何春香 彭苑妮 方娟 胡杏平

（廣東省中醫(yī)院芳村分院骨科，廣州510145）

78例膝骨關(guān)節(jié)炎的辨證施護(hù)體會(huì)

何春香 彭苑妮 方娟 胡杏平

（廣東省中醫(yī)院芳村分院骨科，廣州510145）

膝骨關(guān)節(jié)炎；辨證施護(hù)；功能鍛煉

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）[1]是老年人常見多發(fā)的骨關(guān)節(jié)病，以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、運(yùn)動(dòng)障礙等四大癥狀為主要臨床表現(xiàn)。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，在65歲以上人群患病率約為80%[2]。近年來(lái)，KOA臨床上主要是采取保守治療、手術(shù)治療和功能鍛煉3種方法，其中，功能鍛煉是最容易被忽視，同時(shí)也是治療KOA最為重要的一個(gè)方面。2009年1月至2010年10月我科共收治78例KOA患者，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，在中醫(yī)辨證施護(hù)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)功能鍛煉的指導(dǎo)，取得了較好的療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組78例KOA患者，男性23例，女性55例，平均年齡67歲。其中，肝腎虧虛、氣滯血瘀者58例，占74%，濕熱蘊(yùn)結(jié)者10例，占13%，痰瘀互結(jié)者6例，占7%，其它共4例，占5%。治愈53例，好轉(zhuǎn)25例，治愈率68%。

2 膝骨關(guān)節(jié)炎的一般護(hù)理

2.1 情志護(hù)理方法包括說(shuō)理開導(dǎo)、移情易性[3]等。

2.2 一般飲食調(diào)護(hù)患者應(yīng)多吃含蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)、膠原蛋白、異黃酮的食物，如奶制品、豆制品、雞蛋、魚蝦、海帶、黑木耳、雞爪、豬蹄、牛蹄筋等，這些既能補(bǔ)充蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)，防止骨質(zhì)疏松，又能生長(zhǎng)軟骨及關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑液，還能補(bǔ)充雌激素，使骨骼、關(guān)節(jié)更好地進(jìn)行鈣質(zhì)的代謝，減輕關(guān)節(jié)炎的癥狀。

2.3 指導(dǎo)功能鍛煉是KOA患者貫徹始終的主要任務(wù)。但在急性骨膜炎滲出期和全身活動(dòng)性疾病尚未控制及臟器功能衰竭者，應(yīng)禁止行關(guān)節(jié)功能鍛煉。疼痛較劇者，須臥床休息，恢復(fù)期亦可下床活動(dòng)，適當(dāng)加強(qiáng)肢體鍛煉[4]。以下介紹一整套膝關(guān)節(jié)功能鍛煉操[5]：第一節(jié)，坐位練習(xí)：取坐位，交替擺動(dòng)兩小腿或伸直左右下肢，勾起腳尖。第二節(jié)，仰臥位練習(xí)：取仰臥位，可任意選用下面4種鍛煉方法中的一種進(jìn)行練習(xí)：①交替屈曲下肢，足跟著床盡量?jī)?nèi)收；②雙下肢抬起離開床面，交替屈曲、伸直，如同踩自行車；③伸直雙下肢，屈起一側(cè)下肢，足放平，緩慢上抬另一下肢至最大限度，保持5s，然后放回床面；另一下肢重復(fù)上述動(dòng)作；④雙下肢伸直，膝關(guān)節(jié)于伸直位，由他人向下加壓，保持5s，放松5s。第三節(jié)，側(cè)臥位練習(xí)：選擇舒適的側(cè)臥位，使一側(cè)下肢屈曲于胸前，另一下肢盡力向后伸直，雙下肢交替進(jìn)行或?qū)⒖看裁娴囊粋?cè)下肢屈曲于胸前，而另一側(cè)下肢伸直，向上抬起，保持5s；更換側(cè)臥方向，重復(fù)上述動(dòng)作。第四節(jié)，俯臥位練習(xí)：俯臥于床上，雙小腿交替后屈，足跟朝向臀部。第五節(jié)，站立、坐下交替練習(xí)：雙下肢稍分開站立，軀干保持正直，屈膝、屈胯向下運(yùn)動(dòng)，然后取坐位。第六節(jié)，走步練習(xí)：雙手叉腰，先向前走步，走時(shí)足跟先著地，將身體重量由足跟轉(zhuǎn)移到足趾，然后向后退行，退時(shí)足趾先著地，將身體重量由足趾轉(zhuǎn)移到足跟。鍛煉頻次：一般第1周每日2次，每項(xiàng)動(dòng)作重復(fù)5次以上。第2周每日3次，每項(xiàng)動(dòng)作重復(fù)10～15次。第3周每日4次，每項(xiàng)動(dòng)作重復(fù)15～20次。如鍛煉期間出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛或運(yùn)動(dòng)后疼痛持續(xù)15～20min，可將動(dòng)作重復(fù)次數(shù)減半。

3 膝骨關(guān)節(jié)炎的辨證施護(hù)

3.1 肝腎虧虛型膝部酸痛或隱痛，病久關(guān)節(jié)變形，活動(dòng)不利，五心煩熱，肢體乏力，頭暈?zāi)垦＃Q健忘，口燥咽干，失眠多夢(mèng)，盜汗顴紅，舌紅少苔，脈細(xì)而數(shù)。

囑患者多臥床休息。治療上予中頻儀、紅外線、激光[7]等理療，使用過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)患者皮膚，防止?fàn)C傷。局部注射透明質(zhì)酸鈉能緩沖膝關(guān)節(jié)負(fù)重壓力，改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)潤(rùn)滑度，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，從而改善關(guān)節(jié)功能，注射后有一些關(guān)節(jié)會(huì)有發(fā)熱、脹痛、屈膝受限等反應(yīng)[8]，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生對(duì)癥處理。頭暈、耳鳴明顯時(shí)，應(yīng)囑患者絕對(duì)臥床休息，并警惕患者發(fā)生跌倒。失眠多夢(mèng)者，可用開天門[9]的手法鎮(zhèn)靜安眠。癥狀嚴(yán)重者，排除手術(shù)禁忌癥后可行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等，護(hù)理上應(yīng)做好圍手術(shù)期的護(hù)理。飲食指導(dǎo)上宜補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨之品，可用蟲草花、枸杞煲雞湯，杜仲、牛膝煲豬蹄，核桃仁、花生煲粥等。

3.2 氣滯血瘀型膝部脹痛或刺痛，關(guān)節(jié)畸形、腫脹，痛處固定不移或痛點(diǎn)游走，夜間通身，局部壓痛明顯，面色黧黑，舌淡紫或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)或弦澀。

護(hù)理上抬高患肢，減輕傷肢腫脹，緩解疼痛，對(duì)疼痛明顯者，可口服鎮(zhèn)痛劑，如及通安等，治療上可予四子散[10]（萊菔子、紫蘇子、吳茱萸、白芥子各60g）加粗鹽250g熱敷膝部，以行氣止痛，并配合中藥熏洗[11]、針灸、紅外線理療、二號(hào)膏貼敷等。飲食上宜活血化瘀之品，可用田七煲雞湯等。

3.3 濕熱蘊(yùn)結(jié)型膝部漫腫日久，僵硬變形，屈伸受限，腫痛，疼痛固定，痛如錐刺，晝輕夜重，形體肥胖，口干而漱水不欲咽，舌質(zhì)紫暗，苔白膩或黃膩，脈細(xì)澀或細(xì)滑。

病室宜涼爽，汗多者應(yīng)避風(fēng)，勤換內(nèi)衣，保持皮膚、衣服、被褥清潔。關(guān)節(jié)積液者，報(bào)告醫(yī)生在局麻下抽出積液送檢，并指導(dǎo)病人進(jìn)行傷肢功能活動(dòng)，以改善微循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)積液吸收。治療上可用四黃散和少許蜂蜜加開水調(diào)成糊狀，外敷于膝部，以清熱利濕、消炎止痛，關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重者，外層再敷以冰袋以消腫減輕疼痛。飲食上則以清熱利濕之品為主，如：冬瓜薏仁煲排骨湯等。3.4痰瘀互結(jié)型膝部灼痛，遇熱痛增，觸之局部灼熱，遇冷則舒，關(guān)節(jié)腫脹積液，口干苦，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。

應(yīng)限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，局部可采用得寶松封閉及小針刀松解術(shù)[12]，可有效地減輕痛苦。飲食宜生津利咽之品，可用麥冬、胖大海泡茶飲。

3.5 風(fēng)寒濕痹證膝部冷痛，重者屈伸不利，遇寒痛增，局部畏寒怕冷，肢涼，得溫則舒，遇天氣變化明顯，舌淡，苔白滑或潤(rùn)，脈沉細(xì)。

注意膝部保暖，尤其是陰雨天氣。予祛風(fēng)散寒的中藥外洗患處，加強(qiáng)熱療熱敷。飲食宜祛風(fēng)勝濕之品，如：防風(fēng)蔥白粥等。

3.6 脾胃陽(yáng)虛證膝部隱痛或冷痛，形寒肢冷，晨僵，膝部腫脹，面色白，頭暈，納呆，小便清長(zhǎng)，夜尿頻數(shù)，形腫，溏泄，舌質(zhì)淡胖、苔白滑，脈沉遲無(wú)力。

注意做好患者的生活護(hù)理。飲食宜健脾開胃之品，如：山藥燉排骨、山楂煲粥等。

4 體會(huì)

中醫(yī)的辨證分型施護(hù)和西醫(yī)的病因分析對(duì)癥護(hù)理有相似之處，但辨證施護(hù)更突出了整體觀念，即以整體理論為指導(dǎo)，根據(jù)病人不同的病因、證候，在藥物治療的同時(shí)，結(jié)合情志調(diào)理、飲食調(diào)護(hù)及功能鍛煉，做到慎起居、暢情志、適當(dāng)鍛煉，使醫(yī)療手段與護(hù)理措施相結(jié)合，不但對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的治療和預(yù)防，而且對(duì)改善和恢復(fù)肢體關(guān)節(jié)的功能，提高患者的生活質(zhì)量，都起著不可忽視的作用，更加體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”[13]的思想觀念。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.12.098

：1672-2779（2012）-12-0138-02

：楊燕平

2012-04-11）