王偉

大連港醫(yī)院外二科，遼寧大連 116001

泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后觀察和護(hù)理體會(huì)

王偉

大連港醫(yī)院外二科，遼寧大連 116001

目的提高泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的治療和護(hù)理水平。方法分析我院從2008年11月～2011年11月收治的腹腔鏡手術(shù)治療的104例患者的臨床資料和護(hù)理體會(huì)。結(jié)果104例患者療效滿(mǎn)意，發(fā)癥少。結(jié)論泌尿外科腹腔鏡手術(shù),在泌尿外科疾病的手術(shù)治療方面，可以取代大部分的開(kāi)放手術(shù)，病人痛苦小、恢復(fù)快、優(yōu)質(zhì)的術(shù)前術(shù)后的護(hù)理可使病人減少手術(shù)并發(fā)癥，減輕痛苦。

泌尿外科；腹腔鏡手術(shù)；護(hù)理體會(huì)

2008年11月～2011年11月我科為104例患者實(shí)施了腹腔鏡手術(shù),取得了良好效果?，F(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組腹腔鏡手術(shù)104例,年齡l8～75歲,平均年齡46歲。男性70例,女性34例。其中,單純腎囊腫去頂術(shù)41例，膀胱全切回腸膀胱1例，腎上腺部分及全切除術(shù)15例，腎上腺腺瘤切除術(shù)21例，嗜鉻細(xì)胞瘤2例，前列腺癌根治術(shù)3例，精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)14例，腎癌根治術(shù)7例。

1.2 采用德國(guó)史塞克全套腹腔鏡設(shè)備

均采用氣管插管全身麻醉麻醉成功后腎及腎上腺疾病患者采用后腹膜腔途徑進(jìn)行手術(shù)，體位取側(cè)臥位。精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、膀胱全切回腸膀胱術(shù)，采用頭低腳高平臥位，經(jīng)腹腔手術(shù)。

1.3 結(jié)果

本組104例均獲得成功,手術(shù)時(shí)間30～230min,平均55min.術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間為5～21d,平均住院時(shí)間為8d，術(shù)中出血量少于100mL。腸功能恢復(fù)平均時(shí)間36h。術(shù)后24～48h拔除引流管,常規(guī)使用小劑量鎮(zhèn)痛藥,預(yù)防性應(yīng)用一代頭孢菌素。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理因?yàn)楦骨荤R手術(shù)在我國(guó)是近10余年來(lái)發(fā)展較快的治療方法,很多患者不了解手術(shù)情況，并有恐懼心理[1]。針對(duì)病人的這些心理反應(yīng)，仔細(xì)傾聽(tīng)患者的傾訴，了解患者的心理活動(dòng)、對(duì)疾病的感受，對(duì)腹腔鏡手術(shù)的理解程度。本組104例患者對(duì)本身疾病認(rèn)識(shí)較少，恐懼手術(shù)會(huì)帶來(lái)危險(xiǎn)性，對(duì)腹腔鏡手術(shù)缺乏了解，存在不同程度的焦慮、恐懼心理。根據(jù)不同患者的疾病和心理特點(diǎn)，有針對(duì)性的向患者和家屬講解目前腹腔手術(shù)的國(guó)內(nèi)外情況，科室技術(shù)力量，手術(shù)水平、方法、安全性等，介紹手術(shù)成功的患者或讓其與手術(shù)后的患者進(jìn)行交流，解除疑惑。2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前行血常規(guī)、血型、凝血像、,肝腎功能、尿常規(guī)檢查，心電圖、胸正位片或胸部CT等檢查。腎上腺腫瘤手術(shù)病人常規(guī)進(jìn)行皮質(zhì)醇、醛固酮、腎素以及兒茶酚胺等激素水平測(cè)定，原發(fā)性醛固酮瘤患者,術(shù)前口服安體舒通保鉀利尿劑，使血鉀,血壓接近正常水平。CT掃描明確發(fā)病部位;嗜鉻細(xì)胞瘤患者，術(shù)前口服芬卞明14d，使血壓降至120/80mmHg,心率＜80次/min。膀胱全切術(shù)、及前列腺癌病人術(shù)前3d開(kāi)始進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。其他手術(shù)患者常規(guī)手術(shù)當(dāng)日備皮,備2～4單位慮白紅細(xì)胞;術(shù)前12h禁食,4h禁水,術(shù)前晚灌腸,術(shù)晨留置胃管、尿管,以排空腸道的內(nèi)容物和排空膀胱便于手術(shù)操作。按麻醉師醫(yī)囑準(zhǔn)備麻醉前用藥,病房?jī)?nèi)準(zhǔn)備好術(shù)后應(yīng)用的各種搶救藥品及器械。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理①觀察生命體征。初回病室后,每1小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫,脈搏,呼吸,血壓、血氧飽和度。嗜鉻細(xì)胞瘤患者每15～30分鐘測(cè)一次血壓。如血壓穩(wěn)定每2小時(shí)測(cè)一次血壓,如血壓有較大波動(dòng)及時(shí)通知醫(yī)生以調(diào)整血管活性藥物。②采取正確的臥位。全麻清醒可取平臥位，6h后可以采取半臥位。全麻未完全清醒患者,應(yīng)保持呼吸道通暢，采取去枕平臥位，并使頭向一側(cè)偏斜，,從而防止嘔吐物誤吸入氣管導(dǎo)致窒息。③鼓勵(lì)病人早離床活動(dòng)以促進(jìn)胃腸道功能盡快恢復(fù)，因病情不允許過(guò)早離床活動(dòng)的患者協(xié)助其在床上適當(dāng)做四肢的運(yùn)動(dòng)，可以預(yù)防下肢血栓的形成，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2 引流管的護(hù)理妥善固定腹腔引流管和尿管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫出，每天更換引流袋，密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)。如果腹腔引流管引出大量鮮紅血性液或出現(xiàn)腹脹、腹痛、肌緊張、腹部有壓痛等體征。血壓下降，提示有活動(dòng)出血原因嘔吐或劇烈咳嗽所致腹腔壓力高，血管夾松脫或手術(shù)放氣后腹腔繼發(fā)性出血。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并矚患者制動(dòng)，按醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物、輸血等治療，必要時(shí)開(kāi)放手術(shù)止血。本組104例術(shù)后24～48h拔除引流管，無(wú)一例大出血，及引流管脫出、扭曲。

2.2.3 高碳酸血癥的觀察護(hù)理無(wú)論經(jīng)腹腹腔鏡、或后腹腔鏡手術(shù)都需要用CO2氣體造成人工氣腹，保證手術(shù)中有足夠的操作空間，如果術(shù)中氣腹壓力過(guò)高、或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，就難免會(huì)使較多量CO2氣體進(jìn)入血液循環(huán)，從而造成高碳酸血癥。所以，術(shù)后要密切觀察患者有無(wú)疲乏、煩躁、呼吸深長(zhǎng)、面色紫紺、心率不齊等高碳酸血癥的癥狀，如果出現(xiàn)上訴癥狀，應(yīng)即刻給予間斷性低流量,吸氧,以提高氧分壓,并鼓勵(lì)病人深呼吸,給病人定時(shí)拍背促進(jìn)其有效咳嗽、咳痰。應(yīng)該注意的是，不能給病人持續(xù)吸入高濃度氧氣，濃度過(guò)高反而不利于CO2排出[2]。本組患者未出現(xiàn)高碳酸血癥。

2.2.4 氣胸及皮下氣腫的觀察護(hù)理后腹腔鏡手術(shù)中,游離腎上級(jí)或腎上腺時(shí)，偶有氣胸的發(fā)生。術(shù)后表現(xiàn)為呼吸困難，胸痛、氣短及咳嗽等癥狀。如出現(xiàn)上訴癥狀，及時(shí)通知醫(yī)生，進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查及時(shí)確診。一經(jīng)診斷及時(shí)抽氣或腔閉式引流、并密切觀察引流瓶?jī)?nèi)液、氣體的變化。向病人說(shuō)明原因，消除顧慮，積極配合醫(yī)生的治療。皮下氣腫的發(fā)生是由于由于手術(shù)中CO2氣體沿筋膜間隙上行彌散,引起皮下氣腫,大多數(shù)患者的皮下氣腫可以自行吸收，不需處理。嚴(yán)重者可達(dá)面頸部,甚至縱膈，可伴有咳嗽、胸痛、及呼吸頻率變化，可以適當(dāng)吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征的變化。本組出現(xiàn)皮下氣腫11例，見(jiàn)于手術(shù)初期，未經(jīng)特殊處理2d后患者皮膚捻發(fā)感消失。

2.2.5 尿失禁的觀察護(hù)理前列腺癌根治手術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生率23%～65%，主要是手術(shù)損傷了盆腔神經(jīng)叢及其分支所致，若破壞了盆底肌及膀胱頸的完整性，更容易發(fā)生尿失禁[3]。術(shù)后觀察如出現(xiàn)膀胱及尿道痙攣的發(fā)生，除藥物治療外，告知并指導(dǎo)患者在7d后進(jìn)行盆底肌功能鍛煉。拔除尿管后尿失禁出現(xiàn)，患者會(huì)出現(xiàn)焦慮緊張情緒，鼓勵(lì)患者正確進(jìn)行盆底肌功能鍛煉，并告知大多數(shù)患者可以康復(fù)。本組1例前列腺癌根治術(shù)后出現(xiàn)尿失禁，經(jīng)過(guò)60d功能鍛煉后恢復(fù)正常排尿。

2.2.6 腎上腺皮質(zhì)功能下降的觀察在腎上腺手術(shù)中,由于切除了分泌激素的腫瘤或增生的腎上腺組織,體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素水平驟降,可出現(xiàn)軟弱無(wú)力,頭痛嘔吐、腹瀉、脈快弱、血壓下降等急性腎上腺皮質(zhì)功能不足的表現(xiàn)。故術(shù)后按時(shí)補(bǔ)充皮質(zhì)激素,嚴(yán)觀血壓變化,發(fā)生異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。本組患者未出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能下降。

2.2.7 低血壓、休克的觀察護(hù)理此種并發(fā)癥在嗜鉻細(xì)胞瘤的術(shù)中、術(shù)后均可出現(xiàn)，因?yàn)榱鲶w切除后，兒茶酚胺的分泌突然中斷，外周血管擴(kuò)張，血壓下降。所以，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化，并限制患者術(shù)后在床上的翻身活動(dòng)，防止血壓出現(xiàn)大的波動(dòng)[4]。一旦出現(xiàn)血壓下降，應(yīng)立即加快輸液速度，經(jīng)積極擴(kuò)容后血壓仍低，可按醫(yī)囑應(yīng)用去甲腎上腺素，根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)藥物輸注速度。

2.2.8 預(yù)防術(shù)后感染留置尿管及腹膜后引流期間,按無(wú)菌操作做好各種管道護(hù)理,預(yù)防感染。老年人由于全麻應(yīng)預(yù)防肺部感染,協(xié)助病人拍背咯痰。術(shù)后常規(guī)運(yùn)用抗生素3～5d。

3 小結(jié)

泌尿外科腹腔鏡技術(shù)起步較晚，自1990年美國(guó)Clayman教授第一次成功經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腎切除[3]，我國(guó)經(jīng)過(guò)近10年的迅速發(fā)展，形成了以腹膜后入路為主的上尿路腹腔鏡技術(shù)體系。我科自2008年至今開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)共完成104例，包括腎上腺全切除術(shù)、腎上腺腺瘤切除術(shù)、嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)、精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腎癌根治術(shù)、單純腎囊腫去頂減壓術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、膀胱全切回腸膀胱術(shù)等。新技術(shù)的開(kāi)展，對(duì)術(shù)后的護(hù)理工作提出了更高的要求，如何預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者更快恢復(fù)健康，是護(hù)理工作的重點(diǎn)。本組104例腹腔鏡手術(shù)，病種多，有些手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后病情重，所以做好術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)后有針對(duì)性的對(duì)不同手術(shù)的引流管、尿管的進(jìn)行觀察護(hù)理，以及低血壓、休克、尿失禁、腎上腺皮質(zhì)功能下降的觀察和護(hù)理，有助于預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，使得本組病例患者恢復(fù)滿(mǎn)意，沒(méi)有嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，提高了手術(shù)的療效。

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1674-0742（2012）06（b）－0147-02

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