壓瘡預(yù)警體系在老年糖尿病患者腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

吳鄧娃 林亞美 朱海英 覃小蔡 (海口市人民醫(yī)院手術(shù)室，海南 ?？?570208)

腹腔鏡直腸手術(shù)在全世界已獲得較廣泛的開展，是最成熟的手術(shù)方式之一〔1〕，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。糖尿病直腸癌患者多為老年人，手術(shù)時(shí)間長，血糖較高，手術(shù)體位是截石位，是壓瘡發(fā)生的高危人群。為了有效地預(yù)防和減少術(shù)中壓瘡的發(fā)生，本文采取護(hù)理措施進(jìn)行預(yù)警干預(yù)，觀察臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年5月在我院進(jìn)行腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)的老年糖尿病患者38例，糖尿病病程6～20年，術(shù)前血糖控制良好。男25例，女13例，年齡62～79〔平均(72.5±2.31)〕歲，體重36～52(平均39.4±2.32)kg。中上段直腸癌22例，低位直腸癌16例。腫瘤直徑1.5～6 cm，平均4.6 cm。在左下腹部腹腔鏡孔(TROCAR)處開3～5 cm輔助口，將腫瘤自輔助口內(nèi)拖出切除，直腸腔內(nèi)完成荷包縫合，吻合器吻合。4例行Miles手術(shù)，其余均保肛。入室前皮膚完好無破損，營養(yǎng)狀況差;手術(shù)時(shí)間3.5～5.5〔平均(4.2 ±0.34)〕h;麻醉方法：均氣管內(nèi)全麻;手術(shù)體位：取改良膀胱截石位，頭高于水平位置，臀部下墊啫喱墊，軀干部位低于臀部，雙腿分開80°～90°。

1.2 評(píng)分方法 應(yīng)用2003年修改版Braden評(píng)分法進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)度預(yù)測(cè)。評(píng)分法從感覺、潮濕、活動(dòng)情況、行動(dòng)能力、體型/身高、皮膚類型、摩擦力和剪切力等7項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行全面評(píng)估打分，總分為27分，分值≤19分表示存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)〔2〕，分?jǐn)?shù)越低風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.3 建立術(shù)中壓瘡預(yù)警體系 制定手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表，對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)度預(yù)測(cè)。由巡回護(hù)士結(jié)合術(shù)前訪視表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，對(duì)分值≤19分的患者立即采用壓瘡預(yù)警體系。內(nèi)容包括：①正確擺放體位，在腘窩、骶尾部、肩胛處用質(zhì)量好的啫喱保護(hù)墊，并在局部涂凡士林保護(hù);②定時(shí)在局部進(jìn)行小范圍的體位變更;③保證骶尾部皮膚干燥;④加強(qiáng)術(shù)中觀察;⑤術(shù)中注意保暖;⑥嚴(yán)格控制血糖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組38例患者Braden，評(píng)分均≤19分，術(shù)中存在壓瘡的相關(guān)因素，經(jīng)過有效的預(yù)防和護(hù)理，有1例(2.6%)發(fā)生難免壓瘡。與未實(shí)施壓瘡預(yù)警體系之前壓瘡發(fā)生率(27.3%)比較差異顯著(P＜0.05)。

3 討論

高血糖時(shí)機(jī)體不能利用葡萄糖，且蛋白質(zhì)和脂肪的消耗增加，免疫力低下。尤其是老年患者，血糖居高不下導(dǎo)致血管和神經(jīng)病變;同時(shí)，長期血糖控制不良，周圍神經(jīng)病變和營養(yǎng)缺乏又加速了壓瘡的形成〔3〕，由于這些因素使他們成為臨床發(fā)生壓瘡的高危人群。

老年人與年輕人相比，其皮膚表層更薄，組織間的結(jié)合也相對(duì)較弱，皮膚相對(duì)干燥，感覺遲鈍，皮下組織減少，皮膚血流量下降，毛細(xì)血管更脆弱，從而使其壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增大。壓瘡的發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)，40歲以上患者較40歲以下患者患病率高出6～7倍，71%的壓瘡出現(xiàn)在70歲以上的老年人〔4〕。研究表明，皮膚長期持續(xù)受到較低的壓力造成的傷害要大于高壓在短時(shí)間造成的傷害〔5〕。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間長，局部受壓組織處于低灌注或缺血狀態(tài)的時(shí)間越長，受壓部位體表溫度減低程度越快，損傷發(fā)生率越高〔6〕。手術(shù)截石位患者骶尾部即為重點(diǎn)受壓部位，且老人無肌肉、脂肪組織保護(hù)，老化的皮膚薄弱、干燥、缺乏彈性，加上消毒液造成受壓部位皮膚潮濕，潮濕的皮膚利于微生物滋生，使上皮組織更容易受到損傷，從而引起壓瘡。

老年直腸癌根治術(shù)患者屬于急性壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)人群，在術(shù)前訪視中應(yīng)對(duì)患者身體情況做好綜合評(píng)估，加強(qiáng)巡視，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)護(hù)理效果，有效預(yù)防病人手術(shù)期間壓瘡的發(fā)生。兩腿高度以患者腘窩的自然彎曲下垂為準(zhǔn)，過高會(huì)壓迫腘窩。將膝關(guān)節(jié)擺放正，彎曲度在90°～100°為宜，避免壓迫腓骨小頭，引起腓骨神經(jīng)損傷致足下垂。器械不能堆放在患者腹部，不能壓迫患者下肢，檢查腿架上軟墊是否移位。

術(shù)前在患者骶尾部受壓部位常規(guī)涂抹凡士林，使皮膚上形成一層柔軟的油性保護(hù)膜，保護(hù)皮膚不直接受壓，又可直接阻礙外界水分和滲透液接觸皮膚，保護(hù)皮膚的干燥，消毒后撤掉臀下防水中單，預(yù)防消毒液浸濕手術(shù)床單;將手術(shù)室溫度控制在22℃ ～24℃，使用溫滅菌水沖洗腹腔，病人身體下墊保溫毯，及時(shí)輸血補(bǔ)液，術(shù)中輸血前先自然復(fù)溫，待接近體溫時(shí)再輸，防止因微循環(huán)灌注不足、外周循環(huán)不良而引起的急性壓瘡。

術(shù)前積極控制血糖。由于腹腔鏡手術(shù)所用器械精密、種類繁多，這就需要洗手護(hù)士必須會(huì)安裝，并了解其性能、作用;巡回護(hù)士必須熟練使用各種儀器設(shè)備，保證手術(shù)順利進(jìn)行，以縮短手術(shù)時(shí)間，有效預(yù)防病人手術(shù)時(shí)間過長引起壓瘡的發(fā)生。

1 王 存，于永揚(yáng)，周總光，等.腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)(二)〔J〕.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008;15(5)：376.

2 謝小燕，劉雪琴.兩種壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表在手術(shù)患者中信度和效度比較研究〔J〕.中華護(hù)理雜志，2006;41(4)：359-61.

3 蔡曉凌，紀(jì)立農(nóng).Ⅱ型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療的劑量及其相關(guān)因素分析〔J〕.中國糖尿病雜志，2008;16(11)：654-7.

4 李曉蓉.循證護(hù)理在骨科患者壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用〔J〕.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007;23(9)：14-5.

5 余小萍.壓瘡護(hù)理進(jìn)展〔J〕.上海護(hù)理，2007;7(3)：76-9.