王 琦 劉旭東 (內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

外傷性肝破裂是臨床常見的腹部創(chuàng)傷，占15% ～20%，死亡率高〔1〕。我院2001年1月至2010年12月共收治外傷性肝破裂257例。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年學(xué)會(huì)對(duì)于老年期的建議，納入60歲以上患者17例進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男10例，女7例，年齡61～84〔平均(67.2±5.9)〕歲。就診時(shí)間為外傷后1～18 h。致傷原因:腹部開放傷1例;閉合傷16例，其中交通事故傷7例，摔傷9例。肝臟原發(fā)病:原發(fā)性肝癌1例，肝硬化1例。合并傷:脾破裂1例，肋骨骨折12例，腎挫傷2例，血?dú)庑?例，腹膜后血腫1例，胰腺挫傷1例。

1.2 診斷及分級(jí) 17例患者行B超及CT檢查均提示肝破裂，14例伴腹腔積血或積液。均行腹腔穿刺，13例抽出液體。根據(jù)患者的病史、體征、輔助檢查均診斷肝破裂。按照1994年美國創(chuàng)傷學(xué)會(huì)制定的肝臟損傷程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔2〕:Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)5例，Ⅴ級(jí)1例。

1.3 治療方式

1.3.1 非手術(shù)治療 美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)Ⅱ、Ⅲ級(jí)損傷患者各1例，腹腔內(nèi)僅膈下少量積血，合并肋骨骨折。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及腹部情況的同時(shí)，予以止血及對(duì)癥治療，臥床1 w。定期復(fù)查B超及CT。

1.3.2 手術(shù)治療 15例。入院前后均給予抗休克治療，快速補(bǔ)充血容量，處理合并傷，如胸腔閉式引流。急診行剖腹探查術(shù)。根據(jù)肝損傷情況選擇術(shù)式。單純縫合止血5例，縫合后膠原蛋白海綿及可吸收止血紗布或大網(wǎng)膜填塞縫合術(shù)7例，Ⅰ期行紗布膈下填塞止血術(shù)2例，1例肝癌外傷破裂出血患者，因考慮腹腔內(nèi)出血量＜1 000 ml，行肝右葉不規(guī)則切除術(shù)，完整切除腫瘤。7例病人運(yùn)用自體血回輸儀采集腹腔內(nèi)積血進(jìn)行自體血回輸，并輔以血漿。

2 結(jié)果

13例搶救成功并痊愈出院，2例術(shù)后48 h內(nèi)因多器官功能不全及彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)死亡。1例紗布填塞患者因嚴(yán)重的腹腔感染及多器官功能不全術(shù)后2 w死亡。1例原發(fā)性肝癌患者因嚴(yán)重肝功能不全、腹水、肝性腦病術(shù)后3 w死亡。本組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例(47%，其中AAST分級(jí)Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)1例)，多器官功能不全3例，低蛋白血癥3例，嚴(yán)重腹腔感染1例，膽瘺1例，肺部感染或胸腔積液5例。

本組存活13例(其中AAST分級(jí)Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)3例)，死亡4例(其中AAST分級(jí)Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)1例)，病死率23.5%?；颊咚劳雠c肝破裂分級(jí)及Child分級(jí)有明顯關(guān)系;存活13例患者中Child A級(jí)3例，B級(jí)10例;出現(xiàn)并發(fā)癥的8例患者中Child B級(jí)6例，C級(jí)2例;死亡4例患者中Child B、C級(jí)各2例。分級(jí)越重，病死率越高(P＜0.01)。并發(fā)癥的出現(xiàn)與肝破裂分級(jí)及Child分級(jí)有明顯關(guān)系(P＜0.01)。

3 討論

3.1 老年肝破裂的特點(diǎn) 與其他年齡段組相比，老年人摔傷所致的肝破裂明顯增多。同時(shí)，老年人往往存在伴隨疾病，更是出現(xiàn)外傷的誘因。本組摔傷患者除2例外，摔倒時(shí)均有不同程度的心腦血管癥狀。老年患者機(jī)體防御能力明顯減退，同樣的沖擊力作用于老年人時(shí)會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果。這在本文中即有體現(xiàn)。老年人神經(jīng)細(xì)胞興奮性降低，致使老年患者的疼痛敏感性和反應(yīng)遲鈍，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)與病情不一致。

3.2 診斷 對(duì)于老年患者來說，外傷史相較于癥狀體征更重要。外傷性肝破裂多伴有右側(cè)季肋區(qū)的直接暴力史，而多例患者的體征與病情不符。診斷性腹腔穿刺對(duì)于診斷腹腔內(nèi)出血快捷有效，陽性率高，但往往不能判斷損傷部位及程度。B超檢查簡單有效，準(zhǔn)確率高，聯(lián)合CT后診斷率＞95%〔3〕。CT的普及為醫(yī)生對(duì)患者的傷情判斷和診療提供了足夠的依據(jù)。

3.3 治療

3.3.1 非手術(shù)治療 黎沾良〔4〕指出，近20年國內(nèi)外大量文獻(xiàn)證實(shí)在手術(shù)時(shí)超過50%的患者肝損傷已不再出血，某些學(xué)者認(rèn)為這個(gè)數(shù)據(jù)可達(dá)80%〔5〕。董家鴻〔6〕也指出保守治療應(yīng)受到重視，避免不必要的手術(shù)探查。但非手術(shù)治療肝破裂的適應(yīng)證，尚無標(biāo)準(zhǔn)。但多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，Ⅳ級(jí)及以上損傷進(jìn)行保守治療的風(fēng)險(xiǎn)較大，多支持Ⅰ～Ⅲ級(jí)進(jìn)行保守治療。也有多例Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)的幼兒通過保守治療治愈。老年人由于肝組織結(jié)構(gòu)老化，彈性蛋白減少，肝被膜彈性差，肝臟及血液儲(chǔ)備能力差，不易自行止血，故在老年人肝破裂非手術(shù)治療的選擇上，應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，并在治療過程中嚴(yán)密觀察生命指征、腹膜炎及腹脹癥狀、血紅蛋白變化等。

3.3.2 手術(shù)治療 機(jī)體抵抗力低下，盡管傷前處于平衡狀態(tài)，但創(chuàng)傷后打破了這個(gè)平衡，類似“扳機(jī)”作用而使全身各系統(tǒng)出現(xiàn)異常甚至惡化，造成“瀑布”效應(yīng)而導(dǎo)致老年患者病情危急〔7〕。這也導(dǎo)致老年患者更容易出現(xiàn)低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒致死三聯(lián)征〔8，9〕。在手術(shù)過程中盡可能把握創(chuàng)傷控制原則:控制室內(nèi)及輸液溫度，術(shù)后及時(shí)復(fù)溫;糾正酸中毒，在補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞的同時(shí)補(bǔ)充血漿及血小板〔9〕。避免選擇創(chuàng)傷較大、時(shí)間較長的手術(shù)方式，盡快結(jié)束手術(shù)。手術(shù)把握充分暴露、徹底清創(chuàng)、準(zhǔn)確止血、引流通暢的原則，根據(jù)創(chuàng)面大小、深度選擇手術(shù)方式。

自體血回輸安全有效，無輸血反應(yīng)，且對(duì)紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、間接膽紅素、直接膽紅素影響小〔10〕，為肝破裂的病人贏得了搶救時(shí)間，并節(jié)約了血液資源。但需要注意的是，大量自體血回輸后造成血小板、凝血因子和血漿蛋白缺乏。因此，在運(yùn)用自體血回輸?shù)耐瑫r(shí)要注意補(bǔ)充白蛋白及血漿。同時(shí)，伴有空腔臟器損傷或癌癥的病人，要避免使用自體血回輸。

3.3.3 術(shù)后治療 老年肝破裂患者術(shù)后因“瀑布”效應(yīng)極易出現(xiàn)多器官功能不全、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、急性肝衰竭、DIC、失血性休克以及嚴(yán)重的心律失常?？偨Y(jié)認(rèn)為:(1)術(shù)后入ICU，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量、心電圖等，定時(shí)檢查肝功、腎功、血?dú)獾龋皶r(shí)發(fā)現(xiàn)問題、處理問題;(2)在補(bǔ)充血容量改善微循環(huán)的同時(shí)，避免循環(huán)超負(fù)荷導(dǎo)致的心律失常、肺水腫等，補(bǔ)液不宜過快，適時(shí)使用利尿劑、堿化尿液;(3)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防肺炎、無力性潰瘍、深靜脈血栓、尿路感染等并發(fā)癥的出現(xiàn);(4)加強(qiáng)營養(yǎng)，不定期補(bǔ)充白蛋白及血漿，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng);(5)早期使用廣譜抗生素，盡量選用肝腎損害較小的藥物，不宜時(shí)間過長，避免出現(xiàn)耐藥或二重感染。

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