糖尿病酮癥酸中毒病人的護(hù)理

丁霞

（江蘇省淮陰醫(yī)院內(nèi)分泌科，淮陰223300）

糖尿病酮癥酸中毒病人的護(hù)理

丁霞

（江蘇省淮陰醫(yī)院內(nèi)分泌科，淮陰223300）

在對(duì)糖尿病酮癥酸中毒患者進(jìn)行治療和護(hù)理過程中，通過準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的補(bǔ)液、小劑量胰島素的靜脈輸入和維持電解質(zhì)平衡，迅速糾正酮癥酸中毒。之后進(jìn)行糖尿病健康知識(shí)宣教，通過有效的心理護(hù)理、飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、準(zhǔn)確記錄生命體征和液體出入量，讓患者接受胰島素的治療，從而延緩并發(fā)癥的發(fā)生，使血糖控制平穩(wěn)，預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生。

關(guān)格；糖尿病酮癥酸中毒；護(hù)理

糖尿病酮癥酸中毒（DKA)：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)B氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸，B-羥丁酸和丙酮），血清酮體積聚超過肝外組織的氧化能力時(shí)，血酮體升高稱為血癥，尿酮體排出增多稱為酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。乙酰乙酸，B-羥丁酸均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，大量消耗體內(nèi)的儲(chǔ)備堿，若代謝紊亂進(jìn)一步加劇，血酮繼續(xù)升高，超過機(jī)體的處理能力時(shí)，便發(fā)生代謝性酸中毒,臨床上統(tǒng)稱為糖尿病酮癥酸中毒（DKA)[1]。臨床表現(xiàn)糖尿病癥狀加重，煩渴多飲，明顯多尿、極度疲乏、食欲減退、惡心、嘔吐或伴頭暈、頭痛，少數(shù)病人伴腹痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料我科從2010年1月1日至2011年12月31日，共收治28例糖尿病酮癥酸中毒病人，均按標(biāo)準(zhǔn)診斷（高血糖，血糖＞13.9mmol/L，酮體：血酮定性強(qiáng)陽性，定量＞5mmol/L，酸中毒pH＜7.3[2]），其中男17例女11例，平均年齡41歲，平均住院日為12d，均尿酮體消失，血糖均控制在10mmol/L以下出院。

1.2 治療方法小劑量胰島素治療：

第一階段：患者確診為酮癥酸中毒后，血糖＞16.7mmol/L，開始靜脈點(diǎn)滴生理鹽水250ml加入胰島素20U輸液泵50～100ml/h，4h復(fù)查血糖，如血糖下降少于30%滴注前水平，可將胰島素加量。如下降大于30%，則按原劑量滴注，直至血糖下降達(dá)13.9mmol/L轉(zhuǎn)第二階段。當(dāng)血糖小于8.33mmol/L，應(yīng)減量使用胰島素。

第二階段：患者血糖小于13.9mmol/L時(shí)，將生理鹽水改為5%葡萄糖，普通胰島素的用量則按葡萄糖與胰島素之比2:1～4:1（即2g～4g糖給胰島素1u）繼續(xù)點(diǎn)滴，使血糖維持在11.1mmol/L左右，直至尿酮消失，在停止滴注治療前1h，給予皮下注射普通胰島素8u，以防血糖反跳。可過度平日皮下注射胰島素治療。

當(dāng)pH＜7.1或co2cp＜8.98mmol/L、Hco3＜10mmol/L，補(bǔ)堿NaHco3100ml，不用乳酸鈉。當(dāng)pH為7.2或co2cp＞13.39mmol/L停止補(bǔ)堿[3]。

補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂：記錄出入液量，根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量，血電解質(zhì)情況而定，先快后慢，維持水電平衡，恢復(fù)正常細(xì)胞的代謝功能。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)熱情主動(dòng)迎接新病人，用真誠、關(guān)愛的語言、豐富的醫(yī)學(xué)護(hù)理知識(shí)與病人進(jìn)行交流，講解糖尿病酮癥的產(chǎn)生的機(jī)制，治療方案，疾病的轉(zhuǎn)歸，讓酮癥消失的病人現(xiàn)身說法，使他們消除緊張恐懼悲觀的情緒，使他們樹立信心，因疾病治療期間，持續(xù)輸液，生活護(hù)理需要得到支持，要與家屬進(jìn)行良好的溝通，以得到家人的支持和鼓勵(lì)，使病人的歸屬感的到滿足，積極配合治療，盡快緩解病情。

2.2 補(bǔ)液護(hù)理使用外周靜脈留置針給病人補(bǔ)液，避免鋼針輸液對(duì)病人穿刺肢體制動(dòng)要求嚴(yán)格，而使病人的治療依從性下降影響治療。一般補(bǔ)液量4000～6000ml/日，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整輸液速度，前4～6小時(shí)補(bǔ)全天的1/3～1/2，先快后慢，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果安排用糖水還是鹽加胰島素靜脈滴注一般血糖＞13.9mmol/L用鹽水加胰島素，血糖11.1～13.9mmol/L之間用糖水加胰島素。

2.3 病情觀察經(jīng)常巡視病房，安慰病人，傾聽病人主訴觀察有無惡心嘔吐，及時(shí)給予對(duì)癥處理；監(jiān)測(cè)生命體征，正確的留取各種標(biāo)本，血?dú)夥治?、血糖、尿酮體、電解質(zhì)等，準(zhǔn)確記錄出入液量。

2.4 飲食護(hù)理指導(dǎo)病人按糖尿病的飲食的碳水化合物55%、蛋白質(zhì)18%、脂肪27，所產(chǎn)生的熱量占總熱量的比例，16.7、16.7、37.7分別以每克糖類、蛋白質(zhì)和脂肪產(chǎn)生的產(chǎn)熱量（kJ），來計(jì)算進(jìn)食量[4]。血酮體未正常之前最好是進(jìn)食半流質(zhì)，鼓勵(lì)患者每天飲水不得低于2500ml以上。

2.5 休息為病人提供安靜、舒適、優(yōu)雅的病室休息環(huán)境，出現(xiàn)酮癥時(shí)就不在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療，除了日常生活自理外，多臥床休息。

2.6 健康教育①生活規(guī)律，戒除不良嗜好，保持心情愉快，適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合。

②教育病人避免加重糖尿病的誘因，感染和胰島素用量不足，（包括不適當(dāng)?shù)臏p量或停用胰島素，對(duì)胰島素的治療依從性差）是常見的誘因，應(yīng)當(dāng)教會(huì)患者在出現(xiàn)應(yīng)激和感染時(shí)如何控制糖尿病，并讓病人理解頻繁監(jiān)測(cè)血糖、尿酮和體溫，以及必要時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏和體重的必要性。

③指導(dǎo)病人正確口服降糖藥，如促進(jìn)葡萄糖利用雙胍類藥物要餐時(shí)或餐后服用以減輕胃腸道反應(yīng)；格列奈類藥物要餐前半小時(shí)服用；抑制腸道葡萄糖吸收的糖苷酶抑制劑要隨第一口飯嚼服。正確的注射胰島素，根據(jù)胰島素的不同劑型，嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行，選擇合適的注射部位，避免在硬結(jié)部位注射，影響胰島素的吸收，從而導(dǎo)致血糖控制不好，另外白天也不要在運(yùn)動(dòng)部位頻繁的腿部注射，睡前胰島素可以在腿部注射，這樣可以避免應(yīng)胰島素吸收過快而發(fā)生低血糖。用藥的劑量不得隨意增減或中斷，用藥的不規(guī)范是糖尿病酮癥酸中毒的重要誘因。

④每日做好皮膚護(hù)理，穿棉質(zhì)內(nèi)衣，穿舒適的的鞋襪，避免盤腿坐姿或翹二兩腿以免影響下肢血液供應(yīng)和加重糖尿病的神經(jīng)病變，洗腳時(shí)要測(cè)試好水溫避免燙傷，不要泡腳時(shí)間長，洗完腳后用白色毛巾將腳擦干，尤其是腳趾間，檢查有無腳癬或破損，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免糖尿病足的發(fā)生，從而引起感染誘發(fā)酮癥酸中毒。

⑤運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，在酮體消失，血糖控制在15mmol/L以下時(shí)，指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)南麓不顒?dòng)，要適量、經(jīng)常性和個(gè)性化，運(yùn)動(dòng)的項(xiàng)目要和患者的年齡、健康狀況、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和文化背景相適應(yīng)，即是運(yùn)動(dòng)的項(xiàng)目和運(yùn)動(dòng)量要個(gè)性化，每日運(yùn)動(dòng)不少于30min，做一些有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、快走、騎自行車、游泳等，盡可能不用汽車代步和乘電梯等。不僅有利于能量的利用控制體重，還能增加胰島素的敏感性。

⑥教育糖尿病病人及家屬知道低血糖的表現(xiàn)，如心慌、頭昏、出汗，臉色蒼白、饑餓、全身無力等，告知病人一旦發(fā)生低血糖反應(yīng)，應(yīng)立即進(jìn)食含糖食物或飲料，如無效立即送醫(yī)院急救，糖尿病病人外出應(yīng)隨身帶識(shí)別卡和糖果，以便病人發(fā)生昏迷時(shí)，告知施救者救治方法和聯(lián)系方式，能及時(shí)得到救治。

⑦做好糖尿病的自我監(jiān)測(cè)，記糖尿病日記，定期復(fù)查血糖、尿糖、尿酮、糖化血紅蛋白、生化和眼底檢查，預(yù)防和減緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

3 體會(huì)

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是可以預(yù)防的，長期嚴(yán)格控制血糖，提高糖尿病人對(duì)DKA的危害性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)自我護(hù)理的意識(shí)，不能隨減或擅自停用胰島素或降糖藥，積極防治和消除各種誘因，如：感染、發(fā)熱、精神創(chuàng)傷、手術(shù)應(yīng)激等因素，經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖，提高警惕，做好預(yù)防工作，可以減少糖尿病酸中毒的發(fā)生。

[1]尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,8:415-416.

[2]潘長玉.Joslin糖尿病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007,5:920.

[3]蔡主濤,楊振華,王振濤.糖尿病臨床診療學(xué)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2006,3:212.

[4]李清亞.營養(yǎng)師手冊(cè)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010,6:355.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.12.053

：1672-2779（2012）-12-0075-02

：韓世輝

2012-04-04）