高 標(biāo)

徐州市第六人民醫(yī)院普外二科，江蘇徐州 221000

甲狀腺癌（thyroid cancer）是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤。 甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）是一種較特殊的甲狀腺癌，腫瘤直徑?！?0mm。由于因其起病隱匿、病變范圍小、臨床發(fā)現(xiàn)困難，亦稱之為隱匿癌[1]。近年來，隨著高分辨率超聲和針刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，TMC 的術(shù)前診斷率越來越高。我科自1999年1月～2009年3月對收治的30 例甲狀腺微小癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30 例，男5 例，女25 例，男女比例1∶5，年齡25～65歲，中位年齡40 歲。其中25 例為單發(fā)癌，5 例為單側(cè)多發(fā)癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6 例。6 例入院前已行FNAC 確診，術(shù)中行快速冰凍切片病理檢查24 例，確診20 例，其中共發(fā)現(xiàn)24 個癌結(jié)節(jié)，直徑0.2～1.0cm；2 例不能確定良惡性，2 例因結(jié)節(jié)過小切片未發(fā)現(xiàn)癌灶（經(jīng)術(shù)后詳細(xì)病理檢查后證實(shí)為微小癌）。

1.2 手術(shù)方法

本組患者均行手術(shù)治療。術(shù)前FNAC 確診或術(shù)中經(jīng)冰凍病理確診的26 例，行患側(cè)腺葉加峽部切除，部分病例加対側(cè)甲狀腺次全切及局部淋巴結(jié)清除或功能性頸淋巴結(jié)清除。2例良性惡性不能確定而僅行患葉次全切除術(shù)，2 例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)癌結(jié)節(jié)者，按良性腺瘤做腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為微小癌。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

術(shù)后病理檢查：乳頭狀腺癌20 例，髓樣癌2 例，濾泡樣腺癌8 例。 22 例伴有各種合并癥出現(xiàn)，其中合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15 例，合并甲亢2 例，合并橋本氏甲狀腺炎4 例，合并腺瘤1例。術(shù)中快速冰凍切片病理檢查檢出甲狀腺微小癌20 例，檢出率為83.3%。 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10 例。

2.2 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪26 例均健在，4 例失訪。隨訪時間1～12年，隨訪病例均在門診行超聲檢查。3 例復(fù)發(fā)1 例為術(shù)后第1年發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，2 例為術(shù)后第3年同側(cè)氣管旁復(fù)發(fā)，均行腺葉切除及改良淋巴結(jié)清掃術(shù)，至今未復(fù)發(fā)。

3 討論

自1988年，WHO 提出微小癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)以來，據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)，TMC 占甲狀腺癌的10.98%～28.1%，女性發(fā)病相對較高，有研究認(rèn)為可能與現(xiàn)代女性生活節(jié)奏快，工作壓力大從而導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂有一定的關(guān)系[2]。

由于TMC 發(fā)病隱匿，術(shù)前充分檢查是提高診斷率，提高手術(shù)切除率的重要保證。①術(shù)前全面評估患者病情，進(jìn)行各項(xiàng)查體，特別對于頸部淋巴結(jié)有腫大但為未觸及甲狀腺結(jié)節(jié)者，需了解腫塊的生長速度、質(zhì)地、大小、位置、與周圍組織的關(guān)系。 ②高分辨率彩色超聲影像學(xué)檢查對甲狀腺疾病的診斷非常重要，對彩色提示腺體內(nèi)有小結(jié)節(jié)樣病變伴點(diǎn)狀或沙粒樣鈣化者，應(yīng)提高警惕合并甲狀腺微小癌。Sakorafas 等在甲狀腺良性腫瘤病變（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫.腺瘤。橋本氏?。┑仁中g(shù)的微小癌發(fā)現(xiàn)率約為7.1%～24%[3]。 由于CT、MRI 掃描層厚為5mm，對＜5 mm 的微小癌病灶有可能漏診。 因此，應(yīng)充分發(fā)揮超聲和CT、MRI 之間在的互補(bǔ)作用，以便于正確確診。③對于直徑≤10mm 的結(jié)節(jié)，應(yīng)在超聲引導(dǎo)下行FNAC，多數(shù)學(xué)者也認(rèn)為35%的微小癌可根據(jù)此檢查做出診斷[4]。 彩超引導(dǎo)細(xì)針穿刺檢查可有效確定穿刺部位，進(jìn)針深度，抽吸的組織是否為瘤體等優(yōu)勢，減少誤穿，提高診斷率。 對多發(fā)結(jié)節(jié)應(yīng)分別進(jìn)行穿刺、分別記錄。 ④術(shù)中冰凍切片及常規(guī)切片：術(shù)中常規(guī)檢查并剖開甲狀腺標(biāo)本，切面呈灰紅色，囊腔內(nèi)有乳頭狀突起，切割有磨砂感，應(yīng)高度懷疑TMC。 對殘余甲狀腺體和對側(cè)腺體要仔細(xì)探查， 準(zhǔn)確了解腺體內(nèi)腫塊與周邊組織有無浸潤、結(jié)節(jié)、砂粒體，對有可疑結(jié)節(jié)者應(yīng)行術(shù)中快速冰凍。 對無快速冰凍條件又高度懷疑為微小癌者，應(yīng)采取病變腺葉次全切或腺葉切除， 以減少再次手術(shù)的機(jī)會。 但值得注意的是由于標(biāo)本選材和切片取材部位的影響，會出現(xiàn)冰凍切片報告為良性甲狀腺病而術(shù)后石蠟切片發(fā)現(xiàn)實(shí)為微小癌，值得警惕。

文獻(xiàn)報道常規(guī)尸檢的甲狀腺隱匿性或微小癌檢出率為3%～36%[5]。 而在甲狀腺良性結(jié)節(jié)行甲狀腺切除患者，微小癌的發(fā)生率也可達(dá)到7.1%。 這些結(jié)果說明：甲狀腺微小癌的發(fā)生率較高而生物學(xué)活性相對良好。 因此，臨床處理也存在臨床觀察與外科切除兩種意見[6]。 甲狀腺微小癌的外科處理在國內(nèi)外許多學(xué)者中尚無明確的診療規(guī)范和意見。 Hay 等認(rèn)為甲狀腺微小癌多為為多灶性、多發(fā)性，一側(cè)葉切除時會遺漏對側(cè)病灶，主張行全甲狀腺切除[7]。 國內(nèi)也有學(xué)者認(rèn)為甲狀腺全切術(shù)是根治甲狀腺微小癌的最佳治療方法[8-9]，也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)做腺葉和峽部切除[10]，只要原發(fā)灶為單灶性，無其他區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無頸部放療史，且腫瘤為非嗜酸性腫瘤類型，都不必行大范圍的甲狀腺切除術(shù)[11]。不主張全切除術(shù)的理由是[12，13]：①甲狀腺全切除術(shù)后，并發(fā)癥發(fā)生率較高；②低?；颊撸ㄅ?50 歲，男性<40 歲）發(fā)生的乳頭狀癌多為微小病灶，肉眼可觸及的僅占20%，而且術(shù)后對側(cè)復(fù)發(fā)機(jī)率很低，多是非致命性的，一般不需常規(guī)行全切除術(shù)；③殘留部分甲狀腺組織不影響碘的治療；④甲狀腺全切除術(shù)并未提高患者生存率。

筆者支持微小癌也必須切除的觀點(diǎn)。 微小癌歲向向顯性癌進(jìn)展的機(jī)率小，但并不是絕對，而且由于病理類型不同發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)率也不盡相同，僅根據(jù)臨床觀察不給予以手術(shù)治療是不可靠的。 因此，我們認(rèn)為手術(shù)是治療TMC 的有效方法。最佳手術(shù)范圍是從患側(cè)腺葉加峽部切除，對側(cè)腺體應(yīng)視有無甲狀腺結(jié)節(jié)及其性質(zhì)、部位確定手術(shù)切除范圍；若兩側(cè)甲狀腺均有癌灶，應(yīng)行甲狀腺全切除術(shù)。 如癌結(jié)節(jié)周圍組織有浸潤或侵犯被膜，應(yīng)行補(bǔ)救或擴(kuò)大性手術(shù)。 對有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，應(yīng)加行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，以保證清除癌瘤組織。 患者術(shù)后服用甲狀腺素制劑治療，抑制TSH 的分泌，以減少TMC 的復(fù)發(fā)。 由于甲狀腺微小癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，因此不必要行甲狀腺全切除或常規(guī)頸淋巴結(jié)清掃，提倡長期密切隨訪。

總之，甲狀腺微小癌作為一種特殊類型的甲狀腺癌，在臨床上必須引起足夠的重視，并不斷加深對其認(rèn)識，選擇合理有效地處理方式，減少誤診誤治，有效提高患者治愈率和生命質(zhì)量。

[1] Hedinger C.Histological typing of thyroid tumors[J].In WHO international histological classification of tumors，1988，11：10.

[2] 范西紅，賀青卿，范子義，等.甲狀腺微小癌的診斷和治療［J］.中華腫瘤防治雜志，2007，14（19）：1480-1482.

[3] Sakorafas GH，Stafyla V，Kolettis T，et al. Microscopic papillary thyroid cancer as an incidental finding in patients treated surgically for presumably benign thyroid disease[J].S Postgrad Med，2007，53：23-26.

[4] 王深明，胡錫祥，黃雪玲.甲狀腺微小癌[J].中國實(shí)用外科雜志，1999，19（5）：298.

[5] Sakorafas GH，Giotakis J，Stafyla V. Papillary thyroid microcarcinoma：a surgical perspective[J].Cancer Treat Rev，2005，31：423-438.

[6] I to Y，Tomoda C，Uruno T，et al.Clinical significance of metastasis to the central compartment from papillary microcarcinoma of the thyroid[J].World J Surg，2006，30：91-99.

[7] Hay JD，Grant CS，Van Heerden JA，et al.Papillary thyroid microcarcinoma：a study of 535 cases observed in a 50 year period[J].Surgery，1992，112（10）：1139.

[8] 葉學(xué)紅，高力，謝磊.甲狀腺全切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防[J].中國實(shí)用外科雜志，2001，21（12）：734-735.

[9] 劉樹榮，石岱義，劉永峰.甲狀腺全切除術(shù)65 例報告[J].中國實(shí)用外科雜志，2001，21（5）：347-349.

[10] 姚琪遠(yuǎn)，鄒強(qiáng)，倪泉興，等.甲狀腺微小癌（附57 例臨床分析）[J].中國實(shí)用外科雜志，2000，20（6）：358.

[11] Shaha AR.Differentiated thyroid cancer：less than total thymidectomy[J].Ann Surg Oncol，2000，7（5）：369.

[12] 楊春明.甲狀腺癌診斷和治療的進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，1999，2（1）：1-6.

[13] 屠規(guī)益.甲狀腺外科的國際動向及評價[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2003，38（4）：646-674.