費明鈺，吳曦，賈音，秦琴，孫懿，楊鑫然，鄧安梅

第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院:1實驗診斷科;2神經(jīng)外科;3教務科，上海200433

臨床實習是培養(yǎng)檢驗醫(yī)學人才的重要環(huán)節(jié)［1］，而對實習學生進行全面、準確、客觀、標準的考評，在評估檢驗專業(yè)學生綜合素質(zhì)方面發(fā)揮著重要作用［2］，同時對于帶教教師也有著反饋、激勵作用，是推動教學改革［3］、進行師資培養(yǎng)的重要內(nèi)容。醫(yī)學檢驗專業(yè)是一門發(fā)展迅速、多技術(shù)和多學科交叉的綜合性前沿學科，有著較高的系統(tǒng)性、抽象性和很強的實踐性，要求畢業(yè)生具有正確的操作技能，良好的分析、判斷能力、問題解決能力和溝通能力。但是常規(guī)的試卷形式考核著重于知識點，難以模擬實習生工作中遇到的情境和問題，難以準確評估實習生的綜合運用能力。隨著多媒體技術(shù)和信息技術(shù)的發(fā)展及其在高等院校教學領(lǐng)域中的廣泛應用［4］，構(gòu)建數(shù)字化多媒體教學平臺已成為一種趨勢化的教學理念。多媒體技術(shù)可以在考評中進行情境演繹，也可以提供大量的圖片、視頻，信息讓學生進行案例分析，還支持一定的人機互動。因此，我們設計制作了基于Web架構(gòu)的臨床實習考評軟件，以彌補傳統(tǒng)考試在考評學生工作紀律、常規(guī)操作、問題解決能力、閱片能力和溝通能力方面的不足。

考評軟件制作針對的考核內(nèi)容主要集中于以下三種情況:①情境演繹。指需要通過多媒體技術(shù)進行的情境模擬;②案例分析?？荚u內(nèi)容提供信息量大，包含圖片、視頻，而用文字難以描述;③交互式考評。考評中需要人機互動。應用效果表明，該考評系統(tǒng)應用順利，可以較好地反映學生的學習狀況。實習生的工作紀律、閱片能力、實習熱情、探索精神較往屆更強。筆者希望通過分享制作、應用多媒體考評方式的經(jīng)驗，促進實習學生向臨床工作人員快速轉(zhuǎn)變，為培養(yǎng)未來的優(yōu)秀醫(yī)學檢驗人才打下堅實的基礎。

1 情境演繹

利用多種媒體技術(shù)重現(xiàn)臨床工作場景和復雜操作步驟，是目前情境演繹應用最為普遍的一種方式。需要教師通過多媒體和電子投影儀等設備的結(jié)合，將教學中的重點、難點內(nèi)容，以圖片、活動圖像或自制動畫的方式表現(xiàn)出來。

1．1 制作過程

視頻制作前要確定制作腳本。包括:視頻中對象的描述，視頻對象間的關(guān)系和出現(xiàn)順序的描述，臺詞、音響的描述，擬調(diào)用的素材描述，綜合描述。要求腳本內(nèi)容一定要詳細、嚴謹，否則拍攝和制作人員的配合將非常困難。此外，視頻制作時需要注意畫面中的光線和布局，重點傳達的信息要給予放大特寫;對于必要的人物、物品或儀器部件應給予文字注釋，以免考生看完視頻卻不知所云。視頻制作完畢后，應播放給與受試實習學生具有相似知識背景的人員試看并進一步修改。

1．2 情境演繹在考評實踐中的應用

1．2．1 在工作紀律考評中的應用每批到科室實習的學生在進行各專業(yè)組實習前，必須進行崗前培訓教育［5］。包括:醫(yī)德醫(yī)風教育、紀律要求、職責、任務等。此類考評使用問卷形式枯燥單調(diào)，且不能準確考評實習學生對崗前培訓知識細節(jié)的掌握情況［6］。我們制作了工作人員在日常工作環(huán)境中的視頻，視頻長約1 min，僅播放一遍，內(nèi)容是工作人員下班離開實驗室的過程，要求考生尋找視頻中人物的錯誤。答案為多選，共19項，有胸牌佩戴，手套、口罩、帽子丟棄位置，儀器關(guān)閉操作順序，試驗臺清理，燈光關(guān)閉等選項，以考察學生對工作紀律中細節(jié)的準確認識和敏感性。

1．2．2 溝通能力考評中的應用臨床檢驗工作中涉及的溝通越來越受到重視［7］。溝通對象包括患者及家屬、臨床醫(yī)師或護士、衛(wèi)勤中心工作人員等。但是，目前針對臨床檢驗工作人員的溝通能力考評方法非常缺乏。我們設計制作了相對簡單的溝通考評方法:首先以圖片或視頻模擬門診、急診等常見溝通的地點，由溝通對象引出對話或提出問題，請考生回答問題并通過話筒錄音，而后由教師調(diào)取錄音進行評分。以考察臨床檢驗危急值的報告制度為例，屏幕顯示出化驗單信息“神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室(NICU)64床患者王＊＊，住院號745＊＊＊的血生化報告中［K+］2．3 mmol/L”，對話框請實習學生電話告知NICU值班護士，并報告危急值。考生點選＜電話圖標＞按鈕后播放護士的錄音:“您好，NICU，有什么可以幫您”。而后耳機話筒開始錄音，時間最長支持3分鐘，如提前結(jié)束可點選屏幕上的＜結(jié)束＞按鈕，錄音結(jié)束后會播放護士的錄音:“好的，我是值班護士周霞，我已收到您關(guān)于王＊＊的危急值報告，并會立刻通知主管醫(yī)師，謝謝，再見”。教師調(diào)用考生錄音打分時，軟件將請教師對考生的溝通技巧打分(0-2分)，并提示溝通內(nèi)容包含的要素(即得分點)供教師點選以直接生成評分，得分要點應包括:自報單位及姓名;報告患者姓名、床號、住院號;報告患者危急值、樣本檢測時間;提出處置建議;確認對方身份。

2 案例分析

臨床檢驗重視細胞形態(tài)的教學與實習，各種體液標本的診斷都離不開顯微鏡檢驗技術(shù)。檢驗專業(yè)學生能否獨立準確讀片，使之做出科學的診斷，是評價學生實際工作能力的具體體現(xiàn)。因此，考評學生的讀片能力，為將來的工作打下堅實基礎，是檢驗專業(yè)教學工作的重要環(huán)節(jié)［8］。

2．1 制作過程

無論以何種方式運用多媒體技術(shù)進行考評，平時豐富、優(yōu)質(zhì)的多媒體素材是必不可少的，需要教師們進行長期的積累和分享，很多素材甚至需要自己采集和制作，良好的數(shù)據(jù)庫對于授課及帶教等工作也有較大的幫助。素材存儲前應進行分類，可根據(jù)部門和檢測類別逐層建立文件夾，注意文件夾的命名應準確易懂，素材的命名應對素材起到描述作用，以利于日后的檢索和調(diào)用。建議使用中文命名，因為英文縮寫往往使其他不熟悉的使用者感到困惑，不易找到所需素材。對于工作中遇到的典型案例，應及時收集保存，通過使用EUROStar ш Plus顯微鏡可直接根據(jù)鏡檢病例所需光源，選擇調(diào)節(jié)熒光或白光，根據(jù)其配套的EUROPicture圖像采集和成像系統(tǒng)將圖片同步傳輸?shù)诫娔X中進行保存。在保存原始資料的同時，應將圖片和視頻進行適當?shù)募庸ず蛪嚎s，以便日后迅速調(diào)用。很多國內(nèi)外醫(yī)學網(wǎng)站也提供制作精美的圖片和視頻，經(jīng)常瀏覽此類網(wǎng)站會有所收獲。從文獻中采集的圖片應注意標注出處。素材庫的維護和備份與素材收集同樣重要，建議由專人負責管理。

2．2 考評實踐中的應用案例

間接免疫熒光法是抗核抗體(ANA)經(jīng)典的檢測方法，更是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的分類和診斷標準之一。我們一旦在常規(guī)的鏡檢工作中發(fā)現(xiàn)了典型病例，則通過EUROStar ш Plus顯微鏡及配套的EURO Picture軟件，直接將感興趣的圖片同步傳輸?shù)诫娔X中。可尋找5個典型視野，微調(diào)焦距并以電腦屏幕顯示最清楚時拍照(注意調(diào)整分辨率)。將5張照片由初始RAW格式轉(zhuǎn)換調(diào)整為300 dpi大小、800×600像素的JPG格式以便于調(diào)用，其中1張在教學時使用，其余4張存入素材庫。考評中軟件隨機調(diào)出一張“均質(zhì)型”的細胞核型熒光圖片，并分別給出均質(zhì)型、胞漿型、顆粒型、核仁型、抗著絲點型5個選項，要求實習生選擇正確答案，并由軟件自動計分。

3 交互式考評

軟件制作可使學生通過點選頁面超鏈接，獲得包含視頻、圖像、文字等大量信息的即時反饋，提供豐富多彩的人機交互方式。主要適用于復雜情況的分析和處理，可以很好地反映考生的綜合素養(yǎng)和應變能力，但需要教師具備良好的軟件制作能力。

3．1 制作過程

在制作過程中，首先應確立創(chuàng)作思路:包括考點、干擾知識點、提供信息的方式及答題方式等。而后通過編寫腳本，將創(chuàng)作思路化為具體的計劃。腳本以屏幕為單位，要對屏幕進行布局，將內(nèi)容盡可能以多種媒體方式表達，提出具體要求，使用技術(shù)詞匯與媒體制作人員共同探討制作。注意推敲腳本的細節(jié)和嚴謹性，還要考慮考生是否為同時考評，是否有局域網(wǎng)，計算機評分的保存方式等。腳本編寫過程中要考慮計算機硬件水平，避免出現(xiàn)因視頻高清或圖片像素過大引起的考評軟件運行不流暢現(xiàn)象。軟件編寫完畢后將素材調(diào)入并進行測試。

3．2 考評實踐中的應用

3．2．1 檢驗操作規(guī)范考評時的應用技能訓練在課程教學大綱中一般都有明確的要求和規(guī)定，因此，技能訓練是衡量實習教學質(zhì)量的一項重要指標［9］。以樣本的處理步驟為例，分為樣本離心、編號、掃描、LIS系統(tǒng)傳輸四步，請考生按順序點擊上述四步的圖標，順序錯誤則不能得分。點擊圖標后將引發(fā)播放該操作的視頻，學生觀看視頻后選擇是否存在操作失誤，如選擇錯誤不能得分。以“樣本離心”為例，視頻中的操作過程存在配平失當，考生選擇“操作錯誤”選項，而后畫面提供四種錯誤的種類，考生應選擇“配平不當”。

3．2．2 分析判斷和問題處理能力考評中的應用對于工作中遇到的常見問題，需要實習學生進行分析判斷并能夠處置。如工作中儀器故障時有發(fā)生，對于簡單故障的排除是檢驗科工作人員的基本技能。然而這一技能卻較難通過筆試來考核。應用CAI軟件則可以輕松完成。例如:視頻中HITACHI 7600全自動生化儀的操作屏幕上出現(xiàn)黃色報警信號及故障“The CysC liquid level cannot be detected in the reagent bottle”的提示，此時考評軟件給出4個選項，請實習生點選可能出現(xiàn)這一問題的機器模塊。如選錯模塊，則提示“此模塊運行正?！保笸嘶厣弦划嬅?，此項目不加分;如選對，則軟件會相應加分。接著軟件會進入“Reagent”界面，給出“Reagent level Registration”、“Reagent Prime”、“Reagent Volume Reset”、“Bottle Massage”4個解決方案選項，若選錯，則畫面提示“此程序運行正?！?，并返回上一畫面，此考點不加分;若選對則相應加分。

4 應用效果

我們在學生實習伊始就對他們進行了考評方法的介紹，強調(diào)理論結(jié)合實踐。11名學生的平均成績?yōu)?4．27±8．66(最高89分，最低63分)，符合近似正態(tài)分布。實習結(jié)束時，我們的指紋打卡系統(tǒng)實現(xiàn)2007級實習學生的全勤率為91．9%，較2006屆的84%-87%略有上升，醫(yī)療投訴0起。

由于該系統(tǒng)是初步應用，與往屆的考評方式和覆蓋面不同，因此考試成績不具有可比性?？荚u結(jié)束后，我們對學生和帶教教師進行了問卷調(diào)查。與試卷考評模式比較，100%的學生表示新考評方法更有趣，更注重解決實際問題的能力、溝通能力、閱片能力;90．9%的學生表示新考評方法更能反映平時工作狀態(tài)和綜合能力。與往屆學生比較，95．65%的帶教教師(44/46)認為該屆學生更愛提問;91．30%的帶教教師認為該屆學生更具有探索精神，閱片能力更強，實習積極性更高，工作紀律更好;86．96%的帶教教師認為，該屆學生在與患者及臨床醫(yī)護人員溝通時更自信、更規(guī)范。97．83%的帶教教師認為學生間有著相互學習、共同研究的現(xiàn)象，與試卷考評模式比較，100%的帶教教師認為，新考評系統(tǒng)更貼近實習工作狀態(tài)、更反映實習生實習期間的學習狀態(tài)，93．48%的帶教老師認為新考評系統(tǒng)更能反映學生的綜合能力。

檢驗醫(yī)學的自身特性非常適合使用多媒體技術(shù)進行臨床實習考評，但需要教師付出大量的時間收集素材、制作視頻和編輯軟件［10］，且需要一定的經(jīng)費支持。所以，目前國內(nèi)較少看到有關(guān)此方面的報道。我們開發(fā)并初步運用了上述多媒體考評方法，對實習結(jié)束前的臨床實習學生進行了工作紀律、溝通能力、閱片能力、操作技能、分析判斷能力、問題解決能力等方面的考評。認為該方法彌補了常規(guī)試卷考評多方面的不足，可以更全面地考察實習學生在實習期間的學習效果，有助于提高實習生在這些方面的重視程度，提高我國檢驗醫(yī)學人才培養(yǎng)水平。

［1］姚磊．檢驗醫(yī)學專業(yè)學生實習前準備的探討［J］．基礎醫(yī)學教育，2011，13(4):371-372

［2］張彩，尹紅，甘曉玲，等．我國與美國檢驗醫(yī)學?？平逃n程設置與學時的比較［J］．重慶醫(yī)學，2010，16(39):2138-2141

［3］張繼瑜，鄭磊，王前．我國檢驗醫(yī)學教育改革的若干思考［J］．檢驗醫(yī)學教育，2011，1(18):1-4

［4］南克勉，呂少文，趙麗君，等．多媒體技術(shù)在醫(yī)學CAI課件中應用特性的探討［J］．中國醫(yī)學教育技術(shù)2002，16(4):226-228

［5］楊佳，鄭磊，李海俠，等．檢驗醫(yī)學專業(yè)本科生實習崗前培訓的理論與實踐［J］．醫(yī)學教育探索，2010，2(9):177-179

［6］楊再興，梁艷，仲人前．細節(jié)，檢驗醫(yī)學實習帶教中不可忽視的內(nèi)容［J］．中國實驗診斷學，2011，7(15):1221-1222

［7］張美和．應重視檢驗與臨床交流［J］．中華檢驗醫(yī)學雜志，2004，27(12):880

［8］姚磊．檢驗醫(yī)學實習生形態(tài)學教學現(xiàn)狀和改進措施［J］．繼續(xù)醫(yī)學教育，2011，7(25):18-20

［9］馬強，劉青松，張國元，等．提高檢驗醫(yī)學本科實習生綜合素質(zhì)探討［J］．現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2011，11(11):2177-2179

［10］黃南桂，黃思進．淺談多媒體技術(shù)在醫(yī)學教育中的應用［J］．中國高等醫(yī)學教育，2002，(2):44-46