任姍姍 茅群霞 姜曉梅 龐 成 程怡民，*

1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院(100073);2.國家人口計生委科學(xué)技術(shù)研究所

目前國內(nèi)外普遍采用的終止妊娠的方法有負(fù)壓吸宮術(shù)(手術(shù)流產(chǎn))和藥物流產(chǎn)［1］。國內(nèi)外研究證實兩種流產(chǎn)方式的成功率并無差異［2～4］，且藥物流產(chǎn)的安全性已經(jīng)過試驗和論證［5，6］。藥物流產(chǎn)在中國已經(jīng)使用了20余年，但目前占門診人工流產(chǎn)比例仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于手術(shù)流產(chǎn)［7～9］。藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證不同［10］，適應(yīng)人群也不同，在流產(chǎn)婦女不具備足夠知識的前提下，流產(chǎn)服務(wù)提供者有責(zé)任向流產(chǎn)婦女宣講兩種方法的優(yōu)缺點及適應(yīng)證、禁忌證，使流產(chǎn)婦女能夠知情選擇。國內(nèi)外研究證實，在藥物流產(chǎn)的應(yīng)用過程中，流產(chǎn)婦女往往因為缺乏知識對是否該選擇藥物流產(chǎn)猶豫不決，采取何種流產(chǎn)方式的最終決定多在到達(dá)流產(chǎn)門診以后做出，因此技術(shù)服務(wù)的質(zhì)量、醫(yī)生對婦女流產(chǎn)方式的選擇造成不容忽視的影響［7，11～13］，然而目前國內(nèi)未見對于藥物流產(chǎn)服務(wù)提供者認(rèn)知水平的研究。因此對本文采用定性研究的方法，研究流產(chǎn)服務(wù)提供者對藥物流產(chǎn)的認(rèn)知現(xiàn)狀及其影響因素，探討如何進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)提供者對藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)客觀、規(guī)范的使用。

1 對象與方法

1.1 研究對象及納入

2009年5月采用意向性選擇的方法，按納入標(biāo)準(zhǔn)在深圳市市級和區(qū)級、河南省縣級和鄉(xiāng)級計劃生育中心和醫(yī)院中選擇6家醫(yī)院、1家計劃生育服務(wù)中心、1家婦幼保健院作為研究現(xiàn)場。研究現(xiàn)場納入標(biāo)準(zhǔn):過去一年中流產(chǎn)門診量最多、提供藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)服務(wù)且藥物流產(chǎn)少于手術(shù)流產(chǎn)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。繼而按服務(wù)對象納入標(biāo)準(zhǔn)，在選出的醫(yī)院和婦幼保健院中各選擇2名流產(chǎn)服務(wù)提供者，在計劃生育服務(wù)中心選擇4名計劃生育服務(wù)提供者作為研究對象。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn):在現(xiàn)工作單位連續(xù)工作1年以上、提供過藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)服務(wù)、10年以上流產(chǎn)相關(guān)工作經(jīng)驗、愿意參與本調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法

采用自行設(shè)計的訪談提綱，在私密的環(huán)境里，由具有定性研究經(jīng)驗的調(diào)查員取得研究對象的知情同意后，進(jìn)行一對一的個人深入訪談(IDI)并配合錄音和現(xiàn)場記錄。訪談內(nèi)容涉及藥物流產(chǎn)的優(yōu)缺點、服務(wù)提供者對流產(chǎn)方式的個人偏好及原因，以及施術(shù)對象經(jīng)濟(jì)因素對流產(chǎn)方式選擇的影響等。每次訪談約1小時。

1.3 資料整理和分析

訪談結(jié)束后即由兩名調(diào)查員獨立轉(zhuǎn)錄訪談錄音和現(xiàn)場筆記，并結(jié)合研究假設(shè)和訪談提綱對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行內(nèi)容編碼、歸類總結(jié)，通過討論確定數(shù)據(jù)歸類直至飽和(無新分類產(chǎn)生)。

2 結(jié)果

2.1 服務(wù)提供者基本情況

共訪談32人，其中16人來自深圳，16人來自河南;2名男性，30名女性;計劃生育中心護(hù)士2人，計劃生育服務(wù)提供者6人，醫(yī)院和婦幼保健院醫(yī)生24人。除2名護(hù)士為中專學(xué)歷外，其余均為大專以上學(xué)歷。他們從事流產(chǎn)相關(guān)服務(wù)的年限為10～30年，從事藥物流產(chǎn)服務(wù)的年限為2～20年。

2.2 對藥物流產(chǎn)缺點的認(rèn)知

絕大多數(shù)服務(wù)提供者都認(rèn)為藥物流產(chǎn)的缺點為不完全流產(chǎn)率高、出血時間長、需要多次復(fù)診、并發(fā)癥和副作用多、與流產(chǎn)婦女溝通過程挑戰(zhàn)大。如深圳某市級醫(yī)院男醫(yī)生反映:“藥物流產(chǎn)最大的問題就是不全流產(chǎn)。我們喜歡成功率高點兒的(流產(chǎn))方法。做了這么多年(藥物流產(chǎn))，完全流產(chǎn)率也就70%左右，但一般水平的醫(yī)生手術(shù)流產(chǎn)也能達(dá)到95%～98%了”。河南省某縣級計劃生育中心的計劃生育服務(wù)提供者提到:“我們都要求復(fù)診幾次的，因為她們自己在家不能確定是不是流(產(chǎn))干凈了。而且手術(shù)流產(chǎn)后出血頂多一周，但藥物流產(chǎn)至少得2～3個周。(所以)藥物流產(chǎn)浪費(fèi)時間”。服務(wù)提供者提及的藥物流產(chǎn)的副作用包括感染、出血、二次清宮、繼發(fā)不孕癥以及一些非婦科癥狀。24名被訪者明確表明藥物流產(chǎn)并發(fā)癥比手術(shù)流產(chǎn)更嚴(yán)重，并且因為二次清宮無法完全避免，因此藥物流產(chǎn)“并發(fā)癥也包括手術(shù)流產(chǎn)的那些(并發(fā)癥)”。另3人認(rèn)為藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)“各有各的風(fēng)險，沒法比較”。6名流產(chǎn)服務(wù)提供者認(rèn)為藥物流產(chǎn)前需花大量時間來告知流產(chǎn)婦女藥物流產(chǎn)相關(guān)注意事項，這給現(xiàn)有的醫(yī)療資源現(xiàn)狀提出了很大的挑戰(zhàn)。如深圳某市級醫(yī)院醫(yī)生反映:“你必須講清楚什么情況適用藥物流產(chǎn)，禁忌證啊，副作用啊，用法用量啊，可能出現(xiàn)的結(jié)果啊，需要復(fù)診啊，相關(guān)費(fèi)用啊……，這些都要花好多時間和精力……，另外有10%的人需要后續(xù)治療，這就需要更多人力物力了，我們都太忙了，沒法做這個(藥物流產(chǎn))?！?/p>

2.3 對藥物流產(chǎn)優(yōu)點的認(rèn)知

多數(shù)服務(wù)提供者能意識到藥物流產(chǎn)具有可接受性好和身體損傷小的優(yōu)點，如河南某計劃生育中心計劃生育服務(wù)提供者所說:“藥物流產(chǎn)的優(yōu)點在于沒有侵入操作，對大多數(shù)人來說效果還是理想的。所以如果進(jìn)展順利，出血時間不那么長，感染和其他損傷的可能性要小于手術(shù)流產(chǎn)”。5名被訪者認(rèn)為藥物流產(chǎn)并發(fā)癥較輕微，“主要就是胃腸道癥狀，月經(jīng)問題，低燒啦”。7名服務(wù)提供者提及即使需要清宮，藥物流產(chǎn)也能減少痛苦:“我們先用了藥物流產(chǎn)就不用擴(kuò)宮了，可以直接清宮了，不然很疼的?！?/p>

僅6名服務(wù)提供者提到藥物流產(chǎn)可以用于手術(shù)流產(chǎn)不適用的某些情況:“如果她們(流產(chǎn)婦女)沒結(jié)過婚或者沒懷過孕、疤痕子宮、子宮肌瘤、或者早孕，最好都用藥物流產(chǎn)?，F(xiàn)在這樣的(流產(chǎn)婦女)特別多。有時候(妊娠)10周以上的，我們也在清宮之前先用藥物流產(chǎn)，這樣減輕痛苦?！?/p>

2.4 流產(chǎn)方式的偏好及原因

32名被訪者中，18人明確表示當(dāng)藥物流產(chǎn)與手術(shù)流產(chǎn)都適用時，傾向于選擇手術(shù)流產(chǎn)，只有6人傾向于藥物流產(chǎn)，其余8人表明沒有明確的個人偏好，選擇哪種流產(chǎn)方式完全取決于流產(chǎn)婦女的意愿。究其原因，偏好于手術(shù)流產(chǎn)者更多地考慮了方便快捷、安全等方面。如河南某計劃生育中心計劃生育服務(wù)提供者表示:“我會偏向手術(shù)流產(chǎn)，因為手術(shù)流產(chǎn)快，不用二次清宮。在偏遠(yuǎn)地區(qū)，藥物流產(chǎn)以后出現(xiàn)大出血的話病人的安全沒法保證，她們能及時去醫(yī)院嗎?她們家附近根本沒有醫(yī)院!……所以你要問是不是應(yīng)該推廣藥物流產(chǎn)，我說不應(yīng)該，現(xiàn)在不行!”另外，也有因為所接受過的藥物流產(chǎn)培訓(xùn)不足而不愿選用藥物流產(chǎn)的情況。如另一位河南計劃生育服務(wù)提供者反映“我不了解藥物流產(chǎn)，說實話我從來沒有培訓(xùn)過藥物流產(chǎn)。我天天都做手術(shù)流產(chǎn)，而且也老培訓(xùn)手術(shù)流產(chǎn)，所以要是問我我就用手術(shù)流產(chǎn)。”深圳某市級醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)為:“好多醫(yī)生根本不了解藥物流產(chǎn)，我估計30%都不了解。他們就是按說明書上說的做，說明書說開150毫克就開150毫克，說觀察就觀察，他們根本不知道為什么這么做，所以出了問題也就不能有效處理?！痹诤幽鲜。?wù)提供者的對手術(shù)流產(chǎn)的偏好受到當(dāng)?shù)赜媱澤邎?zhí)行方式的影響，據(jù)河南省某縣級計劃生育中心護(hù)士反映:“我們每年有兩個(人工流產(chǎn))高峰期，在3月和8月，這是因為計劃生育政策在那個時候集中執(zhí)行，流產(chǎn)婦女從鄉(xiāng)一級集中來這兒做流產(chǎn)，要求當(dāng)場就得解決，所以只能選手術(shù)流產(chǎn)?！毕喾矗瑏碜陨钲趨^(qū)級醫(yī)院的服務(wù)提供者多偏好于藥物流產(chǎn):“我就推薦藥物流產(chǎn)，因為藥物可以軟化宮頸，這樣(如果需要清宮的話)不那么痛啊。尤其是沒生過孩子的，擴(kuò)宮很難，不吃藥就特別疼?！?/p>

2.5 經(jīng)濟(jì)因素的影響

經(jīng)濟(jì)因素的影響包括價格對流產(chǎn)婦女的影響和服務(wù)提供者的逐利行為的影響。經(jīng)訪談得知，在深圳市，藥物流產(chǎn)價格比手術(shù)流產(chǎn)低300～400元，由于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)條件較好，該差異并未對流產(chǎn)婦女的選擇有明顯影響。14名河南省的服務(wù)提供者也表示流產(chǎn)婦女不會因為價格問題選擇或不選擇某種流產(chǎn)方式，因為手術(shù)流產(chǎn)完全免費(fèi)，而藥物流產(chǎn)僅需40元，后續(xù)檢查如B超等均免費(fèi)。而在極貧困的地區(qū)，也有服務(wù)提供者反映流產(chǎn)婦女不愿意選擇藥物流產(chǎn)是因為“她們(在藥物流產(chǎn)之后)得花額外的藥費(fèi)，抗生素啊，輸液啊，這些錢都不能報銷”。

而談及服務(wù)提供者是否會出于自身經(jīng)濟(jì)利益考慮而愿意或不愿意推薦或使用某種流產(chǎn)方式時，29名服務(wù)提供者均持否定態(tài)度，表示推薦哪種流產(chǎn)方法與自己的個人收入無關(guān)。如深圳某市級醫(yī)院醫(yī)生所述:“我們沒有回扣什么的……我們做這個工作，領(lǐng)固定工資，獎金就是科室總收入減總支出，不論用藥物流產(chǎn)還是手術(shù)流產(chǎn)我們都是根據(jù)表現(xiàn)領(lǐng)工資。再說流產(chǎn)只是我們?nèi)粘９ぷ髦泻苄〉囊徊糠?，決定不了什么。”而另外3名來自計劃生育中心和婦幼保健院的服務(wù)提供者反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于經(jīng)營體制不同，逐利行為不容忽視:“我在某醫(yī)科大進(jìn)修的時候發(fā)現(xiàn)好多病人要求做藥物流產(chǎn)但是醫(yī)生不愿意開藥，也不告訴原因。后來我才知道是因為錢嘛，醫(yī)院做藥物流產(chǎn)賺不到錢……他們覺得藥物流產(chǎn)又麻煩又沒有利潤……而且大城市的人也不在乎多花幾個錢(做手術(shù)流產(chǎn))，所以醫(yī)生就都讓做手術(shù)流產(chǎn)。”

3 討論

目前已經(jīng)證實米非司酮配伍米索前列醇用于抗早孕有良好效果［10］，本研究中除少數(shù)自稱未受過專門培訓(xùn)的服務(wù)提供者外，絕大部分調(diào)查對象對藥物流產(chǎn)優(yōu)缺點、適應(yīng)證等均有所了解，值得注意的是他們往往強(qiáng)調(diào)藥物流產(chǎn)的不全流產(chǎn)率、嚴(yán)重并發(fā)癥和副作用、長時間出血。而實際上，據(jù)近期文獻(xiàn)報道，藥物流產(chǎn)完全流產(chǎn)率已在90%以上［12］，臨床應(yīng)用屬于完全可接受的范疇，且由于藥物流產(chǎn)全程僅有藥物操作，對子宮內(nèi)膜無過度損傷，又可以極大程度地減輕擴(kuò)宮操作帶來的痛苦，如果在醫(yī)生指導(dǎo)和隨訪的情況下應(yīng)用于未婚人群或初產(chǎn)婦，可以最大限度地減輕非意愿妊娠給她們帶來的傷害。

訪談中能主動談及藥物流產(chǎn)可以用于疤痕子宮、妊娠合并子宮肌瘤等手術(shù)流產(chǎn)不適用的情況者為數(shù)甚少，能意識到藥物可以幫助擴(kuò)宮以減輕清宮痛苦者也僅占少數(shù)，這說明仍有必要對服務(wù)提供者進(jìn)行藥物流產(chǎn)應(yīng)用方法及適應(yīng)證方面的宣傳教育。鑒于少數(shù)服務(wù)提供者反映的藥物流產(chǎn)相關(guān)培訓(xùn)缺失，很難想象服務(wù)提供者單純因為自己不熟悉、不會使用藥物流產(chǎn)而一味強(qiáng)加手術(shù)流產(chǎn)的后果。因此，為使服務(wù)提供者進(jìn)一步接納藥物流產(chǎn)的效果和優(yōu)勢，增強(qiáng)服務(wù)提供者對藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)客觀、規(guī)范的認(rèn)識和使用，促進(jìn)安全流產(chǎn)，應(yīng)在基層進(jìn)行全面的藥物流產(chǎn)培訓(xùn)，內(nèi)容應(yīng)包括藥物流產(chǎn)適應(yīng)證、禁忌證、作用原理、用法用量、并發(fā)癥和副反應(yīng)應(yīng)對、宣教和隨訪溝通技巧等。

談及藥物流產(chǎn)后需要多次復(fù)診以及需要提前講解潛在可能出現(xiàn)的問題及其他注意事項時，服務(wù)提供者多用“麻煩”來形容陡增的人力、物力、精力負(fù)擔(dān)。如欲為提供藥物流產(chǎn)創(chuàng)造可行性，可倡導(dǎo)各環(huán)節(jié)“分工合作”的方式:如安排專門健康教育人才進(jìn)行藥物流產(chǎn)前的宣教工作，或安排專門的房間對藥物流產(chǎn)婦女流產(chǎn)注意事項進(jìn)行DVD宣教，實現(xiàn)流產(chǎn)婦女的知情選擇;藥物流產(chǎn)后可安排護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心轉(zhuǎn)診工作發(fā)展到位的地區(qū)安排社區(qū)醫(yī)生入戶隨訪，發(fā)現(xiàn)有長期出血的情況及時安排入院清宮，從而減輕流產(chǎn)門診的醫(yī)療資源壓力。

流產(chǎn)服務(wù)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身利益影響流產(chǎn)服務(wù)知情選擇的行為不能完全忽視。消除這方面的影響是促進(jìn)育齡婦女安全流產(chǎn)、保障其生殖健康所必需的。流產(chǎn)服務(wù)本身的價格對絕大部分流產(chǎn)婦女不構(gòu)成明顯影響，但在極貧困地區(qū)這種影響仍然存在，所以醫(yī)療保險等政策不能覆蓋、醫(yī)療資源配置不平衡的現(xiàn)狀急需轉(zhuǎn)變。

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