朱敏敏，黃偉，任國琴，徐建國，易利華

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院:1麻醉科;2心內(nèi)科;3護理部;5院長辦公室，江蘇無錫214002;4南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科，江蘇南京210002

作為高級訪問學(xué)者，我們一行十人由醫(yī)院公派到加拿大蒙特利爾(Montreal)市，進行了為期88天的零距離海外生活和學(xué)習(xí)。我們所在的猶太總醫(yī)院(jewish jeneral hospital，JGH)始建于1934年，是當?shù)刈畲蟮囊凰C合性醫(yī)院，設(shè)置床位637張，住院患者約24 800人次/年，門診患者約572 000人次/年，急診患者約67 000人次/年，手術(shù)約14 300例/年。共有40多個科室，工作人員總數(shù)4 869個，其中護士1 441人，主診醫(yī)師(attending staff)645人，已定科的高年資住院醫(yī)師(senior residents)188人，輪轉(zhuǎn)的低年資住院醫(yī)師(junior residents)636人。

JGH是加拿大麥吉爾大學(xué)(mcGill university)的幾所附屬醫(yī)院之一，集臨床、教學(xué)、科研于一體，具有悠久的歷史、豐富的底蘊和很好的口碑，硬件設(shè)施條件緊跟國際，軟件技術(shù)含量值得推崇。以筆者在重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)臨床工作的體驗列舉數(shù)條可窺見一斑。

1 人員:配備合理，分工細致，職責明確

ICU共有22張病床，包括ICU112張(其中3張為隔離床位)和ICU210張。醫(yī)生(ICU doctors)共有8位，均為主診醫(yī)師，人員基本固定，以兩周為單位輪流負責ICU1和ICU2。由于醫(yī)師是多點執(zhí)業(yè)，因而除了主任(chief)、前主任外，其他6位都來自于不同的醫(yī)院;有2位來自于其他醫(yī)院進修或其他科室輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師(fellows)，為已定科的高年資住院醫(yī)師，在晉升專職主診醫(yī)師前的一個過渡或特別訓(xùn)練，以月度為周期輪轉(zhuǎn);數(shù)位住院醫(yī)師(residents)和實習(xí)的醫(yī)學(xué)生(medical students)，以月度為周期輪換。護士共148位，人員相對固定，輪流值班，一對一護理患者(一張桌子，一張椅子，不離患者左右)。在日常工作中，參加診療活動的醫(yī)務(wù)人員還有藥劑師(pharmacists)、呼吸治療師(respiratory therapists，RT)、物理治療師(physiotherapists)、營養(yǎng)師(nutritionists)等，他們具有相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷(2-3年制的College畢業(yè))和資質(zhì)，由全院統(tǒng)一安排，輪流在相關(guān)科室上班。

分工協(xié)作，各司其職。①醫(yī)師:醫(yī)療組同一時間段有兩位主診醫(yī)師，一位專管ICU1，另一位負責ICU2，兼ICU外的會診等工作;兩位進修或輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師分別負責ICU1和ICU2;住院醫(yī)師和實習(xí)學(xué)生，每人負責1-3張床位;②護士:負責患者起居，觀察、匯報病情，執(zhí)行醫(yī)囑，書寫護理記錄單、病程錄;③藥劑師:提供藥物信息，提出用藥建議，日常工作內(nèi)容為跟隨醫(yī)師查房，檢查病人用藥情況，配藥發(fā)藥等;④呼吸治療師:每1-2 h巡視病人，負責呼吸機上機、調(diào)整呼吸模式、參數(shù)，氣管內(nèi)外分泌物清理、脫機訓(xùn)練、更換管道、拔除氣管導(dǎo)管，并負責維護、保養(yǎng)呼吸機、纖維支氣管鏡等。所有操作記錄在呼吸治療專用病歷本上(內(nèi)有專用呼吸治療單，用于記錄呼吸模式、參數(shù)、用藥、拔管時間等);⑤物理治療師:評估氣管導(dǎo)管拔除、患者肌力、反應(yīng)，并指導(dǎo)病人進行呼吸功能鍛煉，所有過程記錄在病歷本上;⑥營養(yǎng)師:每天到病房查房，了解病情，調(diào)整營養(yǎng)治療方案。此外，還有體外循環(huán)灌注師、疼痛治療師以及手術(shù)主刀醫(yī)師、麻醉師，他們也會在術(shù)后隨訪病人。

2 醫(yī)療:查房正規(guī)，流程規(guī)范，治療循證

一天兩次床邊查房，早上8∶00-10∶30，下午4∶30-5∶30。參加人員包括主診醫(yī)師一名，進修或輪轉(zhuǎn)醫(yī)師一名，住院醫(yī)師若干，床邊護士(每床一名)一名，主管護士一名，藥物治療師一名，呼吸治療師一名，有時還有營養(yǎng)師和物理治療師跟隨。下午查房包括夜班人員(通常1名進修或輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，1名本科室住院醫(yī)師)。由床位住院醫(yī)師/醫(yī)學(xué)生和護士分別匯報病情。由進修或輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和主診醫(yī)師分析病情、查看記錄和檢查報告、制定或調(diào)整治療方案。教學(xué)內(nèi)容穿插其中，經(jīng)常針對病例進行討論和提問。

科室內(nèi)墻上有很多流程化標識文件，如事件報告流程、撤機流程等。病歷內(nèi)也有藥品使用劑量、稀釋溶劑、濃度換算等卡片，規(guī)范而實用。

治療參照NEW ENGLAND雜志或相關(guān)指南的標準，可以說是真正的循證醫(yī)學(xué)［1］。所有的有創(chuàng)操作，如深靜脈穿刺、置管操作，之前有超聲儀引導(dǎo)，之后跟X-射線(X-ray)核查;氣管切開用纖維支氣管鏡引導(dǎo)，之后跟X-ray核查。用藥嚴格按照藥品說明書，醫(yī)院還有定期藥品更新信息告知，床位醫(yī)師翻看手機里的藥品使用說明(網(wǎng)上下載應(yīng)用軟件)來核對。長時間給藥采用滴注方式，電子計量泵，一個泵兩個通道，每一種藥物一個獨立通道，所以一個病人身邊有3-4個泵是很正常的事情，因而也會建立多條靜脈通路(鎖骨下靜脈三腔管，頸內(nèi)靜脈三腔管，外周靜脈)，同時給予藥物。

檢查項目多，復(fù)查次數(shù)多，血氣分析同時測動脈血和靜脈血，以了解組織氧合情況。入室常規(guī)查12-導(dǎo)ECG，血氣分析、血生化、出凝血、X-ray等。床邊完成的會診檢查包括攝片、胃腸鏡檢查等。

無菌觀念強、自身防護意識強。只要醫(yī)護人員靠近病人，不管什么操作(吸痰、查看引流管、翻身、調(diào)試呼吸機、參觀別人實施有創(chuàng)操作)都要穿隔離衣(gowns，每天消毒，每次更換)，帶一次性檢查手套。即使是患者家屬靠近患者，也是如此。如果做有創(chuàng)穿刺(深靜脈置管、胸腔閉式引流、氣管切開等操作)，那是全副武裝:帽子、口罩、防護眼罩、無菌衣、手套、鋪單足以覆蓋病人全身，穿刺部位在鋪單前消毒，穿刺前再消毒。

3 文書:分類明確，項目豐富，內(nèi)容詳盡

一個病人有紅色的病歷(chart)和蘭色的呼吸治療病歷兩本，前者包含的醫(yī)療文件很多，有病程錄(手寫，醫(yī)師、護士均要記錄)、醫(yī)囑單、護理記錄單、會診記錄單、輸血單，手術(shù)病人還有麻醉單等。麻醉后鎮(zhèn)痛治療，有專用鎮(zhèn)痛方案的文書，在諸多可選項目(如藥物配制、副作用處理等)上打勾即可。

護理記錄單以5 min為記錄單元，記錄生命體征情況;分別標出哪種藥物(滴注)在哪條靜脈通路(如深靜脈三腔管中的主管、輔管，或以棕色、白色標示)中給予，藥物的劑量及滴注速度，以及在不同時間段累計進入體內(nèi)的液體量;分別記錄不同的引流管內(nèi)引流的色、量。護士會根據(jù)醫(yī)囑將上班時間劃分時間段，每一時間段內(nèi)應(yīng)該做的事情先列出來提醒自己。

4 周轉(zhuǎn):規(guī)劃運作，協(xié)調(diào)快捷，無縫銜接

ICU1收治危急重癥患者和心臟手術(shù)后患者，ICU2收治相對較輕的、平穩(wěn)的病員和心臟手術(shù)后患者。病人主要來源有:心臟手術(shù)病人(3-4臺/天，主要為冠脈搭橋、瓣膜置換、缺損修補等，基本是在體外循環(huán)直視下手術(shù))，其他外科(如神經(jīng)外科)手術(shù)病人、急診室或其他病區(qū)轉(zhuǎn)送病人。主要的病種包括:心臟手術(shù)后、心臟驟停搶救后、膿毒血癥、禽流感、呼吸衰竭、肝腎衰竭。

基本上每天都會見到新的病人或床位變動。早上查房前可以拿到打印好的ICU日?；顒訂?daily activity sheet，標注了日期、星期幾、床號、病人姓名、就診卡號、主要診斷，并有空間留記查房特殊情況)，也可以看到張貼的當日手術(shù)通知單，這樣就知道哪臺手術(shù)患者什么時間點要過來了，以便提前做準備。

圍術(shù)期心臟手術(shù)病人的周轉(zhuǎn)流程:病房(WARD)—手術(shù)室(OPERATING ROOM)—ICU1(在ICU拔除氣管導(dǎo)管、漂浮導(dǎo)管、胸腔引流管)—STEP DOWN UNIT(無并發(fā)癥)/ICU2(有并發(fā)癥)—病房(WARD)。一般冠脈搭橋病人無并發(fā)癥三天就回到普通病房。

ICU患者的接送是用ICU專用床，氧氣瓶(小型)、呼吸機、便攜式監(jiān)護儀、除顫儀等設(shè)備與病床一道，床位醫(yī)師、呼吸治療師緊隨病人和儀器，在轉(zhuǎn)接過程中，監(jiān)測不中斷，治療不中斷。接送病人用的便攜式監(jiān)護儀的模塊(放在背后)與固定床邊的監(jiān)護儀模塊(側(cè)面)通用。

5 教研:氛圍濃厚，氣氛輕松，治學(xué)嚴謹

科室內(nèi)每天固定時間的講座(lecture)(一般安排在11∶00左右開始，每次一個半小時)，不定時間的集體讀片，主要由負責ICU1的主診醫(yī)師主講，有時也會給fellow鍛煉的機會;每周有兩次雜志俱樂部。講座內(nèi)容涉及病例討論、病理生理、藥物應(yīng)用、呼吸機治療等。方式多半為多媒體教學(xué)，講授的過程中提問加討論，氣氛熱烈;適時解惑，有不確切的地方，及時上網(wǎng)檢索。

上級醫(yī)師的帶教非常認真負責，實踐操作也很放手，讓住院醫(yī)師或?qū)W生去做，但多數(shù)會在旁邊邊指導(dǎo)、邊演示。

科研工作專人專項負責，曾見一個心臟術(shù)后拔出引流管疼痛方面的臨床研究，拔管期間錄像、腦圖譜監(jiān)測、拔管后調(diào)查問卷一應(yīng)俱全。

6 資源:材料豐富，網(wǎng)絡(luò)平臺，信息共享

科室具備非常多的可供選擇的醫(yī)療材料，如各種連接導(dǎo)管(供吸痰的，供遠距離運送的)，引流管，各種型號、類別的穿刺針等。用于氣管插管病人的密閉式吸痰管非常符合無菌操作的要求;用于開胸病人呼吸功能鍛煉設(shè)備(外面標注刻度，內(nèi)有可視浮閥)簡單易用;無創(chuàng)檢測氣管導(dǎo)管套囊的壓力表操作便利(可用于套囊泄漏試驗);用于長期臥床病人、下肢浮腫病人的動脈搏動測試裝置;預(yù)先插入血糖試紙的血糖儀，有效避免了機器的血液污染。

信息化是21世紀的標志［2］，也是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要特征。只要進入該醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，輸入病歷號，就可以調(diào)出病人的所有信息(患者轉(zhuǎn)科之前所有資料包括病歷掃描到電腦里)，可以按照不同的檢索條件得到相關(guān)的信息，進行前后對比。醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)(PACS)使得床邊攝片能及時出片，及時閱片。流動查房車的電腦中，可以及時調(diào)出病人信息(住院時間，入室時間，檢查報告等項目)，有語音識別系統(tǒng)，可以錄下查房內(nèi)容。電子藥柜分層分類明確，采用工號和指紋雙識別。

重視宣傳。不論哪個病區(qū)，均有介紹其特色或開展新型治療項目的免費閱讀宣傳冊，如有獻血的告知、“癌癥病人之家”的圖書館。告知家屬或朋友的“ICU須知”，內(nèi)容包括科室情況、人員介紹、如何訪視病人、如何向醫(yī)師、護士詢問病情及提供尋求支持(出院家庭護理、器官移植等)的方案等。

7 管理:事件匯報，緊急呼叫，秩序井然

不良事件匯報制度，處理原則:NO NAME，NO SHAME，NO BLAME。理念:發(fā)生不良事件并不是要追究、指責某個醫(yī)師、護士，而是要找出我們機構(gòu)中是否有設(shè)置或制度上的漏洞，以防止不良事件的發(fā)生。但如果某個人重復(fù)犯同一個錯誤，會追究到個人。

CODE BLUE小組(全加拿大統(tǒng)一，號碼5555):病人發(fā)生緊急情況，按床邊藍色緊急按鈕，所有人的傳呼機上顯示call location。Code blue team 5 min內(nèi)趕到，其中一名領(lǐng)隊為已定科的高年資住院醫(yī)師，ICU護士2名(一個負責床邊觀察病情、記錄，一個負責搶救、給藥等)。如果在樓梯等處出現(xiàn)病人暈倒、呼吸心跳驟停等意外時，call 5555，告訴發(fā)生意外的具體方位，有關(guān)人員會在全院廣播系統(tǒng)里呼叫Code Blue急救小組。

全院一盤棋，盡管人員分工、分類明確，但屬于醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)度資源，月底即將下個月度的排班，包括臨時呼叫人員的名字上報到上級機構(gòu)，值班交接尋呼機，確保隨呼隨到，安排井然有序。

8 環(huán)境:細節(jié)溫馨，氣氛融洽，關(guān)系和諧

醫(yī)院的走廊、過道、內(nèi)墻采用大膽的、豐富的、明快的暖色系列材料或涂料，以紅色、橙色、奶黃色、粉藍色為多，墻上或電梯里配飾大量的攝影作品、藝術(shù)畫，置身其中由衷體會出緊張之余的輕松，嚴謹之外的閑適。一反國內(nèi)諸多醫(yī)院采用單一的白色、灰色，造成緊張、沉悶、壓抑的氛圍。

多功能床可以調(diào)節(jié)成椅子或在病床邊放置可調(diào)節(jié)的椅子供患者坐，輔助步行車供患者鍛煉下肢行走功能。即使是昏迷的或術(shù)后尚未蘇醒的病人，也允許家屬探視;家屬在查房時也可以逗留，聆聽對病情的分析;病床墻上可以貼一些溫情的圖片(如家庭照片);每個心臟手術(shù)病人給予一個紅色的心型軟墊，抱在懷里;在問需求時，一些不方便講話的患者，可用紙片上的圖畫指示;病員服扣子在肩上，方便操作;有加熱毯，電風扇等設(shè)施;吸引器無噪音，清醒病人可以自己操作。病人屬于哪一類隔離，在隔離項目上打勾，用簡單、明了的形象化圖畫說明，靠近病人時需做哪些防護措施。專用的病人家屬等候房間內(nèi)配備有沙發(fā)、電視、電腦等。

醫(yī)師、護士與病人經(jīng)常進行一對一的溝通交流，查房時候Staff會主動打招呼問候病人，床位醫(yī)師匯報病情稱病人gentleman，lady，護士匯報病情的其中一項就是家屬探視情況，聽說患者生日，醫(yī)務(wù)人員一道為他唱生日快樂歌。醫(yī)患之間相互尊重，充分詮釋了醫(yī)師地位高(病人及其家屬對醫(yī)師的認可)，病人素質(zhì)高(治療的依從性)。

［1］曾佩瑜．循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)絡(luò)資源［J］．醫(yī)學(xué)信息，2010，(9):2556-2557

［2］高立晟．信息技術(shù)環(huán)境對形成學(xué)生物理思維的影響［J］．中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2010，24(5):456-459