王君峰

山西省太原市西山煤電集團(tuán)職工總醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，山西 太原 030053

礦工Pilon骨折32例治療體會

王君峰

山西省太原市西山煤電集團(tuán)職工總醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，山西 太原 030053

Pilon骨折;治療

脛骨下端爆裂骨折 (Pilon骨折)多發(fā)于墜落傷、車禍等高能損傷。強(qiáng)大暴力引起脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的嵌壓和下1/3粉碎，常伴有腓骨遠(yuǎn)端骨折、踝部軟組織嚴(yán)重?fù)p傷。臨床處理方法不一，治療棘手，并發(fā)癥多，致廢率高，至今仍是骨科極具挑戰(zhàn)性難題之一。我科2009年3月至2012年3月采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方法治療新鮮有移位的Pilon骨折32例礦工，療效滿意，現(xiàn)將治療及隨訪結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部是男性礦工患者，年齡22～51歲。致傷原因:高處墜落傷19例，礦車擠壓傷8例，意外扭傷5例;右側(cè)20例，左側(cè)12例;開放性骨折2例，閉合性骨折30例;合并腓骨骨折28例。

1.2 骨折分型 根據(jù) Ruedi－Allgower骨折分型法將所有骨折分為3型［1］:Ⅰ型累及關(guān)節(jié)面無移位劈裂骨折2例，Ⅱ型累及關(guān)節(jié)面有移位劈裂骨折12例，Ⅲ型伴有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面對合不良和干骺端粉碎性坍陷骨折18例。

1.3 治療方法 對于開放性骨折者，全部進(jìn)行急診清創(chuàng)、縫合并加支具給予暫時固定，傷口情況穩(wěn)定后視骨折復(fù)位情況，必要時再行內(nèi)固定;對于閉合性骨折患者，暫時給予石膏托外固定或跟骨牽引;對于復(fù)雜Pilon骨折同時合并有重度軟組織損傷者，延期10～14天實(shí)施手術(shù)，切開復(fù)位后進(jìn)行內(nèi)固定;對于復(fù)雜Pilon骨折同時合并輕度軟組織損傷患者5～7天后行手術(shù)內(nèi)固定。全部手術(shù)均借助C型臂X線透視下進(jìn)行。伴腓骨骨折者，先取后外側(cè)入路，選用1/3管型鋼板或重建鋼板，復(fù)位固定腓骨，以恢復(fù)下肢長度，糾正下肢力線，以便使脛骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位;然后在踝關(guān)節(jié)正前方縱行切開皮膚，經(jīng)脛前肌腱鞘的內(nèi)側(cè)緣分離，避免切開脛前肌的腱鞘，在踝關(guān)節(jié)上方分離充分暴露脛骨下段骨折，切開踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，顯露出脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面。先將較大的骨折塊與脛骨近折端復(fù)位并用克氏針臨時固定，恢復(fù)骨折的長度，為較小的骨折塊復(fù)位提供參考;然后將塌陷移位的關(guān)節(jié)面與其相連的松質(zhì)骨一起向下整體撬拔整復(fù)，下端碎裂骨折塊以距骨關(guān)節(jié)面為模板，直視下將骨折塊和關(guān)節(jié)面復(fù)位。骨折與關(guān)節(jié)面對位滿意后，然后用鋼板安放于脛骨內(nèi)側(cè)緣。植骨方法:利用自體髂骨松質(zhì)骨部分，用咬骨鉗咬碎后填充于骨缺損處，并用骨膜剝離器將碎骨填充打壓結(jié)實(shí)，表面再用骨皮質(zhì)覆蓋。

1.4 術(shù)后處理 實(shí)施內(nèi)固定術(shù)后的Pilon骨折術(shù)后常規(guī)石膏外固定6～8周，并行X線攝片明確術(shù)中骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況。囑患者主動活動足趾，每隔4周攝片復(fù)查了解骨折愈合情況，根據(jù)骨痂生長情況指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，建議晚負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組32例患者，隨訪15～36個月，平均11個月。32例骨折均愈合，骨折愈合時間4～8個月，平均6個月。參照Mazur［2］制定的踝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu): ＞94分，踝關(guān)節(jié)沒有腫張和疼痛，步態(tài)正常，活動自如;良:83～94分，踝關(guān)節(jié)有輕微的腫痛，步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)活動度可達(dá)正常的3/4;可:61～83分，踝關(guān)節(jié)活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，需服用抗炎鎮(zhèn)痛藥，正常步態(tài);差:小于61分，踝關(guān)節(jié)腫脹，行走或靜息時疼痛，踝關(guān)節(jié)活動度僅為正常的1/2，跛行。32例中，優(yōu)28例，良2例，可2例。優(yōu)良率94%。

3 討論

3.1 概念 1911年，法國放射科 Destot醫(yī)生首先使用Pilon骨折一詞。Pilon在拉丁語中指搗研用的杵，脛骨遠(yuǎn)端與之相象，所以累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折稱為pilon骨折。在1950年Bonnin稱其為天花板骨折。pilon骨折的特征是脛骨干骺端不同程度的壓縮、粉碎性骨折、高度不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷。

3.2 受傷機(jī)制 Pilon骨折是因高處墜落、車禍、滑雪或絆腳前摔等引起，脛骨軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力作用脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，造成脛骨遠(yuǎn)端波及關(guān)節(jié)面的壓縮性或爆裂性骨折。軸向暴力或扭轉(zhuǎn)暴力兩種不同的損傷機(jī)制導(dǎo)致Pilon骨折，其預(yù)后亦不同。軸向作用力是高能量暴力，其引起的Pilon骨折常造成關(guān)節(jié)面塌陷，干骺端骨質(zhì)粉碎分離，軟組織損傷較重，大部分合并有腓骨骨折，預(yù)后差，主要見于高處墜落、車禍。低能量的扭轉(zhuǎn)暴力使脛骨遠(yuǎn)端骨折呈螺旋形，干骺端性骨折及軟組織損傷較小，關(guān)節(jié)面破壞不嚴(yán)重，腓骨不一定發(fā)生骨折，多見于滑雪或絆腳前摔，預(yù)后較好。踝關(guān)節(jié)受傷時的位置與骨折類型密切相關(guān)，當(dāng)跖屈時較大的骨折塊在脛骨后方;中立位受垂直軸向暴力時，造成前、后踝大游離骨塊的“Y”型骨折或者整個關(guān)節(jié)面破壞;背伸位時在距骨作用下，使脛骨前部和脛骨骨折;外翻位時，扭轉(zhuǎn)暴力可使脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨折;內(nèi)翻位時，可出現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨折;在扭轉(zhuǎn)和軸向兩暴力聯(lián)合作用下，干骺端多呈粉碎性骨折，同時伴有關(guān)節(jié)面嵌插，踝關(guān)節(jié)可脫位，關(guān)節(jié)變得非常不穩(wěn)定。

3.3 分型及意義 Pilon骨折分型方法有多種，Rüedi和Allgwen根據(jù)X線片骨折粉碎和移位程度分3型［3］:A型劈裂骨折無明顯關(guān)節(jié)面移位;B型關(guān)節(jié)面嚴(yán)重骨折移位無粉碎;C型脛骨遠(yuǎn)端壓縮和粉碎骨折。后來Ovadia在Rüedi分型基礎(chǔ)上分5型［4］AO分類根據(jù)干骺端粉碎的情況分為 A、B、C 3型，每型再分3個亞型［5］。其它的分類方法包括:Kellam和Waddel［6］1979年依據(jù)損傷機(jī)制，將 pilon骨折分為兩型:旋轉(zhuǎn)型和軸向負(fù)荷型，其中旋轉(zhuǎn)型的預(yù)后較軸向負(fù)荷型為好。Letts等［7］2001年提出了青少年P(guān)ilon骨折的分類標(biāo)準(zhǔn)。Topliss等［8］2005年根據(jù)主要骨折線的走行，將Pilon骨折分為兩大類:矢狀面骨折和冠狀面骨折，并細(xì)分為十型。目前臨床上最常用的是Ruedi－Allgoewr分型和AO分型。隨骨折粉碎移位、關(guān)節(jié)面嵌壓嚴(yán)重程度遞增，骨折愈嚴(yán)重復(fù)位質(zhì)量、預(yù)后愈差。

3.4 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)修復(fù)前要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備及多個備選治療方案。一定要做到完善術(shù)前檢查:盡管X線檢查就可清晰顯示大部分，但是單靠X線檢查對辨別骨折塊數(shù)量和移位情況缺乏準(zhǔn)確性。筆者認(rèn)為應(yīng)強(qiáng)調(diào)常規(guī)行CT檢查及三維重建以進(jìn)一步明確骨折處的受損情況，因?yàn)镃T能夠很好的顯示骨折的具體形態(tài)、骨折塊的數(shù)量、移位程度以及脛腓骨的關(guān)系，作為術(shù)前設(shè)計(jì)及術(shù)中骨折復(fù)位的參考依據(jù)。

軟組織損傷程度是影響 Pilon骨折治療效果的主要因素，手術(shù)治療的最好時機(jī)取決于軟組織狀態(tài)。我們對閉合性骨折伴有軟組織水腫的患者，給予抬高患肢應(yīng)用脫水藥物3～5天同時用硫酸鎂濕敷。開放性損傷需要對損傷軟組織徹底清創(chuàng)、預(yù)防感染，持續(xù)換藥。最終使軟組織在手術(shù)治療之前得到一定的恢復(fù)，這樣既有效的降低手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，又具有切開復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)勢，大大提高了骨折治療效果。

我們對大部分患者采用術(shù)前跟骨牽引術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在于:①使骨折初步復(fù)位，解除骨折時周圍皮膚的壓迫，減少皮膚壞死發(fā)生率;②促進(jìn)消腫，改善軟組織血運(yùn)，減少感染發(fā)生;③利于延期手術(shù)的骨折復(fù)位，對關(guān)節(jié)面粉碎、塌陷嚴(yán)重的Ⅲ型骨折影響不大，要獲得滿意復(fù)位，就要求影像學(xué)資料齊備，正確分析指導(dǎo)最佳手術(shù)復(fù)位固定計(jì)劃。但需要指出的是，跟骨牽引孔的護(hù)理十分重要，一旦發(fā)生感染，將難以早期進(jìn)行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，給后期治療和康復(fù)帶來不利影響，結(jié)果可能是災(zāi)難性的。

目前手術(shù)時機(jī)尚存爭論。一般認(rèn)為軟組織條件良好者手術(shù)應(yīng)在12h以內(nèi)，真皮發(fā)生水腫之前，或者5～7d之后進(jìn)行［9］。但實(shí)際情況是患者多因急診入院，因骨折損傷的復(fù)雜性與較高的術(shù)后并發(fā)癥，以及在基層醫(yī)院術(shù)前準(zhǔn)備所需花費(fèi)大量時間，所以我們認(rèn)為匆忙的急診手術(shù)是不明智的，擇期手術(shù)更適合廣大的基層醫(yī)院。

3.5 手術(shù)體會 Pilon骨折手術(shù)應(yīng)遵循四項(xiàng)治療原則:①腓骨長度的恢復(fù):在治療伴腓骨骨折的脛骨Pilon骨折中，腓骨的固定非常重要，不僅能恢復(fù)下肢長度，阻止距骨外側(cè)半脫位造成的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn) (后者最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生)，同時還可以利用下脛腓韌帶對脛骨骨折端的牽引作用，利于術(shù)中對脛骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位。本組合并腓骨骨折的患者均首先行腓骨對位內(nèi)固定。②脛骨關(guān)節(jié)面的解剖重建:脛骨下端復(fù)位時，以距骨關(guān)節(jié)面的弧度為參照將關(guān)節(jié)面碎骨塊逐一復(fù)位，并用克氏針臨時固定。③干骺端骨缺損植骨:Pilon骨折由于嵌壓常有不同程度骨缺損，術(shù)中自體髂骨移植植骨，有利于骨折愈合和增加骨折穩(wěn)定性植骨為復(fù)位的關(guān)節(jié)面提供最大程度的承托力，并為內(nèi)固定螺釘提供咬合點(diǎn)或支撐點(diǎn)，增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性［10］。④脛骨支持內(nèi)固定:要在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行，盡可能恢復(fù)踝穴的平整，避免克氏針和螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。骨折復(fù)位時寧可過往矯正，也不要讓骨折復(fù)位不到位而導(dǎo)致關(guān)節(jié)面傾斜和塌陷，從而減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。⑤應(yīng)注意保護(hù)骨和軟組織活力:復(fù)位時盡量保護(hù)好周圍軟組織及骨膜，避免皮膚壞死及骨外露。

4 小結(jié)

Pilon骨折創(chuàng)傷能量大、脛骨遠(yuǎn)端的軟組織薄弱，其治療對骨科創(chuàng)傷醫(yī)生來說仍是一個挑戰(zhàn)。軟組織的正確處理和關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位是治療成功的關(guān)鍵。雖然有各種治療方案及輔助措施的應(yīng)用，但Pilon骨折的致殘率仍然很高。我們認(rèn)為術(shù)前對患者進(jìn)行全面評估，根據(jù)骨折類型和軟組織損傷程度制定合理的個體治療方案，正確選擇手術(shù)時機(jī)，準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)面和恢復(fù)肢體長度，應(yīng)用合適的固定器材和合適的術(shù)后功能鍛煉，會取得不錯的治療效果。

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