應(yīng)用測壓表充氣并維持其正常壓力，如果沒有測壓表，可采用最小閉合技術(shù)。

綜上，在人工氣道管理中采取了各種有效措施，有針對性的進(jìn)行濕化，清除氣道分泌物，氣囊管理等方面進(jìn)行深入研究及改進(jìn)，用最新、最可靠的科學(xué)依據(jù)服務(wù)于病人，不僅有利于病人早日拔出人工氣道、減少并發(fā)癥，同時也提高了病人的生命質(zhì)量，有較好的實用價值。

［1］王辰，呼吸治療教程，人民衛(wèi)生出版社，2010.7，83－84.

［2］廖燕，成翼娟，四川省專科護(hù)士培訓(xùn)教材 (試用)，343－346.

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1007－8517(2012)21－0015－02

2012.08.12)