張淑俠 林衛(wèi)紅

1.吉林省通榆縣第一人民醫(yī)院，吉林 通榆 137200;2.吉林大學(xué)第一臨床學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130021

以截癱起病的主動脈夾層動脈瘤1例臨床報告

張淑俠1林衛(wèi)紅2

1.吉林省通榆縣第一人民醫(yī)院，吉林 通榆 137200;2.吉林大學(xué)第一臨床學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130021

截癱;主動脈夾層動脈瘤

1 概述

主動脈夾層動脈瘤系指主動脈內(nèi)的循環(huán)血液超過內(nèi)膜破裂口進(jìn)入主動脈中層形成的血腫，是一種極為嚴(yán)重的大動脈疾病。臨床分為三型:I型，內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴(kuò)展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈;Ⅱ型，內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動脈或主動脈弓;Ⅲ型，內(nèi)膜破口位于降主動脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動脈或 (和)腹主動脈。三型中臨床上最常見的為I型，多見于高血壓患者，臨床表現(xiàn)為劇烈胸痛，疼痛性質(zhì)及部位類似于心肌梗死，常伴休克或低血壓狀態(tài)，但心電圖無動態(tài)演變及ST－T改變，心肌酶及肌鈣蛋白亦不升高，大動脈彩超可明確診斷。我科在臨床診療工作中，收治一名以截癱起病的主動脈夾層動脈瘤患者，現(xiàn)報告如下。

2 案例

患者女性，72歲，農(nóng)民。高血壓病史10年，平素最高血壓達(dá)180/110mmHg，未系統(tǒng)治療。此次患者于做家務(wù)時突然出現(xiàn)四肢癱瘓，隨之摔倒，頭部及其他部位未受傷，家人發(fā)現(xiàn)后扶起患者，但患者不能行走，躺在床上，四肢不能抬離床面且無收縮活動，自覺頭暈不適，未用藥，一小時后就診于我院，由門診以“雙下肢截癱待查”收入我科。病情中無抽搐及意識障礙，未排二便。入院時查體，血壓90/60mmHg，神清語明，十二對顱神經(jīng)未見異常，無頸靜脈怒張，雙肺聽診呼吸音清，心率96次/分，律齊，心音低，無雜音，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，恥骨聯(lián)合區(qū)略膨隆，叩診濁音，腸鳴音4次/分，雙肩部以下痛覺消失，關(guān)節(jié)位置覺正常，雙側(cè)巴氏征陽性，頸強(qiáng)陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。頭頸部MRI提示未見異常信號。ECG:竇性心律，大致正常心電圖。入院后立即導(dǎo)尿，完善相關(guān)輔助檢查，經(jīng)查血、尿常規(guī)，血糖，血脂，血離子，肝功，腎功均未見異常。初診:①脊髓病變 (性質(zhì)待查);②低血壓狀態(tài)。入院后經(jīng)三級醫(yī)師查房，會診意見考慮如下疾病:1.急性脊髓炎:多有上呼吸道及腸道病毒感染史或疫苗接種史，好發(fā)于青壯年，起病急，病變常侵犯腸段。表現(xiàn)為脊髓損害平面以下深淺感覺均消失，四肢癱或雙下肢遲緩性癱，肌張力低，腱反射消失，病理反射陰性，伴尿便潴留。腦脊液僅蛋白輕度升高，與本病不符，可排除。2.吉蘭－巴雷綜合征:發(fā)病前1～3周內(nèi)有呼吸道或腸道病毒感染史，四肢對稱性遲緩癱及對稱性襪套樣痛呈減退，一般無尿便潴留，病理反射陰性，腦脊液可見蛋白－細(xì)胞分離現(xiàn)象，可確診。3.多發(fā)性硬化:脊髓受累者可出現(xiàn)截癱，尿便潴留，但不伴低血壓狀態(tài)或休克。但CSF可見寡克隆IgG帶，為診斷多發(fā)性硬化的一項非常重要的指標(biāo)。MRI可見長T1、長T2異常信號，可確診。4.脊前動脈綜合征:常出現(xiàn)脊髓病變水平相關(guān)根痛或截癱，淺感覺消失而深感覺存在，尿便潴留亦明顯，但一般無休克或低血壓狀態(tài)，腦脊液無異常改變。故會診后決定腰椎穿刺以明確診斷，但患者家屬考慮患者高齡，不一定能耐受該項操作，故不同意做腰穿。入院后2小時患者出現(xiàn)劍突下疼痛，但不劇烈，無反跳痛及肌緊張，同時血壓下降至60/40mmHg。入院后共導(dǎo)尿800ml左右，立即由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至心彩室，心臟彩超提示主動脈根部內(nèi)徑大于45mm，主動脈壁回聲帶間距大于15 mm，故確診主動脈夾層動脈瘤 (I型)，建議患者去上級醫(yī)院行大動脈血管置換術(shù)，因患者家庭經(jīng)濟(jì)困難，故拒絕進(jìn)一步治療，自動出院。

3 討論

該患為I型主動脈夾層動脈瘤，使椎動脈受累，出現(xiàn)頸段脊髓受累癥狀，故出現(xiàn)四肢癱及淺感覺障礙。該患已處于低血壓狀態(tài)，故導(dǎo)尿后共排出800ml左右尿量。未排大便，并不能說明不存在尿便潴留。該患后來出現(xiàn)劍突下疼痛，但不劇烈，說明老年痛閾低，經(jīng)及時行心彩檢查已確診，否則可能導(dǎo)致誤診而加速患者死亡。希望各位醫(yī)學(xué)同仁在臨床診療工作中認(rèn)真觀察病情變化，及時完善相關(guān)各項輔助檢查，以盡早明確診斷，便于指導(dǎo)下一步治療。

［1］吳江.神經(jīng)病學(xué) (8年制及7年臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用).人民衛(wèi)生出版社.127，138，145，231.

［2］王吉耀.內(nèi)科學(xué) (7年制規(guī)劃教材).人民衛(wèi)生出版社.348.

R543.1

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1007－8517(2012)21－0125－01

2012.09.24)