鄒坤，倪朝民

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，合肥230001)

2006年慢性阻塞性肺疾病全球倡議［1］(GOLD)指出中重度COPD患者在常規(guī)藥物治療的同時應(yīng)加入肺康復(fù)治療，并指出每一期的患者都能從肺康復(fù)中獲益，特別是Ⅱ-Ⅳ期(根據(jù)GOLD推薦的COPD嚴重程度分級標準)的患者。因此，提高全民對COPD疾病及肺康復(fù)的認識至關(guān)重要，對減少住院率、降低死亡率、提高生活質(zhì)量、減少醫(yī)療費用、減輕家庭與社會經(jīng)濟壓力等方面具有重要意義。下面就目前有關(guān)COPD肺康復(fù)治療的研究進展進行綜述。

1 肺康復(fù)

肺康復(fù)是一種非藥物干預(yù)措施，是針對慢性呼吸系統(tǒng)疾病所致的癥狀以及日常生活活動能力降低的患者進行的一種有循證依據(jù)的、多學(xué)科的、綜合性的干預(yù)措施。肺康復(fù)的目的主要是減輕COPD患者臨床癥狀、提高運動能力、改善健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQL)、延緩疾病進一步發(fā)展。

2 肺康復(fù)的內(nèi)容

內(nèi)容包括:運動訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、健康教育、營養(yǎng)干預(yù)、心理支持以及效果評估，其核心內(nèi)容為運動訓(xùn)練。

2.1 運動訓(xùn)練 通過運動訓(xùn)練能提高COPD患者運動功能、日常生活活動能力以及全身耐力，但目前對于運動處方的具體制訂仍存在很多爭議。張凈［2］對COPD患者運動康復(fù)的生理基礎(chǔ)及運動處方的制定做了系統(tǒng)綜述，但在運動強度、頻度、周期等方面仍存在爭議，無統(tǒng)一標準。

2.1.1 運動方式 肺康復(fù)的運動訓(xùn)練方式有力量訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練，力量訓(xùn)練主要包括各種持器械體操和抗阻力訓(xùn)練，耐力訓(xùn)練可通過步行、慢跑、功率自行車、游泳等實現(xiàn)。推薦采用力量訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練相結(jié)合的訓(xùn)練方式，可有效提高肌肉質(zhì)量、肌肉有氧代謝活動能力，提高肌肉力量和全身耐力。

美國胸科醫(yī)師協(xié)會和美國心血管、肺康復(fù)協(xié)會(ACCP/AACVPR)聯(lián)合推薦［3］肺康復(fù)項目中應(yīng)加入上肢訓(xùn)練(ATP)。通過上肢運動訓(xùn)練，可提高上肢運動能力、降低上肢活動時的通氣需求和氧耗［4］，從而減少患者活動過程中的呼吸困難和疲勞。Janaudis-Ferreira等［5］對36位COPD患者進行為期6周的前瞻性隨機對照雙盲研究，36位COPD患者隨機分為干預(yù)組和對照組，其中干預(yù)組采用上肢抗阻訓(xùn)練，訓(xùn)練方法為自由舉和多功能體操，主要訓(xùn)練的肌肉為肱二頭肌、肱三頭肌、胸大肌、胸小肌、背闊肌、三角肌。結(jié)果顯示上肢運動訓(xùn)練可改善上肢功能、提高上肢活動能力、增強肌肉力量。Subin等［6］對30位COPD患者進行為期4周的隨機對照研究，分別采取3種運動干預(yù)措施，即單獨進行上肢運動訓(xùn)練(A組)、單獨進行下肢運動訓(xùn)練(B組)、上下肢聯(lián)合運動訓(xùn)練(C組)，研究提示上下肢聯(lián)合運動訓(xùn)練可提高運動能力及健康相關(guān)生活質(zhì)量，效果優(yōu)于上下肢單獨運動訓(xùn)練。上肢訓(xùn)練改善上肢運動能力的潛在生理機制可能是改善肌肉協(xié)調(diào)性、提高上肢有氧運動能力、癥狀脫敏以及增強上肢肌肉力量，目前已被證實的機制是癥狀脫敏和肌力的增加［7］。

2.1.2 運動強度 目前指南推薦中-高強度的運動訓(xùn)練。通常將＞70%最大攝氧量VO2max的運動量作為高強度運動;50% ～70%VO2max為中等強度運動;＜50%VO2max為低強度運動［2］。對于重度COPD患者，不能維持高強度運動訓(xùn)練，在心理上給患者帶來一定的負面情緒，不利于患者長期堅持，這些因素都會影響肺康復(fù)的治療效果。因此，對于功能儲備量低、體質(zhì)較弱的患者可通過采用間歇運動訓(xùn)練方式完成康復(fù)訓(xùn)練，間歇運動多為運動-休息-再運動或是高低運動強度交替的運動形式。間歇訓(xùn)練能減少乳酸的生成，在訓(xùn)練間歇期利于乳酸的清除、減少糖原消耗、促進脂肪代謝，并能減少運動中出現(xiàn)呼吸困難、疲勞等癥狀，該運動方式更易于患者接受。有研究［8-10］證明間歇運動訓(xùn)練的康復(fù)效果不亞于持續(xù)運動訓(xùn)練，并且運動過程中引起患者呼吸困難及疲勞等癥狀明顯小于持續(xù)運動訓(xùn)練。Puhan等［11］通過隨機對照研究對比間歇運動和持續(xù)運動的康復(fù)訓(xùn)練效果，結(jié)果證實兩種訓(xùn)練方法在提高重度COPD患者運動能力和健康相關(guān)生活質(zhì)量方面無明顯差異，但間歇運動訓(xùn)練方式引起的運動癥狀少，更易于患者長期堅持。Arnardóttir等［9］研究同樣證實間歇運動訓(xùn)練和持續(xù)運動訓(xùn)練在提高患者峰運動能力(Wpeak)、改善呼吸困難、改善焦慮抑郁及健康相關(guān)生活質(zhì)量方面無明顯差異。

2.1.3 運動訓(xùn)練時間和頻度 美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸協(xié)會建議COPD患者的運動訓(xùn)練計劃應(yīng)持續(xù)8～12周，每周至少3次，每次至少20 min。但對于老年重度患者，考慮到其自身耐受條件和依從性，一般采用較低強度運動，或是采用高強度間歇訓(xùn)練［2］。

2.1.4 運動訓(xùn)練周期 處于各期的COPD患者經(jīng)過運動訓(xùn)練后，其運動耐力、癥狀、生活質(zhì)量等均有所改善，隨著運動訓(xùn)練周期的延長，患者的生活質(zhì)量進一步改善，但對于運動能力的改善仍不明確［11］。目前國外研究中的訓(xùn)練周期最短的為4周［12］，最長的為 3 年［13］。

2.2 呼吸肌訓(xùn)練(IMT) 在國內(nèi)，IMT在肺康復(fù)臨床一直處于主要地位［14］。IMT的主要方法有縮唇呼吸、腹式呼吸等強化呼吸肌訓(xùn)練，即通過閾負荷、呼吸阻力和目標流速來鍛煉呼吸肌的肌力和耐力［2］。呼吸肌訓(xùn)練的目的在于鍛煉呼吸肌，改善患者的疲勞、乏力和呼吸困難，提高對體力活動的耐受性，從而減少呼吸困難、疲勞等癥狀，提高運動能力及生活質(zhì)量。

2.3 健康教育 COPD的健康教育是綜合治療的一個主要部分，健康教育應(yīng)貫徹在疾病的始終，是保證肺康復(fù)效果的重要措施之一。主要內(nèi)容包括:①COPD的相關(guān)知識介紹，藥物的合理使用(包括氧療的益處及必要性);②正確的康復(fù)訓(xùn)練方法，以保證訓(xùn)練的有效性;③支氣管衛(wèi)生技術(shù)，清理呼吸道，預(yù)防肺部感染;④預(yù)防急性加重;⑤焦慮和疼痛的處理，包括放松技術(shù)和壓力的管理;⑥避免有害氣體刺激，包括戒煙、控?zé)?、避免職業(yè)性有害氣體刺激等［4，15］。

2.4 營養(yǎng)干預(yù) 中重度COPD的患者常伴有體質(zhì)量下降及肌肉萎縮，大約占門診患者的30%左右，且女性患者體質(zhì)量下降更明顯［4，16］。目前臨床研究已證實體質(zhì)量下降、低體質(zhì)量與死亡率的增加有關(guān)，是判定疾病嚴重程度的獨立因素之一［17］，短期內(nèi)體質(zhì)量下降是慢性肺疾病死亡的一個預(yù)測因素。COPD患者體質(zhì)量下降的病因復(fù)雜，尚不明確，可能與患者膈肌疲勞、組織缺氧、精神壓抑等致消化增加、消化能力減弱出現(xiàn)營養(yǎng)不良、代謝降低等有關(guān)。

2.5 心理干預(yù) COPD反復(fù)發(fā)作、久治不愈、呼吸耐力的下降、活動不能可使患者合并焦慮、抑郁。中-重度老年COPD患者中大約45%伴有抑郁、焦慮等精神情感障礙［4］，對于穩(wěn)定期COPD患者，其抑郁發(fā)生率介于10% ～42%，焦慮發(fā)生率為10% ～19%［18］。目前普遍認為焦慮、抑郁可影響生活質(zhì)量，是患者再入院和預(yù)后的預(yù)測因素［19］。因此有必要對每一位COPD患者進性焦慮、抑郁評估，并在肺康復(fù)項目中加入心理干預(yù)，使患者樹立樂觀的生活態(tài)度，積極主動參與康復(fù)治療。有研究［20］表明心理干預(yù)可緩解中-重度COPD患者的焦慮、抑郁癥狀，同時提高肺康復(fù)運動訓(xùn)練效果，但心理干預(yù)與提高運動訓(xùn)練效果之間的內(nèi)在機制尚不明確。

2.6 其他治療項目

2.6.1 氧療 運動訓(xùn)練過程中配合氧療能使患者耐受更高強度的運動訓(xùn)練，機制可能是氧療通過減少呼吸頻率來緩解肺過度通氣，通過提高血氧分壓減少運動過程中乳酸生成，以及緩解一系列低氧血癥引起的生理病理變化。

2.6.2 無創(chuàng)正壓通氣(NPPV) 目前已有研究證實肺康復(fù)聯(lián)合NPPV能提高肺康復(fù)訓(xùn)練效果。NPPV的通氣模式有:持續(xù)正壓通氣(CPAP)、按比例輔助通氣(PAV)、吸氣壓力支持(IPS)、機械控制通氣等［21］，NPPV治療機制可能是通過增加分鐘通氣量減少運動過程中的呼吸肌負擔(dān)，緩解呼吸肌疲勞，減少乳酸生成，使患者耐受更高強度的運動負荷［22］。但是，目前有關(guān)運動過程中配合通氣支持在臨床應(yīng)用的潛在價值仍難以確定。

2.6.3 神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)NMES特別適用于嚴重COPD合并外周肌肉力量嚴重下降、臥床的患者，在急性加重期同樣可以使用。NMES在患者出院后可在家庭中使用，具有簡單、方便、安全、有效等特點。但對于NMES，仍需進一步大樣本長期研究以確定刺激的最佳形式，以及與傳統(tǒng)運動訓(xùn)練對比相關(guān)肌肉的形態(tài)學(xué)變化。

2.7 效果評定

2.7.1 癥狀評估 主要是呼吸困難和疲勞兩大方面，評估量表有Borg計分(10分制)以及視覺模擬量表(VAS)。

2.7.2 日常生活能力評定 常用的有慢性呼吸病問卷(CRQ)、圣喬治呼吸問卷(SGRQ)以及健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷。

2.7.3 運動能力評估 6 min步行(6MWT)、往返疾步走試驗(SWT)均為測試步行距離。這兩種評估方法簡便、安全，無需特殊器材。心肺運動試驗同樣適合肺康復(fù)后運動能力的評估，但該測試復(fù)雜且較昂貴，只限于專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)。測定上肢功能的方法有:手臂測力計、環(huán)行位移測試、木釘和上肢抬舉測試、基于日常生活活動能力的測試(ADL-based tests)。手臂測力計是測量上肢峰運動能力及耐力最好的方法，無支持上肢運動測試(UULEX)、6 min插板及轉(zhuǎn)環(huán)測試(6PBRT)以及實物擱置測試(GST)能更好地反映患者日常生活活動能力。UULEX用于評估上肢運動能力，6PBRT、GST用于評估上肢功能［23］。

3 展望

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，肺康復(fù)已逐漸成為穩(wěn)定期COPD患者治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前在世界范圍內(nèi)普遍認可COPD患者能從肺康復(fù)項目中獲益。但是目前就肺康復(fù)項目仍存在一些問題，如運動處方的個體化制定、呼吸肌訓(xùn)練的有效性、無創(chuàng)正壓通氣的最適合人群及利弊、如何實現(xiàn)運動過程中配合NPPV治療、長期氧療的推廣等等，仍需進一步研究以使COPD患者能從肺康復(fù)中獲得最大效益。

［1］ NHLBI/WHO workshop report .disease GIfCOl:Global strategy for the diagnosis，management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease［R］.2009.

［2］ 張凈，閆汝蘊.COPD患者肺康復(fù)運動處方研究進展［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25(12):1220-1224.

［3］ Ries AL，Bauldoff GS，Carlin BW，et al.Pulmonary rehabilitation:joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines［J］.Chest，2007，131(5 Suppl):4S-42S.

［4］ Nici L，Donner C，Wouters E，et al.American thoracic society/European respiratory society statement on pulmonary rehabilitation［J］.Am Journal Respir Crit Care Med，2006，173(12):1390-1413.

［5］ Janaudis-Ferreira T，Hill K，Goldstein RS，et al.Resistance arm training in patients with COPD［J］.Chest，2011，139(1):151-158.

［6］ Subin，Rao V，Prem V.Effect of upper limb，lower limb and combined training on health-related quality of life in COPD［J］.Lung India，2010，27(1):4-7.

［7］ Janaudis-Ferreira T，Hill K，Goldstein R，et al.Arm exercise training in patients with chronic obstructive pulmonary disease:a systematic review［J］.J Cardiopulm Rehabil Prev，2009，29(5):277-283.

［8］ Puhan MA，Büsching G，Schünemann HJ，et al.Interval versus continuous high-intensity exercise in chronic obstructive pulmonary disease［J］.Ann Intern Med，2006，145(11):816-825.

［9］ Arnardóttir RH，Boman G，Larsson K，et al.Interval training compared with continuous training in patients with COPD［J］.Respir Med，2007，101(6):1196-1204.

［10］ Vogiatzis I，Terzis G，Nanas S，et al.Skeletal muscle adaptations to interval training in patients with advanced COPD［J］.Chest，2005，128(6):3838-3845.

［11］ Beauchamp MK，Janaudis-Ferreira T，Goldstein RS，et al.Optimal duration of pulmonary rehabilitation for individuals with chronic obstructive pulmonary disease-a systematic review［J］.Chron Respir Dis，2011，8(2):129-140.

［12］ Sewell L，Singh SJ，Williams JEA，et al.How long should outpatient pulmonary rehabilitation be?A randomised controlled trial of 4 weeks versus 7 weeks［J］.Thorax，2006，61(9):767-771.

［13］ Stav D，Raz M，Shpirer I.Three years of pulmonary rehabilitation:inhibit the decline in airflow obstruction，improves exercise endurance time，and body-mass index，in chronic obstructive pulmonary disease［J］.BMC pulmonary medicine，2009，9(1):26-30.

［14］孟申.呼吸肌訓(xùn)練在慢性阻塞性肺疾病治療中的地位［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2009，15(5):403-404.

［15］胡英，乍五華，謝繼磺.慢性阻塞性肺病健康教育實施要素［J］.現(xiàn)代護理，2006，24(12):2271-2272.

［16］ Vermeeren MAP，Creutzberg EC，Schols AMWJ，et al.Prevalence of nutritional depletion in a large out-patient population of patients with COPD［J］.Respir Med，2006，100(8):1349-1355.

［17］ Brug J，Schols A，Mesters I.Dietary change，nutrition education and chronic obstructive pulmonary disease［J］.Patient educ and couns，2004，52(3):249-257.

［18］ Maurer J，Rebbapragada V，Borson S，et al.Anxiety and Depression in COPD［J］.Chest，2008，134(4 suppl):43S-56S.

［19］ Gudmundsson G，Gislason T，Janson C，et al.Risk factors for rehospitalisation in COPD:role of health status，anxiety and depression［J］.Eur Respir J，2005，26(3):414-419.

［20］Coventry PA.Does pulmonary rehabilitation reduce anxiety and depression in chronic obstructive pulmonary disease?［J］.Curr Opin Pulm Med，2009，15(2):143-149.

［21］ Wijkstra PJ，Wempe JB.SERIES"NOVELTIES IN PULMONARY REHABILITATION"New tools in pulmonary rehabilitation［J］.Eur Respir J，2011，38(6):1468-1474.

［22］ Dreher M，Doncheva E，Schwoerer A，et al.Preserving oxygenation during walking in severe chronic obstructive pulmonary disease:noninvasive ventilation versus oxygen therapy［J］.Respiration，2009，78(2):154-160.

［23］ Janaudis-Ferreira T，Beauchamp MK，Goldstein RS，et al.How should we measure arm exercise capacity in patients with COPD?a systematic review［J］.Chest，2012，141(1):111-120.