孫 灝

(中國(guó)船級(jí)社實(shí)業(yè)公司天津分公司，天津 300457)

某干貨船修船期間火災(zāi)事故調(diào)查及原因分析

孫 灝

(中國(guó)船級(jí)社實(shí)業(yè)公司天津分公司，天津 300457)

船舶在廠修理期間，修船協(xié)議通常要求船廠承擔(dān)船舶防火責(zé)任。盡管各個(gè)船廠都有相應(yīng)的防火措施，但在船舶修理期間，火災(zāi)事故仍時(shí)有發(fā)生。文章通過(guò)對(duì)一起修船期間發(fā)生的火災(zāi)事故進(jìn)行調(diào)查和分析，確定起火原因并提出船廠在修船期間應(yīng)該注意的部分因素。

火災(zāi)事故;人為因素;安全管理

2009年11月，某干貨船在船廠修理施工期間，干糧庫(kù)發(fā)生一起火災(zāi)事故。我們隨后對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查并分析了事故發(fā)生的原因。

1 事發(fā)經(jīng)過(guò)

2009年11月19日上午10時(shí)30分左右，停泊在某船廠西碼頭正在修理的某外國(guó)公司的一條干貨船的干糧庫(kù)發(fā)生一起火災(zāi)事故，致使該房間內(nèi)待定位安裝的9臺(tái)冰柜、新鋪設(shè)的電纜及艙室保溫材料等全部燒毀，相鄰的廚房及上層的變流間內(nèi)部分設(shè)備及電纜等被不同程度燒毀或過(guò)火，但無(wú)人員傷亡。在發(fā)生過(guò)火事故時(shí)該船主體工程已經(jīng)完畢，電纜鋪設(shè)完畢，房間內(nèi)部裝修70%已完成。

事發(fā)時(shí)，船廠現(xiàn)場(chǎng)安全員在檢查巡視中到達(dá)干貨船尾部，發(fā)現(xiàn)艉樓一層 (C甲板)的門口和二層靠艉部的部分窗戶往外冒煙。立即從樓梯下拿起滅火器，進(jìn)入一層的大門查找火源，發(fā)現(xiàn)干糧庫(kù)內(nèi)冒煙，便進(jìn)入干糧庫(kù)，因煙很濃，無(wú)法忍受，隨即退了出來(lái)，用對(duì)講機(jī)報(bào)警。

船廠人事部和造、修船廠的安全員及公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)聞?dòng)嵑?，迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并投入滅火，組織并指揮人員滅火，經(jīng)兩級(jí)安全員及在場(chǎng)員工的奮力撲救，火災(zāi)于11時(shí)45分被全部撲滅。

2 事故調(diào)查及原因分析

起火的干糧庫(kù)位于艉樓左舷的后尾部，與廚房相鄰貫通。干糧庫(kù)內(nèi)距艏部方向艙壁0.25 m，左舷方向艙壁1.35 m，右舷方向艙壁0.5 m的范圍內(nèi)，依照房間形狀呈L形擺放著被燒毀的9臺(tái)冰柜，冰柜外面包裹著的紙板、泡沫板和覆蓋的三防布大部分被燒成灰燼或碳化，冰柜下面的部分木質(zhì)底托被燒成碳化。而燒得最嚴(yán)重的部位是這排冰柜中，距左舷方向艙壁3 m、艏部方向艙壁0.29 m左右的中間位置范圍內(nèi)，冰柜的包裝紙板和三防布及冰柜下面的木質(zhì)底托被全部燒成灰燼或碳化，其正上方也就是干糧庫(kù)的頂部，被燒變色 (呈灰白色)且變形，距左舷方向艙壁約2.5 m至4 m的艏部方向艙壁底部被嚴(yán)重熏黑，鋼板變形，據(jù)此可以確定起火點(diǎn)是在這排冰柜中間的底部。

據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查，艉樓底部自左舷向右舷方向，依次有3個(gè)已焊好的管子支架底座，經(jīng)測(cè)量確認(rèn)，其焊道背面正好是干糧庫(kù)的地面，其中一個(gè)焊痕的位置即第3個(gè)支架的背面焊痕，距干糧庫(kù)艏部方向艙壁0.29 m，距左舷方向艙壁3.4 m，正好與確定起火點(diǎn)的部位相吻合。

據(jù)調(diào)查，當(dāng)日起火之前，干糧庫(kù)內(nèi)無(wú)人作業(yè)，故排除了因有人在房間內(nèi)動(dòng)火或吸煙引起火災(zāi)的可能。另?yè)?jù)調(diào)查，起火前有人在干糧庫(kù)上層的變流間內(nèi)施工，但未進(jìn)行焊割作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)也未發(fā)現(xiàn)焊割工具，所以排除了因焊割作業(yè)，火花落入干糧庫(kù)引發(fā)火災(zāi)的可能。據(jù)調(diào)查，15、16兩日曾有人在做干糧庫(kù)門口的調(diào)平作業(yè)，但發(fā)生事故當(dāng)天，沒(méi)有安排門口調(diào)平作業(yè)，因此由于門口調(diào)平動(dòng)用明火引發(fā)火災(zāi)的可能也被排除。

據(jù)調(diào)查和詢問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人，19日早上，某船舶修理服務(wù)中心領(lǐng)班派電工和監(jiān)護(hù)人焊艉樓空調(diào)間的空調(diào)機(jī)冷水管等。8時(shí)30分左右，電工先到空調(diào)機(jī)間焊了兩個(gè)管卡子，然后到主甲板艉樓下面，配合管子工焊了3根管子的接口。約9時(shí)30分左右，開(kāi)始燒焊樓子底部前一天點(diǎn)焊好但未整體施焊的管子支架底座，待焊接部位為直徑100 mm、厚10 mm的圓形底座。在焊第1個(gè)和第2個(gè)支架底座時(shí)，監(jiān)護(hù)人進(jìn)入干糧庫(kù)內(nèi)的隔間查看后認(rèn)為焊接部位是在空處，不是在冰柜下面的位置而未詳盡查看干糧間內(nèi)其它部門情況，誤認(rèn)為無(wú)異常，隨即返回樓子下面的主甲板。而后，電工繼續(xù)焊第3個(gè)支架底座，焊完后電工上干糧庫(kù)察看，因?yàn)殡姽ね瑯诱J(rèn)為焊痕不應(yīng)在冰柜下面的原因，也未詳盡查看干糧間內(nèi)其它部門情況，也誤認(rèn)為無(wú)異常，便離開(kāi)干糧庫(kù)。約10時(shí)30分左右，船廠現(xiàn)場(chǎng)安全員發(fā)現(xiàn)干糧庫(kù)冒煙起火。

通過(guò)上述調(diào)查從而得出，該次事故應(yīng)是由于電工和監(jiān)護(hù)人在焊接艉樓底部的管子支架底座時(shí)，將第3支架底座焊道背面干糧庫(kù)內(nèi)用來(lái)保護(hù)冰柜且搭落在地面上的紙質(zhì)包裝板引燃所致。

3 事故分析及結(jié)論建議

1)電工和監(jiān)護(hù)人違章動(dòng)火。他們雖然按規(guī)定取得了動(dòng)火證，但在動(dòng)火前對(duì)周圍環(huán)境未作詳細(xì)檢查，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)管子托架底座背面干糧庫(kù)內(nèi)的冰柜可燃性設(shè)備保護(hù)紙板，而且不做仔細(xì)的測(cè)量比對(duì)就輕率地確認(rèn)動(dòng)火點(diǎn)背面的焊痕不在冰柜底下。動(dòng)火中上去察看又沒(méi)有找到焊痕時(shí)，他們?nèi)詻](méi)有引起足夠的重視，依然繼續(xù)盲目動(dòng)火，而且監(jiān)護(hù)人也沒(méi)能盡職盡責(zé)，沒(méi)能到應(yīng)監(jiān)護(hù)的部位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施監(jiān)護(hù)，在甲板上兼職打磨作業(yè)，完工后他們也沒(méi)有做詳細(xì)檢查落實(shí)，就盲目確認(rèn)已無(wú)著火的可能，離開(kāi)了施工現(xiàn)場(chǎng)。致使焊接過(guò)程中，在引燃焊痕處接地的冰柜保護(hù)紙后，逐漸向外引燃擴(kuò)展的情況不能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致此次火災(zāi)的發(fā)生。因此電工和監(jiān)護(hù)人違章動(dòng)火是此次火災(zāi)發(fā)生的直接原因。

2)船廠管裝車間安全管理不到位，安全教育不夠，員工缺乏安全意識(shí)。該車間負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)施工的領(lǐng)班派工時(shí)不做詳細(xì)的安全交底，盲目派工。電焊工，監(jiān)護(hù)人出現(xiàn)違章動(dòng)火行為，都反映出管裝車間在安全管理方面重視不夠，存在許多問(wèn)題，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的次要原因。

3)造船廠舾裝車間違反《修造船主、輔機(jī)等設(shè)備加蓋三防布的規(guī)定》，用紙板、泡沫板等可燃材料保護(hù)設(shè)備，留下了火災(zāi)隱患，是導(dǎo)致此次火災(zāi)事故發(fā)生的次要原因。

4)船廠生產(chǎn)部工程主管對(duì)動(dòng)火審核工作不認(rèn)真，在未經(jīng)檢查核對(duì)動(dòng)火部位是否存在火災(zāi)隱患的情況下，就盲目簽字同意動(dòng)火，是事故發(fā)生的次要原因。

5)管裝車間領(lǐng)班在安排拆改管路這項(xiàng)工程時(shí)，明知干糧庫(kù)內(nèi)有冰柜存放，有可能引起火災(zāi)，卻沒(méi)做詳細(xì)的介紹。人員工作失誤也是導(dǎo)致此次火災(zāi)事故發(fā)生的一個(gè)次要原因。

6)安全員對(duì)動(dòng)火審批工作不認(rèn)真，在未經(jīng)檢查核對(duì)動(dòng)火部位是否存在火災(zāi)隱患的情況下，就盲目簽字同意動(dòng)火，是事故發(fā)生的次要原因。

綜上所述，這次事故是一起典型的由于人為因素造成的火災(zāi)事故。為了杜絕類似的事故，船廠應(yīng)當(dāng)對(duì)各級(jí)人員進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)。增強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)施工人員識(shí)別火災(zāi)隱患的能力;增強(qiáng)管理人員以及安全員判別火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)的能力，從而減少和避免火災(zāi)事故的發(fā)生。

When the ship is under repairing at shipyard，it is shipyard that is normally responsible for fire fighting and fire-resist.Fire accidents happen from time to time，though shipyards have set up fire-resist systems.In this article，we describe a fire accident happened during ship repairing.Through inspection and investigation to the accident，we ascertain the cause of the accident and provide comments on improvement.

fire accident;human factor;safety management

U673

C

1001－8328(2012)01－0008－02

孫灝 (1978-)，男，遼寧盤錦人，工程師，大學(xué)本科，主要從事海事檢驗(yàn)調(diào)查以及船舶咨詢?cè)u(píng)估工作。

2011－08