王海彥 張少瓊 杜曉培

精神障礙是體外循環(huán)(CPB)心臟手術后一種較常見的并發(fā)癥。我院自2009年6月至2011年6月共施行心臟直視手術1125例，其中26例患者術后出現精神障礙，發(fā)生率為2.31%(26/1125)?，F對其診治護理經驗進行總結，以減少術后精神障礙的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例，男15例，女11例，年齡8～68歲。其中先天性心臟病行心內畸形矯治術3例，風濕性心臟病行人工瓣膜置換術14例，冠狀動脈搭橋術8例，主動脈夾層動脈瘤行人工血管置換術1例。26例均在常溫或中度低溫下手術，CPB時間50～150 min，平均(102 ±18)min，阻斷過程中平均灌注壓30～80 mm Hg。

1.2 臨床表現及診斷 本組26例患者精神障礙發(fā)生的時間自麻醉清醒后立即出現至術后5 d不等，其中譫妄狀態(tài)18例，表現為煩躁、興奮、激動不安、幻聽、幻視、定向力障礙、被害妄想等;抑郁狀態(tài)8例，表現為精神萎靡、悲觀絕望、情緒低落、沉默少言、唉聲嘆氣、對疾病失去信心、不愿與人交談、動作遲緩、活動興趣明顯減少等。其中術后1～5 d發(fā)病20例，5～7 d發(fā)病6例，病情持續(xù)時間2～5 d。經神經科醫(yī)生行體格檢查及腦部CT檢查排除顱腦器質性病變后，均符合《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第3版修訂本(CCND-3)軀體疾病所致精神障礙診斷標，并由精神科專科醫(yī)生做出精神障礙的診斷。

2 結果

本組26例患者均根據精神障礙類型不同給予鎮(zhèn)靜、抗焦慮或抗抑郁等藥物，根據病因給予心理疏導及綜合護理，經治療3～5 d，患者癥狀緩解，停藥后住院5～12 d，隨訪3～22月，精神障礙均無復發(fā)。

3 討論

CPB術后并發(fā)精神障礙的發(fā)生率，文獻報道差別較大，國內報道為1.0% ～35.4%［1-3］。近年來，隨著體外循環(huán)技術的發(fā)展，其發(fā)生率已大大降低，約為2% ～5%［4］。本組患者CPB手術后精神障礙的發(fā)生率為2.31%，有文獻報道［5-7］，體外循環(huán)心內直視手術后并發(fā)精神障礙與體外循環(huán)轉流時間、低灌注壓、腦微氣栓及全身炎癥反應及術前精神狀態(tài)等有密切的關系。術前性格內向、精神極度焦慮、心理壓力較大及體外循環(huán)時間較長的患者術后易發(fā)生精神障礙。對于此類患者經過綜合護理，配合有效的治療可取得良好治療效果。

3.1 術前做好患者的宣教，建立良好的護患關系，做好健康教育、心理護理是預防術后發(fā)生精神障礙非常重要的環(huán)節(jié)。術前了解患者對心臟手術的認識，是否做好充分的心理準備等。對于術前精神緊張、思想負擔大的患者，采取心理疏導或有針對性的心理護理，幫助患者認識疾病，減輕對手術的焦慮和恐懼，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，調整好接受手術的心理狀態(tài)。對心功能差、病情重、術后恢復需要時間長的，易出現并發(fā)癥的患者，應特別加以關注。術前責任護士應加強與患者心理溝通，告知患者預后的效果，熟知患者擔心的問題，真對這些問題給與耐心的解釋，最好舉例說明問題，以榜樣激勵患者，盡量調整好心理狀態(tài)，對于因精神緊張等因素而出現失眠、焦慮等現象時，應酌情使用鎮(zhèn)靜劑或抗焦慮藥物。

3.2 術后也是非常關鍵的，認真觀察病情、加強護患交流、改善術后監(jiān)護環(huán)境減少不良刺激是預防精神障礙的關鍵。監(jiān)護室對于患者來說是一個陌生的環(huán)境，患者麻醉清醒后對于陌生環(huán)境需要一個適應的過程，在此期間除認真觀察生命體征變化外，要加強與患者之間的交流，對于帶管的患者，認真觀察患者各種手勢表達的意義，耐心的解釋，并給以解決，拔除氣管插管后詢問患者內心感受，及時作好護理及解釋，盡量滿足患者的合理要求，對因創(chuàng)口疼痛、各種置管刺激而影響睡眠、導致睡眠紊亂的患者可適當使用鎮(zhèn)疼催眠藥物，以糾正睡眠紊亂，不要對患者態(tài)度冷漠、生硬，讓患者有安全感，盡快建立患者對醫(yī)護人員的信任。同時改善病房環(huán)境，減少噪音，做到真正的“四輕”使用床邊隔簾，減少光線、不良環(huán)境刺激及鄰床治療或搶救時對患者的影響;做好基礎護理，保持床單及皮膚清潔干燥，做好治療護理時的解釋工作，按時給患者拍背，幫助鼓勵其咳嗽排痰，預防肺部感染，解除患者的陌生感和恐懼感。

3.3 及時診治精神障礙及安全護理護理人員在治療過程中應密切觀察患者意識、面部表情和精神狀態(tài)變化，及時發(fā)現并治療精神障礙。某些藥物可引起精神障礙，如洋地黃藥物中毒，因此患者出現精神癥狀時應首先考慮是否為藥物引起的，及時告知醫(yī)生，考慮是否停用可能引起精神障礙的藥物?；颊叱霈F譫妄狀態(tài)時會增加心臟負擔，不利于心臟病的治療和恢復，及時、正確地按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物后會使癥狀得到有效控制，可減輕由于興奮、煩躁等癥狀加重的心臟負擔。本組譫妄狀態(tài)的患者均使用安定等鎮(zhèn)靜藥物，嚴重者應用冬眠合劑后癥狀明顯好轉。鎮(zhèn)靜藥物可以減弱機體新陳代謝，應掌握藥物間的相互作用及其不良反應，從小劑量開始，嚴密監(jiān)測藥物的不良反應。有精神癥狀的患者不容易控制自己的情緒，在護理過程中容易出現護患矛盾，因此做好安全護理至關重要。應以鼓勵、安慰為主，盡量滿足其要求，避免與之發(fā)生沖突，必要時專人守護，加用床攔，使用約束帶約束四肢，同時注意約束帶松緊適宜，避免局部皮膚破損，在患者安靜后給予解除。盡量讓患者安靜，以防意外情況發(fā)生。

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