楊志廣 曲波 張積利

（新疆哈密地區(qū)中心醫(yī)院骨一科，哈密839000）

掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折

楊志廣 曲波 張積利

（新疆哈密地區(qū)中心醫(yī)院骨一科，哈密839000）

目的探討及回顧、分析應(yīng)用掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的療效及臨床意義。方法2008年5月至2011年8月對(duì)14例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折采用掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療，必要時(shí)植骨。結(jié)果術(shù)后2年14例均獲得隨訪，平均10個(gè)月。根據(jù)骨折愈合及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，按改良Mcbride評(píng)分，優(yōu)良率92.8%。結(jié)論掌側(cè)鎖定鋼板結(jié)合植骨是治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折療效可靠的一種方法，術(shù)后可早期鍛煉，效果滿意。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；不穩(wěn)定骨折；鎖定鋼板；植骨

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上極為常見(jiàn)的骨折創(chuàng)傷類型，約占所有骨折的20%，特別是老年女性、骨質(zhì)疏松患者發(fā)生骨折的可能性會(huì)增加不少。一般采取閉合復(fù)位后的石膏進(jìn)行固定的非手術(shù)都可以取得比較好的效果，而且不會(huì)有什么不良反應(yīng)出現(xiàn)。筆者2008年5月至2011年8月對(duì)14例不穩(wěn)定骨折的患者采取了掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)的固定治療，在手術(shù)后，預(yù)后效果非常的好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料參與本次手術(shù)的患者一共有14例，男8例，女6例；年齡21～65歲，平均45.3歲。9例在左側(cè)，5例在右側(cè)；按照AO方式分型的結(jié)果：4例B3型，5例C3型；全部的手術(shù)患者均為閉合性的骨折。致傷原因：摔傷4例，車禍傷5例，砸傷3例，高空墜落傷2例。合并尺骨骨折3例，骨盆骨折1例。

1.2 手術(shù)方法通過(guò)對(duì)臂叢神經(jīng)的麻醉，我們采用的是Henry型切口，從切開(kāi)的橈側(cè)腕屈肌腱及橈動(dòng)脈進(jìn)入，一直延續(xù)到近側(cè)的側(cè)腕橫紋，手術(shù)刀口為6～8cm，然后從前面的橈骨頂端切開(kāi)逐步往尺骨推拉，讓橈骨露出來(lái)。確定了骨折移位的情況后選擇用牽拉和推擠進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位，通過(guò)C型臂透視下將骨折的橈骨和關(guān)節(jié)面復(fù)位，確定掌傾角及尺偏角的恢復(fù)情況。完全復(fù)位后暫時(shí)先用克氏針固定一下?；颊叨际怯米约荷砩系镊墓腔蚴撬松眢w上的松質(zhì)骨骼塊進(jìn)行填充，可以預(yù)防失去原有長(zhǎng)度。選取適當(dāng)長(zhǎng)度的掌側(cè)鎖定鋼板進(jìn)行合理的預(yù)彎，距離關(guān)節(jié)面約2～3mm，把對(duì)應(yīng)位置的螺釘全部固定完畢。對(duì)固定后的C型臂滿意后，再人為的去活動(dòng)一下腕關(guān)節(jié)，進(jìn)一步知道固定骨折的位置和固定情況。對(duì)固定后穩(wěn)定的患者，多建議及早功能鍛煉，合并尺骨骨折手術(shù)或下尺橈關(guān)節(jié)損傷的患者，需石膏固定3～4周。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間平均65.2min（50～82min）。本組12例獲得隨訪，平均6個(gè)月（3～18個(gè)月），骨折均愈合。所有患者都在術(shù)后2～3d進(jìn)行常規(guī)性檢查，X片顯示：橈骨長(zhǎng)度恢復(fù)到正常長(zhǎng)度，關(guān)節(jié)面平滑沒(méi)有任何凸起或者是下陷，掌傾角及尺偏角也都在正常的規(guī)定范圍內(nèi)，下尺橈關(guān)節(jié)位置良好。根據(jù)改良Mcbride評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定，優(yōu)9例，良4例，可1例，優(yōu)良率92.8%。

3 討論

一般情況下不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折分為幾種類型：Colles骨折、Smith骨折、Batton骨折，這幾種類型中都可能會(huì)發(fā)生。按照AO原則對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行判斷，一般有以下幾種情況可以定為不穩(wěn)定性骨折：①掌背側(cè)的50%都出現(xiàn)了背側(cè)粉碎性骨折；②粉碎性干骺端掌側(cè)骨折；③原始骨折移位大于1cm；④原始骨折短縮大約5mm；⑤關(guān)節(jié)里面骨折；⑥尺骨合并性骨折；⑦骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者。對(duì)于A1、A2型骨折一般是通過(guò)手法復(fù)位外加石膏固定的方法即可解決。A3型骨折如果只通過(guò)手法復(fù)位的話往往會(huì)發(fā)生再次移位的情況，而B(niǎo)型骨折早就已經(jīng)牽連了關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，所以必須要留意恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑度和橈骨的原有長(zhǎng)度才行。而C型骨折的話，往往是全部粉碎性的，而且還是關(guān)節(jié)面。手法復(fù)位及維持難度相對(duì)較大，手術(shù)的可能性及療效更確切[2]。

橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨面凹且平坦，適宜置放內(nèi)固定。我們選擇從背側(cè)進(jìn)入，這就需要切開(kāi)伸肌支持帶，甚至嚴(yán)重的時(shí)候必要時(shí)還要切除Lister結(jié)節(jié)，這樣就會(huì)出現(xiàn)破壞了拇長(zhǎng)伸肌腱的原有骨性管道式結(jié)構(gòu)和起到的支點(diǎn)的作用，很有可能會(huì)出現(xiàn)拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂的危險(xiǎn)。我們認(rèn)為，如果說(shuō)橈骨的前后柱的高度同時(shí)失去的話，應(yīng)該選擇用背側(cè)小切口的手術(shù)方法進(jìn)行植入骨骼的方法，并將其填充壓實(shí)，然后用掌側(cè)鎖定板進(jìn)行相關(guān)的固定，這樣的話也可以讓前后柱保持一個(gè)穩(wěn)定的效果。通過(guò)鋼板和螺釘?shù)逆i定，構(gòu)成內(nèi)支架穩(wěn)定了骨折端,而沒(méi)有必要強(qiáng)求接骨板與骨面的完全貼合，即能很好的維持橈骨遠(yuǎn)端的掌傾角及尺偏角。操作相對(duì)較簡(jiǎn)單，骨膜血運(yùn)干擾小，有利于骨折的愈合。對(duì)螺釘長(zhǎng)度的選擇要合適，寧短勿長(zhǎng)，一般來(lái)說(shuō)單皮質(zhì)固定就能提供良好的固定效果。這樣就避免了螺釘過(guò)長(zhǎng)出現(xiàn)伸肌腱的過(guò)度使用磨損而引起相關(guān)的炎癥—腱鞘炎，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)肌腱斷裂的情況[3]?，F(xiàn)在許多手術(shù)醫(yī)生使用掌側(cè)鎖定鋼板治療背側(cè)移位的屈曲型骨折，已無(wú)需植骨。

[1]黃家基.掌背側(cè)不同入路鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2008,(8):948-951.

[2]顧昕,樓列名,李少華.鋼板內(nèi)固定與經(jīng)皮克氏針固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折療效比較[J].中華創(chuàng)傷雜志,2009,25(2):143.

[3]Trmara D,Rozental MD,Pedro K,et al.Functional outcome and complications following two types of dorsal plating for unstable fractures of the distal part of the radius[J].Bone Joint Surg,2003,(10)85:1956-1960.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.12.022

：1672-2779（2012）-12-0032-01

：蘇玲

2012-03-22）