張冠鑫，劉小鴻，陳晰輝，王 崇，顏 濤，崔雅菲，趙志青，沈洪興，汪 斌

第二軍醫(yī)大學(xué):1長(zhǎng)海醫(yī)院外科教研室;2長(zhǎng)海醫(yī)院教務(wù)科;3訓(xùn)練部電教室，上海 200433

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是發(fā)展我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的戰(zhàn)略措施，上海市在全國(guó)率先出臺(tái)了由政府出資通過(guò)專門培訓(xùn)機(jī)構(gòu)對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的政策，率先探索了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。作者所在單位第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院作為上海市首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)基地，承擔(dān)了大量的住院醫(yī)師培訓(xùn)和教學(xué)任務(wù)，在突破傳統(tǒng)教學(xué)瓶頸、拓展培訓(xùn)方式和內(nèi)涵方面做了一些嘗試和探索。作者自2010年起與第二軍醫(yī)大學(xué)教育技術(shù)中心聯(lián)合，應(yīng)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)設(shè)計(jì)的心臟解剖教學(xué)系統(tǒng)作為研究?jī)?nèi)容，設(shè)計(jì)和傳統(tǒng)心臟解剖教學(xué)方式相結(jié)合的教學(xué)模式，比較虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)和傳統(tǒng)教學(xué)結(jié)合的混合式教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式在實(shí)際臨床教學(xué)上的差異。

1 對(duì)象與方法

1．1 培訓(xùn)對(duì)象

2011年度在長(zhǎng)海醫(yī)院參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師60名。隨機(jī)均分為A組(實(shí)驗(yàn)組)30名和B組(對(duì)照組)30名。

1．2 培訓(xùn)內(nèi)容

心臟解剖與手術(shù)入路。

1．3 培訓(xùn)方法

A組和B組理論教學(xué)的內(nèi)容和時(shí)間無(wú)差異，且由同一教師授課。B組使用傳統(tǒng)的注入式教學(xué)法，以教師授課為主、輔助使用多媒體幻燈和心臟模型，將授課內(nèi)容按規(guī)定要求講授給學(xué)生，最后布置思考題并說(shuō)明應(yīng)復(fù)習(xí)的內(nèi)容。A組在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上，借助虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)構(gòu)建的操作平臺(tái)，模擬心臟手術(shù)入路對(duì)心臟各部位解剖和手術(shù)入路進(jìn)行進(jìn)一步的學(xué)習(xí)與了解。

1．4 培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)

包括課后提問(wèn)、問(wèn)卷調(diào)查、課程結(jié)束后同時(shí)進(jìn)行考核，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2．1 考核結(jié)果

使用同一套考試試題(解剖結(jié)構(gòu)標(biāo)注、解剖繪圖、重要解剖位置及毗鄰等)進(jìn)行考核。A組答對(duì)率為86．7%，B組答對(duì)率為73．3%。

2．2 評(píng)估調(diào)查

問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，培訓(xùn)住院醫(yī)師對(duì)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)這種新的教學(xué)方式很感興趣，通過(guò)人機(jī)對(duì)話，能夠調(diào)動(dòng)他們學(xué)習(xí)的積極性和熱情，也培養(yǎng)了他們的自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新精神。A組對(duì)快速建立心臟解剖的三維立體概念、心臟手術(shù)入路區(qū)別等方面的理解較B組直觀透徹。

3 討論

3．1 上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀分析

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后再教育的重要組成部分，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才梯隊(duì)的基礎(chǔ)橋梁，對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要［1］。政府和各家培訓(xùn)醫(yī)院對(duì)此高度重視、期望值高，并制定了一系列相關(guān)的培訓(xùn)措施和考核方案。但是2011年7月，上海有關(guān)衛(wèi)生部門在總結(jié)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)時(shí)指出，目前的培訓(xùn)存在“培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)偏低、部分醫(yī)師培訓(xùn)效果欠理想”的瓶頸。目前，上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在以下特點(diǎn):①住院醫(yī)師來(lái)源廣、層次差別大，需因材施教。既往的住院醫(yī)師來(lái)源單一，主要來(lái)自本院校畢業(yè)留校的優(yōu)秀學(xué)生，教學(xué)風(fēng)格一脈相承。而目前參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師畢業(yè)院校不同，基礎(chǔ)學(xué)歷、學(xué)位不同，受訓(xùn)和工作經(jīng)歷不同，個(gè)人對(duì)培訓(xùn)的重視程度亦不同。所以，傳統(tǒng)的教學(xué)方法已不能滿足目前需要，存在部分缺陷，需要積極探索多種教學(xué)方法和模式;②培訓(xùn)制度有別于?？漆t(yī)師培訓(xùn)。?？漆t(yī)師培訓(xùn)在相關(guān)科室進(jìn)行，培訓(xùn)方向和目標(biāo)較明確，專業(yè)培訓(xùn)的時(shí)間長(zhǎng)、臨床接觸機(jī)會(huì)多，而住院醫(yī)師培訓(xùn)多為全科培訓(xùn)，涉及科室多、知識(shí)面廣，造成在不同科室培訓(xùn)時(shí)間較短、臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)少，需要采用科學(xué)的培訓(xùn)方法以提高培訓(xùn)效率;③醫(yī)療環(huán)境改變，實(shí)踐機(jī)會(huì)減少。在以往的培訓(xùn)體系下，年輕的住院醫(yī)師主要是在病人身上進(jìn)行實(shí)習(xí)，獲得臨床經(jīng)驗(yàn)，而在現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)患關(guān)系的緊張和病人自我保護(hù)意識(shí)的不斷提高，這種教學(xué)手段將愈來(lái)愈難以實(shí)施，我們將面臨著使用新的教學(xué)手段去解決這個(gè)問(wèn)題。

3．2 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的特點(diǎn)及其在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)近年來(lái)在許多國(guó)家不同領(lǐng)域得到蓬勃發(fā)展。它是一種多通道的新型人機(jī)交互接口，操作者可以通過(guò)視覺、聽覺、嗅覺、觸覺和加速度等多種感覺通道感知計(jì)算機(jī)模擬的虛擬世界，也可以通過(guò)移動(dòng)、語(yǔ)音、表情、手勢(shì)及視線等最自然的方式和虛擬世界交互，從而產(chǎn)生身臨其境的體驗(yàn)［2-3］。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)是計(jì)算機(jī)圖形學(xué)、人機(jī)交互技術(shù)、傳感器技術(shù)、人機(jī)接口技術(shù)及人工智能技術(shù)等交叉與綜合的結(jié)果。它具有三個(gè)最突出的特征:交互性、沉浸感和想象力［4］。目前在臨床教學(xué)方面，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)被用于遠(yuǎn)程外科手術(shù)、康復(fù)醫(yī)療、虛擬醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)、虛擬實(shí)驗(yàn)室等［5-6］。以美國(guó)為例，霍華德休斯醫(yī)學(xué)研究會(huì)建立了涵蓋生物醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域的實(shí)驗(yàn)室。例如:在心臟實(shí)驗(yàn)室中，學(xué)生可以與帶教醫(yī)師來(lái)檢查不同的病人，帶教醫(yī)師可以安排學(xué)生在不同的階段，用不同的工具檢查病人，并判斷病人的病情，而系統(tǒng)可以提供幫助，使學(xué)生得到學(xué)習(xí)［7］。在國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院，隨著計(jì)算機(jī)和多媒體技術(shù)的發(fā)展，多個(gè)虛擬實(shí)驗(yàn)室開始建立并得到快速發(fā)展，在臨床醫(yī)學(xué)教育中展現(xiàn)出了良好的前景［8］。作者所在單位已逐步開展虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)構(gòu)建的心臟解剖、神經(jīng)外科解剖、胃腸鏡等臨床教學(xué)培訓(xùn)，初步顯示了良好的教學(xué)效果。

3．3 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的優(yōu)點(diǎn)

3．3．1 利用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)輔助傳統(tǒng)教學(xué)，與國(guó)際先進(jìn)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式接軌，符合國(guó)家“醫(yī)改”大方針

傳統(tǒng)教學(xué)已跟不上國(guó)際日益更新的教學(xué)快車，培養(yǎng)高質(zhì)量的國(guó)際型醫(yī)學(xué)人才為我國(guó)醫(yī)改的重要內(nèi)容。長(zhǎng)海醫(yī)院作為首批住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，起步早、起點(diǎn)高、影響大，應(yīng)充分發(fā)揚(yáng)特長(zhǎng)、不斷更新理念，在同行中打造長(zhǎng)海品牌。

3．3．2 為臨床醫(yī)學(xué)教育信息化提供新的教學(xué)手段

運(yùn)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)構(gòu)建數(shù)字化的人體模型，將給教學(xué)和學(xué)習(xí)的主體帶來(lái)不同的影響。它可以改變教師傳統(tǒng)的教學(xué)模式，豐富教學(xué)手段，延伸教學(xué)內(nèi)涵，同時(shí)激發(fā)年輕醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)他們的科學(xué)意識(shí)和想象力。

3．3．3 彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)缺陷，適應(yīng)現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境，創(chuàng)造和諧醫(yī)患關(guān)系 傳統(tǒng)實(shí)踐模式是以臨床病人為實(shí)踐和學(xué)習(xí)對(duì)象，往往一個(gè)典型病例的病人要接受多批次醫(yī)師的臨床實(shí)踐。顯然，隨著人們對(duì)隱私權(quán)的重視以及自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，傳統(tǒng)模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境。而虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)構(gòu)建的操作平臺(tái)可以模擬臨床環(huán)境，在計(jì)算機(jī)上反復(fù)練習(xí)鞏固，而不會(huì)對(duì)病人造成傷害，符合21世紀(jì)醫(yī)學(xué)新目標(biāo)要求的“以人為本，以病人為中心”的理念［9］。對(duì)同一病人進(jìn)行多次病史詢問(wèn)和臨床實(shí)踐，及啟用相對(duì)欠熟練的住院醫(yī)師參與手術(shù)，是違背人道主義和愛傷觀念的，同時(shí)也存在潛在的醫(yī)患矛盾。從保護(hù)病人的角度出發(fā)，采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)教學(xué)，不會(huì)對(duì)病人身心健康構(gòu)成影響，卻可以幫助住院醫(yī)師在虛擬的環(huán)境中學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，掌握臨床操作技能，保障醫(yī)學(xué)實(shí)踐順利進(jìn)行。

3．3．4 虛擬教學(xué)系統(tǒng)具備重復(fù)操作性、實(shí)時(shí)更新性等諸多優(yōu)點(diǎn) 一名合格的臨床醫(yī)師，必須經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐練習(xí)和經(jīng)驗(yàn)積累，才能出色完成臨床技能操作。以住院病人為對(duì)象的實(shí)踐，具有不可重復(fù)、風(fēng)險(xiǎn)大、糾紛多的缺點(diǎn)，而虛擬教學(xué)系統(tǒng)具備許多臨床無(wú)法替代的優(yōu)點(diǎn)，如回顧性、多人操作性、反復(fù)練習(xí)性等。重要的是虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)具有實(shí)時(shí)更新性及人性化元素，可在原有操作平臺(tái)基礎(chǔ)上，根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)、臨床進(jìn)展、學(xué)生要求及時(shí)更新內(nèi)容，調(diào)整教學(xué)方向。

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用前景廣闊，它可以使住院醫(yī)師更加直觀和透徹地掌握較疑難的知識(shí)和技能。利用豐富的信息化資源，提高年輕醫(yī)師的培訓(xùn)興趣，促進(jìn)年輕醫(yī)師自主學(xué)習(xí)，使學(xué)習(xí)從一種被動(dòng)的單向接受轉(zhuǎn)為主動(dòng)探索。虛擬教學(xué)使醫(yī)學(xué)教育更直觀、更具有可感知性，也使教學(xué)形式更豐富活潑，教育的成效將會(huì)更加顯著。

［1］孫沁瑩，黃怡，徐曉璐，等．提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中檢體診斷技能教學(xué)效果的思考［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2011，(19):214-216

［2］卞鋒，江漫清，桑永英．虛擬現(xiàn)實(shí)及其應(yīng)用進(jìn)展［J］．計(jì)算機(jī)仿真，2007，24(6):1-4

［3］梁萬(wàn)年，郝模．衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:209

［4］白娟，邵水金，劉紅菊．?dāng)?shù)字化虛擬人體研究在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用前景［J］．上海中醫(yī)藥雜志，2005，39(2):3-5

［5］葉含笑，吳洪潭．虛擬人體建模技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展［J］．系統(tǒng)仿真學(xué)報(bào)，2004，(16):1600-1602

［6］van Dongen KW，Tournoij E，van der Zee DC．Construct validity of the LapSim:can the LapSim virtual reality simulator distinguish between novices and experts［J］．Surg Endosc，2007，21(8):1413-1417

［7］Harders M，Spaelter U，Leskovsky P．Haptic interface module for hysteroscopy simulator system［J］．Stud Health Technol Inform，2007，(125):167-169

［8］續(xù)志學(xué)．關(guān)于高等院校建立虛擬教學(xué)實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的探討［J］．實(shí)驗(yàn)教學(xué)，2011，(18):124-126

［9］雷娟，薛聲能，嚴(yán)勵(lì)，等．21世紀(jì)新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)與醫(yī)學(xué)素質(zhì)教育的探討［J］．醫(yī)學(xué)教育，2006，(3):12-13