李天武 殷耀華

1.廣西梧州市中醫(yī)醫(yī)院普通外科，廣西梧州 543001；2.廣東省東莞市清溪醫(yī)院外一科，廣東東莞 523660

老年人急腹癥腹腔鏡診療體會(huì)

李天武 殷耀華

1.廣西梧州市中醫(yī)醫(yī)院普通外科，廣西梧州 543001；2.廣東省東莞市清溪醫(yī)院外一科，廣東東莞 523660

目的 探討腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在老年人急腹癥的臨床應(yīng)用可行性。方法 回顧分析我院自2005年5月～2011年5月臨床資料。結(jié)果 通過(guò)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療患者均痊愈出院。結(jié)論 掌握好腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在老年人急腹癥應(yīng)用是行之有效的有明顯優(yōu)勢(shì)的手術(shù)方式。

老年人；急腹癥；腹腔鏡

有關(guān)老年人的年齡劃分問(wèn)題，目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在發(fā)達(dá)國(guó)家一般規(guī)定為65歲以上為老年人。1982年4月中華醫(yī)學(xué)會(huì)所屬老年醫(yī)學(xué)會(huì)同意將60歲以上作為我國(guó)老年人的標(biāo)準(zhǔn)[1]。老年人急腹癥治療需要內(nèi)科、外科綜合治療，應(yīng)用腹腔鏡治療有一定難度與風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)將我院采用腹腔鏡治療情況談?wù)剛€(gè)人體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2005年5月～2011年5月收治療并使用腹腔鏡手術(shù)治療老年人急腹癥病例42例，年齡60～77歲，平均年齡 67歲，其中男性 18例，女性 24例，手術(shù)前明確診斷上消化道穿孔11例（膈下游離氣體），典型臨床表現(xiàn)的急性闌尾炎13例，急性膽囊炎并膽囊結(jié)石8例（B超明確），通過(guò)腹腔鏡探查明確急性闌尾炎9例，上消化道穿孔1例。本組病例對(duì)于單純血淀粉酶升高及腹部立位片提示腸梗阻病例則不采用腹腔鏡治療。

1.2 方法

患者住院后做常規(guī)檢查，特別注意血糖、淀粉酶、心肌酶、心電圖及胸片、腹部立位片、腹部B超的檢查，做好圍手術(shù)期心肺腎功能評(píng)估，本組病例均采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，在氣管插管全麻下進(jìn)行，在臍部用氣腹針穿刺并注入CO2建立氣腹，壓力在13mmHg，用10mm的trocar穿刺建立觀察孔，鏡下探查明確病變所在，于相應(yīng)手術(shù)所需部位建立trocar操作孔進(jìn)行手術(shù)治療，上消化道穿孔病人取病理活檢后行單純穿孔修補(bǔ)，闌尾炎及膽囊炎病人則將病灶切除。

2 結(jié)果

本組42例老年人急腹癥患者均采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，手術(shù)中診斷同手術(shù)前診斷基本一致，但無(wú)典型臨床表現(xiàn)急性闌尾炎，手術(shù)前診斷依據(jù)不足，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)切口感染，無(wú)切口裂開(kāi)病例，無(wú)重大并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，早期進(jìn)食，早期起床活動(dòng)。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，全身應(yīng)激反應(yīng)輕和對(duì)免疫系統(tǒng)影響小已得到大家的公認(rèn)[2]。隨著人們生活水平和醫(yī)療水平提高，人平均壽命逐年上升，高齡老人人數(shù)在社會(huì)上的比例增多，由于老年人生理特殊性，老年人圍手術(shù)期處理及微創(chuàng)手術(shù)受到重視。

3.1 老年人急腹癥特點(diǎn)

老年人神經(jīng)細(xì)胞興奮性降低，感覺(jué)功能減退，致使老年病人對(duì)腹部疼痛敏感性差，臨床腹部疼痛表現(xiàn)不典型，在伴有糖尿病的老年人感覺(jué)功能減退更加明顯，病情變化快，老年患者體質(zhì)虛弱，臟器功能明顯減弱，機(jī)體抗病能力下降，易引起全身感染中毒性癥狀，導(dǎo)致多器官功能衰竭。老年人語(yǔ)言溝通障礙，病史詢問(wèn)不詳，查體合作不夠，患者癥狀、體征與病理改變不相符合等臨床特點(diǎn)，易于造成誤診漏診。

3.2 重視圍手術(shù)期處理

外科急腹癥一經(jīng)確診，則需要手術(shù)治療，故術(shù)前應(yīng)對(duì)合并疾病給予應(yīng)急性治療，老年患者往往合并有老年病如糖尿病、冠心病、高血壓、肺氣腫、老年性慢性支氣管炎等，手術(shù)前請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生以及麻醉科醫(yī)生一起進(jìn)行會(huì)診討論，如高血壓、血糖的控制，改善心肺功能，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，手術(shù)前評(píng)估、手術(shù)中配合及手術(shù)后指導(dǎo)治療，保證合理選擇麻醉和手術(shù)方式，若手術(shù)前評(píng)估不能采用氣管插管全麻，則手術(shù)方式不能采用腹腔鏡治療。

手術(shù)中決策：老年人急腹癥手術(shù)時(shí)間越短越好，麻醉影響機(jī)體愈小，故手術(shù)中探查明確診斷，應(yīng)以簡(jiǎn)單而又能解決主要問(wèn)題為原則，在確保安全情況下，及早結(jié)束手術(shù)。手術(shù)中明確為急性闌尾炎和上消化道穿孔，腹腔鏡手術(shù)易于處理，對(duì)急性膽囊炎，特別是壞疽性膽囊炎，膽囊三角的分離膽囊管顯露有些棘手，對(duì)于急性膽囊炎發(fā)病72h之后則直接開(kāi)腹手術(shù)或單純行膽囊造瘺術(shù)。

3.3 重視手術(shù)后并發(fā)癥防治

老年人急腹癥患者術(shù)后最常見(jiàn)的是肺部感染，多器官功能衰竭常是老年人急腹癥治療最棘手的問(wèn)題，老年人急腹癥腹腔鏡手術(shù)治療，均采用氣管插管全麻，手術(shù)后全麻復(fù)蘇觀察尤為重要，保持呼吸道通暢，防止心肺功能衰竭，控制血糖和血壓。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥如術(shù)后出血、高碳酸血癥、空氣栓塞等。

3.4 對(duì)本組腹腔鏡手術(shù)治療病例體會(huì)

有報(bào)道[3]用腹腔鏡檢查急腹癥患者所需時(shí)間為 20min，而診斷準(zhǔn)確率達(dá)96%。腹腔鏡不但在病因診斷上有明顯優(yōu)勢(shì)，而且同時(shí)完成大部分的開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療具有明顯優(yōu)勢(shì)：①腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后切口疼痛輕、恢復(fù)快、老年患者可以早期離床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，可以早進(jìn)食。老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥較多，是最常見(jiàn)并發(fā)癥，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，由于腹部大切口的疼痛，影響患者術(shù)后咳嗽咯痰，易引起墜積性肺炎，肺不張，肺部感染，腹腔鏡手術(shù)可以避免，由于手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕，鼓勵(lì)患者咳痰，切口不會(huì)裂開(kāi)，則很大程度上避免咳痰困難所引起肺部感染。②手術(shù)中在臍部建立觀察孔，在腹腔鏡下可以明確病變所在，明確診斷，對(duì)于急性闌尾炎、上消化道穿孔、急性膽囊炎基本在腹腔鏡下完成手術(shù)治療，無(wú)需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，遇到需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者，腹部切口選擇亦能明確位置。③對(duì)于合并有糖尿病肥胖患者更適合采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，切口裂開(kāi)、切口感染、切口疝是老年人急腹癥手術(shù)后常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，切口裂開(kāi)、切口感染并發(fā)癥一旦發(fā)生，則會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，增加患者的痛苦，腹腔鏡手術(shù)則可以避免這并發(fā)癥發(fā)生。

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療有明顯優(yōu)勢(shì)，但是，腹腔鏡手術(shù)需要建立氣腹，氣腹壓力會(huì)影響循環(huán)系統(tǒng)，對(duì)心功能影響，合并高血壓、糖尿病易出現(xiàn)心腦血管意外，故注意老年人患者圍手術(shù)期處理、手術(shù)前內(nèi)科麻醉科會(huì)診術(shù)前評(píng)估很重要?？傊?，合理選擇麻醉和手術(shù)方式，是對(duì)老年人急腹癥患者最好的選擇，能選擇腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療則是最好的方法。醫(yī)生需不斷提高腹腔鏡基本操作水平，減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，擴(kuò)大老年人急腹癥微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證，老年人急腹癥采用腹腔鏡治療是可行的。

[1]許瑞云.外科圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)治療學(xué)[M].廣州：華南理工大學(xué)出版社.

[2]劉國(guó)禮.腹腔鏡外科的微創(chuàng)意義[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2002，2，6-7.

[3]彭兵.腹腔鏡應(yīng)用中的適應(yīng)證和限制性問(wèn)題[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2002，10：168-169.

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