馬秀芳

吉林省安圖縣白河醫(yī)院，吉林 安圖 133600

抗菌藥物的合理使用

馬秀芳

吉林省安圖縣白河醫(yī)院，吉林 安圖 133600

抗菌素;合理用藥

抗菌藥物是一種能抑制或殺滅機(jī)體內(nèi)病原微生物的藥物，是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一。但隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，不合理用藥，特別是濫用，給治療帶來嚴(yán)重問題。如毒性反應(yīng)，菌群失調(diào)，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥等，甚至危及病人的生命。安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地使用抗菌藥物，已迫在眉睫。

1 抗菌藥物的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 無根據(jù)的盲目用藥，不做細(xì)菌培養(yǎng)。抗菌藥物使用范圍大，在外科抗菌藥物的使用占總藥物使用的80%以上。在病歷中沒有明確患者感染的癥狀，沒有查明引起感染的病原菌，未做藥敏試驗(yàn)，沒有明確用藥依據(jù)，就使用抗菌藥物。皮膚軟組織感染如手術(shù)后切口感染、創(chuàng)面感染最常見的病原菌為金葡菌，選用藥應(yīng)是青霉素、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸等，細(xì)菌耐藥選用萬古霉素，但卻普遍選用左氧氟沙星、頭孢哌酮鈉等。

1.2 無指征的聯(lián)合用藥 個(gè)別病例存在不合理聯(lián)合用藥，如繁殖期殺菌劑和快速抑菌劑合用 (頭孢哌酮和克林霉素合用、青霉素和克林霉素合用)。聯(lián)合用藥的目的在于獲得“協(xié)同”或“相加”，繁殖期殺菌劑與快速抑菌劑聯(lián)合使用會(huì)產(chǎn)生拮抗作用，導(dǎo)致治療失敗，同時(shí)不良反應(yīng)和毒副反應(yīng)均會(huì)增高。

1.3 過度使用抗生素，時(shí)間過長，頻繁更換藥物。對(duì)于有感染性疾病的患者采用大劑量、長療程的治療方式，以提高治療效果，認(rèn)為抗菌藥物的應(yīng)用劑量越大治療效果越理想，以至產(chǎn)生嚴(yán)重的耐藥性問題?？咕幬镌隗w內(nèi)發(fā)揮抑菌作用或殺菌作用，必須在靶組織，靶器官達(dá)到有效的濃度，維持一定的時(shí)間。因此，藥物劑量、間隔時(shí)間及療程均應(yīng)適當(dāng)。

1.4 未根據(jù)藥物作用特點(diǎn)和藥動(dòng)學(xué)選擇用藥 醫(yī)生對(duì)藥動(dòng)學(xué)掌握不夠，在選用藥物時(shí)沒有充分考慮到藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄的全過程。如各專科應(yīng)選擇在感染部位濃度高的藥物，這就涉及到藥物在體內(nèi)的的分布情況。骨科選用最多的藥物是左氧氟沙星，而這種藥在骨組織中濃度并不很高，不太適合骨科首選藥。

1.5 未按生理、病理狀況用藥 給小兒患者使用氨基糖苷類和喹諾酮類藥，如阿米卡星、氧氟沙星。腎功能減退和老年患者首選使用主要經(jīng)腎排泄的藥，如左氧氟沙星。

1.6 沒有掌握好外科手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則 預(yù)防用藥范圍過大，用藥起點(diǎn)過高。一些無菌或清潔手術(shù)不必要使用抗菌藥，卻廣泛采用抗菌藥預(yù)防感染。這樣不僅誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性發(fā)生，浪費(fèi)藥物，而且增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 抗菌藥物合理使用對(duì)策

2.1 確定感染類型 明確感染病原與抗菌藥物的敏感性，正確選擇抗菌藥物?？咕幬镏粚?duì)細(xì)菌性感染有效，必須杜絕缺乏指征的抗菌藥物應(yīng)用。病原檢查對(duì)感染性疾病診治具有重要作用，在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)的標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)行病原體鑒定與藥敏試驗(yàn)。如危重患者病情不允許等待時(shí)，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，結(jié)合本地的抗菌藥物耐藥情況進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)參考藥敏結(jié)果與患者情況調(diào)整用藥方案。

2.2 熟悉藥物的抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)和不良反應(yīng)等特征，制定治療方案。臨床醫(yī)生必須熟練掌握各種抗菌藥物的藥效學(xué) (抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，根據(jù)不同藥物的臨床適應(yīng)癥正確選用抗菌藥物。

2.3 根據(jù)病人的生理、病理及免疫狀態(tài)選擇用藥 如腎功能減退患者選擇抗菌藥物除考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮患者腎功能損害程度、抗菌藥物對(duì)腎臟毒性的大小，腎功能損害對(duì)抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)的影響等。老年人腎功能呈生理性減退，易體內(nèi)蓄積，可用正常治療量2/3～1/2。妊娠是人體特殊生理時(shí)期，選擇藥物應(yīng)考慮對(duì)胎兒的影響、妊娠期婦女藥代動(dòng)力學(xué)變化因素，避免不必要的用藥。新生兒體內(nèi)藥物代謝的酶系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，其血漿蛋白結(jié)合藥物的能力較弱，腎小球?yàn)V過率較低，多數(shù)抗菌藥物尤其β－內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類的排泄較慢，故按體重計(jì)算抗菌藥物的用量時(shí)，其血藥濃度尤其游離藥物濃度比年長兒和成人更高，藥物半衰期也延長。出生30天后，新生兒的酶和腎功能不斷發(fā)育并趨于完善。因此，出生30日內(nèi)應(yīng)按日齡調(diào)整劑量或給藥間期。

2.4 掌握聯(lián)合用藥指征 一般情況下，病因未明的嚴(yán)重感染、單一抗菌藥物難以控制的混合感染、單一藥物不能控制的嚴(yán)重感染、感染部位抗菌藥物不易滲入的、長期用藥細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥的、聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用的，可以聯(lián)合使用。如腸穿孔所致的腹膜炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。

2.5 合理的預(yù)防性應(yīng)用 細(xì)菌感染的可能性程度決定患者是否采用預(yù)防用藥的唯一指標(biāo)?？筛鶕?jù)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素 (患者因素，如年齡、免疫狀況、伴隨疾病等;病原體因素，如創(chuàng)傷污染程度和病原體的毒力等;環(huán)境因素，如手術(shù)室、復(fù)蘇室、重癥監(jiān)護(hù)室的衛(wèi)生防疫狀況等;其它因素，如手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血等)最終決定是否采用預(yù)防用藥。清潔切口手術(shù)一般不需要抗菌藥物預(yù)防，具有感染危險(xiǎn)因素的清潔切口、污染—清潔切口才需要用抗菌藥物預(yù)防。預(yù)防用抗菌藥物的時(shí)間應(yīng)該在術(shù)前0.5～2小時(shí)，術(shù)后一般不超過24小時(shí)。那些為求“保險(xiǎn)”而采用多藥、長療程的預(yù)防用藥，不僅不能達(dá)到預(yù)防的目的，相反極有可能導(dǎo)致多重耐藥菌的優(yōu)勢(shì)生長和繁殖，產(chǎn)生難治性的感染。

2.6 降階梯治療策略 越來越多的證據(jù)表明初始治療失敗導(dǎo)致罹難和病死增加。不恰當(dāng)?shù)某跏贾委熓侵杆每咕幬餂]有覆蓋目標(biāo)病原體，或目標(biāo)病原體對(duì)所用抗菌藥物耐藥。具有耐藥菌感染高危因素者，初始治療應(yīng)采取廣譜或聯(lián)合治療，盡可能覆蓋感染病原體;一旦病原學(xué)診斷明確后 (48～72小時(shí)后)應(yīng)立即改為敏感和針對(duì)強(qiáng)的窄譜抗菌藥物。在改善預(yù)后同時(shí)，減小耐藥菌產(chǎn)生，此為降階梯治療。降階梯策略是治療感染與控制耐藥的有機(jī)統(tǒng)一，既能對(duì)有耐藥菌感染高危因素病人提供恰當(dāng)初始治療，又可避免不必要地使用過多的抗菌藥物。

由于不合理的使用，細(xì)菌耐藥正逐年上升，“今天不采取行動(dòng)，明天將無藥可用。”在醫(yī)療工作中臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者具體情況，制定個(gè)體化給藥方案。為保障人民群眾用藥安全用效，不斷提高我國人民的健康水平，醫(yī)藥工作者應(yīng)合理使用抗菌藥物。

R969.3

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1007－8517(2012)21－0053－02

2012.09.13)