王秀平 趙慶紅

（山西省陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院兒科，陽(yáng)泉045000）

輪狀病毒感染致腸道外損害的臨床研究

王秀平 趙慶紅

（山西省陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院兒科，陽(yáng)泉045000）

目的探討小兒RV腸炎腸道外損害的臨床特點(diǎn)。方法回顧分析287例RV腸炎的臨床資料。結(jié)果小兒RV腸炎可并發(fā)不同程度的腸外損害152例（52.96%），其中以呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)89例（58.55%），循環(huán)系統(tǒng)59例（38.82%），神經(jīng)系統(tǒng)27例（17.76%），血液系統(tǒng)25例（16.45%），消化系統(tǒng)12例（7.89%），泌尿系統(tǒng)11例（7.24%）。結(jié)論RV感染可引起全身多器官損害，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，但腸外臟器受累予積極治療，預(yù)后良好。

輪狀病毒腸炎；泄瀉；腸道外損害；中西醫(yī)結(jié)合療法；兒科學(xué)

輪狀病毒（Rotavirus，簡(jiǎn)稱RV）是引起嬰幼兒腹瀉的重要病原，是秋冬季小兒常見(jiàn)病。近年來(lái)，發(fā)現(xiàn)RV感染不僅引起腸道內(nèi)感染，而且合并腸道外損害的病例逐漸增多[1]。我科自2006年9月至2008年9月收治287例輪狀病毒腸炎患兒，發(fā)現(xiàn)合并多系統(tǒng)損害152例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料287例住院患兒均符合小兒輪狀病毒腸炎的診斷[2]，男169例，女118例。其中152例合并腸道外損害，男82例，女70例；0～6個(gè)月21例（13.81%），6個(gè)月至1歲56例（36.84%），1～2歲67例（44.08%），2～4歲8例（5.26%）；發(fā)病季節(jié)：秋冬季123例，春夏季29例；152例中，107例發(fā)熱，最高體溫40℃，伴或不伴有嘔吐，有不同程度的稀水便，24h均超過(guò)5次，重者達(dá)16次。其中輕-中度脫水116例，重度脫水14例，酸中毒21例。

1.2 治療方法所有患兒入院后均行大便常規(guī)、大便細(xì)菌培養(yǎng)，采用ELISA法檢測(cè)大便輪狀病毒抗原，查電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜、肝腎功能，心肌酶譜改變的患兒進(jìn)一步做心肌肌鈣蛋白，做心電圖、腦電圖等檢查，部分患兒行頭顱CT、腦脊液檢查，有呼吸系統(tǒng)相關(guān)表現(xiàn)進(jìn)一步做痰培養(yǎng)，拍胸部X線檢查。入院后均給予口服或靜脈補(bǔ)液以糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，利巴韋林抗病毒，口服八面體蒙脫石散或消旋卡多曲顆粒、微生態(tài)制劑等綜合治療。對(duì)心腦肝腎等器官損害的患兒加強(qiáng)抗病毒，保肝、保腎、營(yíng)養(yǎng)心肌治療。驚厥者予止驚鎮(zhèn)靜，有顱內(nèi)壓增高者給予甘露醇降低顱壓，并給予營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞改善代謝的藥物。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果287例患兒輪狀病毒抗體檢測(cè)均陽(yáng)性，便常規(guī)脂肪滴（﹢-﹢﹢﹢），白細(xì)胞1～3個(gè)/HP，均未見(jiàn)紅細(xì)胞，大便志賀菌屬、沙門(mén)菌屬及致病性大腸桿菌屬培養(yǎng)均陰性。血生化中離子鈣低于正常4例，鈉離子或高或低者有22例，鉀離子低于正常9例，二氧化碳結(jié)合率輕度下降14例，重度下降4例。

本組287例輪狀病毒腸炎患兒，發(fā)生腸道外損害152例，發(fā)生率為52.96%，其中1個(gè)系統(tǒng)損害者61例（40.13%），2個(gè)系統(tǒng)損害者84例（55.26%），3個(gè)系統(tǒng)損害者27例（17.76%），本組151例治愈，死亡1例，系重度脫水合并心、肺、腦多器官損害。

2.2 腸道外損害

2.2.1 呼吸系統(tǒng)共89例（58.55%），其中上呼吸道感染40例，支氣管炎32例，肺炎17例。表現(xiàn)為發(fā)熱、流涕、咳嗽、咳痰、呼吸急促及呼吸困難，肺部可聞及干濕羅音。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)可出現(xiàn)在腹瀉前后或同時(shí)出現(xiàn)。

2.2.2 循環(huán)系統(tǒng)共59例（38.82%），表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、煩躁、胸悶、憋氣、心音低鈍。心電圖表現(xiàn)：19例ST-T改變；傳導(dǎo)阻滯2例，均為右束支傳導(dǎo)阻滯；竇性心動(dòng)過(guò)速28例；心肌酶譜中肌酸激酶同功酶（CK-MB）增高49例，最高達(dá)792U/L；肌鈣蛋白陽(yáng)性5例。其中19例診斷為病毒性心肌炎，余診斷為心肌損害，CK-MB多在入院1周后左右恢復(fù)正常。

2.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)共27例（17.76%），主要表現(xiàn)為頭痛、煩躁、嘔吐、嗜睡、精神萎靡。其中良性驚厥3例，占1.98%；病毒性腦炎18例。腦電圖示：24例輕-中度異常，腦脊液檢查外觀均清亮；壓力略高，細(xì)胞數(shù)（10～50）×109/L 5例。生化均正常。頭顱CT、MRI未見(jiàn)異常。大部分隨原發(fā)病治愈而癥狀消失，1例病毒性腦炎4周后復(fù)查腦電圖正常。

2.2.4 血液系統(tǒng)共25例（16.45%），其中面色蒼白14例，（輕度貧血9例，中度貧血5例），粒細(xì)胞減少9例，血小板減少＜100×109/L 2例。

2.2.5 消化系統(tǒng)肝臟損害12例（7.89%），其中6例肝臟增大，均無(wú)黃疸，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）70～180U/L。2.2.6泌尿系統(tǒng)共11例（7.24%），表現(xiàn)為輕度水腫7例，鏡下血尿5例，尿蛋白（﹢-﹢﹢）9例，血壓增高2例，尿素氮輕度增高3例，血清C3低于正常3例。肌酐均正常，未見(jiàn)腎功能衰竭。

2.2.7 其他皮疹17例，為充血性或者斑丘癥。胃泡極度擴(kuò)張3例，經(jīng)胃腸減壓、禁食、補(bǔ)液后緩解。電解質(zhì)紊亂28例，低鈉血癥15例，高鈉血癥7例，低鈣血癥4例，低鉀血癥9例。

3 討論

本病屬于中醫(yī)“泄瀉”范疇。《素問(wèn)?至真要大論》云：“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒，諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”可見(jiàn)泄瀉有寒、熱之分。但以濕熱為主，濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)脾胃，下注大腸，傳化失職所致[3]。RV屬于呼腸孤病毒科，雙鏈RNA病毒，是秋冬季嬰幼兒腹瀉的主要病原之一[4]，A組RV是嬰幼兒腹瀉的主要致病原，尤以10～12月份為高發(fā)期，主要侵犯6～24個(gè)月嬰幼兒[5]。西醫(yī)認(rèn)為RV有非常特異的細(xì)胞趨向性，在體內(nèi)僅感染小腸絨毛頂端的腸上皮細(xì)胞，由于不同的機(jī)制破壞了小腸上皮細(xì)胞功能，腸道的吸收功能下降，隨之水電解質(zhì)丟失；同時(shí)消化酶雙糖酶主要為乳糖酶下降，乳糖堆積，腸腔的滲透壓梯度促進(jìn)更多的液體進(jìn)入腸腔；同時(shí)誘導(dǎo)被感染的腸上皮細(xì)胞大量合成病毒的內(nèi)毒素—非結(jié)構(gòu)蛋白NSP4，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子積聚，并激活臨近基底細(xì)胞膜上鈣依賴性氯離子通道，使氯化物分泌增多，隨后NSP4引起小腸絨毛缺血性改變，激活宿主的腸神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腸黏膜液體平衡紊亂，從而導(dǎo)致水樣腹瀉、發(fā)熱、嘔吐等發(fā)生[6]。近年來(lái)輪狀病毒不僅可引起腸道內(nèi)感染，而且在發(fā)病早期即可發(fā)生病毒血癥并引起全身多器官損害，其腸道外并發(fā)癥表現(xiàn)多樣化，病毒血癥是導(dǎo)致腸道外損害的重要機(jī)制[7]。RV不僅從糞便標(biāo)本中，而且從血清、腦脊液、肺、腹水、肝、腎、胰、小腸中均可被分離出[8]。采用PCR(RT-PCR)技術(shù)，在輪狀病毒腸炎患兒的血中也檢測(cè)到輪狀病毒[9]，而且在輪狀病毒患兒的血中檢測(cè)出特異性抗體IgM、IgG[10]，以特異性抗體顯著增加為主要特點(diǎn)，并且抗體產(chǎn)生的水平與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)[11]。

研究輪狀病毒腸炎并腸道外損害152例，其中合并呼吸道損害89例，發(fā)生率為58.55%，占首位，依次為循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝臟、腎臟，與相關(guān)報(bào)道一致[10-12]。RV感染的腸道外表現(xiàn)，幾乎累及全身多個(gè)臟器與系統(tǒng)，嚴(yán)重者可致中毒性休克和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。有關(guān)RV感染誘發(fā)的DIC、血栓性微血管病，與人類的紅細(xì)胞上富含RV受體有關(guān)。本組資料RV致血液系統(tǒng)損害占16.45%，位居第四，表明一旦發(fā)生病毒血癥，在某些免疫因子參與下，血液系統(tǒng)可能是常見(jiàn)受累的系統(tǒng)之一[8]。

RV腸炎患兒發(fā)生熱性驚厥，臨床比較容易認(rèn)識(shí)，本文良性驚厥3例，均已排除熱性驚厥、腦炎、腦膜炎、腦病、癲癇以及其它原因所致的腦損傷。有關(guān)良性驚厥，大部分學(xué)者傾向于嬰幼兒在急性胃腸炎、菌血癥或病毒血癥的狀態(tài)下，驚厥閾降低而出現(xiàn)發(fā)作，予鎮(zhèn)靜對(duì)癥治療后，均未復(fù)發(fā)，隨訪兩年，生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)近期和遠(yuǎn)期的不良影響[13-14]。

綜上所說(shuō)，RV感染可擴(kuò)散至全身，各個(gè)系統(tǒng)都可能有不同程度受累。認(rèn)識(shí)這種可能性，尤其對(duì)易感的腸外器官與組織要高度重視，加強(qiáng)RV感染后患兒腸外系統(tǒng)的相關(guān)檢查。由于患兒脫水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂可以掩蓋某些并發(fā)癥的臨床癥狀，故臨床上極易被忽視，所以對(duì)RV腸炎嚴(yán)密檢測(cè)腸道外臟器損害，予以及時(shí)有效的處理非常重要。

[1]周瑞,陳蘭舉,陳名武.輪狀病毒感染引起腸道內(nèi)外發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·兒科學(xué)分冊(cè),2005,32(6):354-355.

[2]董宗祈,方鶴松.中國(guó)腹瀉病高峰會(huì)暨兒童腹瀉國(guó)際研討會(huì)會(huì)議紀(jì)要[J].臨床兒科雜志,2004,22(6):414-415.

[3]李小蘭.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒輪狀病毒腸炎42例[J].四川中醫(yī),2002,20 (4):58-59.

[4]葉新華,金玉,方肇寅.蘭州地區(qū)2004-2005年度嬰幼兒病毒性腹瀉的病原學(xué)研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2006,27(2):117-122.

[5]焦富勇,康華,王可勝.小兒輪狀病毒性腹瀉研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)?婦幼保健分冊(cè),2002,13(1):42-45.

[6]徐彰,陳其,黃愛(ài)芬.輪狀病毒分子流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2007,22(7):540-542.

[7]尹紅,殷思純,李發(fā)武.輪狀病毒腸炎患兒體液免疫活性檢測(cè)及臨床意義[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2006,21(5):384.

[8]姚英民,李寧,歐巧群.輪狀病毒腸道外感染的研究[J].中國(guó)婦幼保健,2008,23(6):790-792.

[9]黃曉磊,陳潔,虞燕萍.輪狀病毒血癥與腸道外臟器損傷的研究[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2006,135(1):69-75.

[10]徐錦,楊毅,孫家娥.急性輪狀病毒腹瀉患兒免疫應(yīng)答的觀察[J].中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志,2006,26(3):248-251.

[11]江米足.兒童消化系統(tǒng)疾病的臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志, 2007,22(5):332-337.

[12]顧亞明.輪狀病毒腸炎與腸外臟器損害因素探討[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志,2006,10(2):95-96.

[13]劉曉燕,姜玉武,吳懼.嬰幼兒良性癲癇的臨床觀察和遠(yuǎn)期隨訪研究[J].中華兒科雜志,2003,41(1):14-16.

[14]Wong V.Acute gastroen teritis related encephalopathy[J].J child Neurol, 2001,16(12):906-910.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.12.016

：1672-2779（2012）-12-0025-02

：蘇玲

2012-04-12）