潘 微 邵忠玲

關于ICU護士額外工作量的評估

潘 微 邵忠玲

本文以三種評估ICU護士額外工作量的方法（NI與PRN）。兩個護理分數(shù)：Omega分數(shù)和PRN系統(tǒng)，以及建立在功能分析基礎之上的護理程序的評估。將患者分成兩組，通過集中護理（精神患者）和傳染病護理，我們的數(shù)據(jù)證實了MRN NIs確實導致了護士工作量增加。

ICU；護士額外工作量

院內(nèi)感染的高感染率（NIs），在重癥監(jiān)護室（ICU）中是非常普遍的。阻止并控制院內(nèi)感染傳播的程序已經(jīng)問世了，它包括很多管理耐藥性細菌（MRB）的措施。院內(nèi)感染的負面影響非常明顯，可以增加發(fā)病率、死亡率、住院時間（LOS）以及住院成本等。就目前國內(nèi)的研究來看，很少看到有關護士工作量與院內(nèi)感染之間關系的研究。實際上，護士繁重的工作量是導致院內(nèi)感染危險因素，也可以說是誘發(fā)院內(nèi)感染的必然結(jié)果。一方面，繁重的護理工作會造成周期性院內(nèi)感染的爆發(fā)；另一方面，院內(nèi)感染會加劇患者病情，因而影響治療效果，特別是當病原體是MRB時會增加護士的工作量。本項目研究的目的是對三種評估護士額外工作量的方法進行比較，即Omega和PRN系統(tǒng)，以及一個特定護理程序的功能分析，來具體分析院內(nèi)感染與護理工作量之間的關系。

1 研究條件與方案

以本機構(gòu)擁有的集規(guī)律性和前瞻性為一身的數(shù)據(jù)為基礎，進行回顧性的研究。該研究在黑龍江省牡丹江市紅旗醫(yī)院的重癥監(jiān)護室進行，該重癥監(jiān)護室擁有10張床位。重癥監(jiān)護室的醫(yī)生（MICU）接收了來自本醫(yī)院各個科室的患者，以及在其他醫(yī)院接受重癥監(jiān)護的患者。該研究始于2011年11月15日，次年6月15日結(jié)束。在這8個月的研究中囊括了所有同意參與研究的患者。

1.1數(shù)據(jù)收集本次研究記錄了患者的資料、初步診斷、重癥監(jiān)護室的出入情況等；以簡化的急性生理評分（SAPS）作為病情的評估標準，計算重癥監(jiān)護室最初24h的情況；運用Omega分數(shù)和PRN系統(tǒng)來評估重癥監(jiān)護室內(nèi)的治療與護理活動。此外，還使用一個特定的管理MRB院內(nèi)感染的程序進行功能分析。

1.2 Omega分數(shù)與PRN系統(tǒng)Omega分數(shù)，是由45個項目組成，每項分數(shù)是1～10不等的治療活動所構(gòu)成的分數(shù)，并被分為如下的3個類別：第一次執(zhí)行的任務記錄；每次執(zhí)行的任務記錄；每天執(zhí)行的任務記錄。通過參看ICU將3個類別的分數(shù)相加來計算總分。加拿大的PRN系統(tǒng)與其簡化的重癥監(jiān)護觀念，是評估護士工作量的專用量表。它包含了護理程序的8個類別，對每個類別中的護理任務都進行了個性化的、細致的描述。每項任務都設置一個定值，完成任務所需的時間由德爾福決定。每項任務中，都包含了對例行感染控制所需的時間（每天如通風或是每次護理（吸氣管） 時對項目進行記錄。就某些項目來說，所需的護士人數(shù)是需要考慮的（如更換便盆、為患者擦拭身體）“治療”類下的2個項目包括了護理程序，即過去常常被用以管理院內(nèi)感染的護理程序：①“有限隔離”即只在任務可能受到污染時進行隔離；②“全面隔離”即隔離貫穿于任務始終。有限隔離每24h得3分，全面隔離則得10分。在MICU中，負責每位患者的護士對PRN項目進行打分。使用一款特別設計的軟件來對PRN數(shù)據(jù)進行收集和計算。按天計算護士照顧每位患者的工作量，把每天的PRN分數(shù)相加，所得之和即為整個MICU的工作總量。

2 護理程序的功能分析

研究期間，擁有一個高質(zhì)量的程序，能幫助評估MRB護士的額外工作量，即對傳染病護理和精神病集中護理工作量的評估。該程序注重預防院內(nèi)呼吸道感染，并依靠這種方式，對感染原因、影響及困難性進行分析（AMDEC）。AMDEC在業(yè)內(nèi)被廣泛應用，它涉及到了護理工作中所有任務詳細的功能分析，此程序列有78種護理過程。所有的基本任務都按時間順序排列，并附有所需的醫(yī)療器材清單，利用這些數(shù)據(jù)來分析完成每項基本任務所需要的時間，計算每個程序包含的各個任務的時間總和。

我們的研究鑒別出與MRB院內(nèi)感染管理具有直接聯(lián)系的4個特定程序：①隔離措施：根據(jù)污染風險程度劃分為2個隔離級別：1級隔離是針對輕微的或中度的感染風險即只是與患者簡單接觸（如生命體征、改變輸液）；2級隔離針對高風險的感染，即與患者有實質(zhì)性接觸或表面接觸，如在處理患者排泄物或是為患者擦拭身體時發(fā)生的接觸。②為患者擦拭抗菌藥品，如雙氯苯雙胍己烷。此外每天徹底而規(guī)范的清理洗手間還需要2名護士。③便盆更換，包括護理操作過程的保護性措施（如戴膠皮手套、穿防護服、戴口罩；工作結(jié)束后使用消毒液洗手等），處理排泄物，更換尿不濕等。④微生物監(jiān)測，所有患者在入院時要接受微生物檢測，此后每周都要進行檢測，如使用棉簽對鼻涕、排泄物等進行取樣，獲得患者的痰和糞便樣本。

3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

使用SPSS軟件對數(shù)據(jù)進行分析，分析結(jié)果通過標準差的形式來加以體現(xiàn)，每人每天連續(xù)的變量分數(shù)是（149±32.4）。整個MICU平均每天的PRN分數(shù)是（1305±236）。在研究期間，MRB感染患者的平均比率占總?cè)藬?shù)的（19±13）%。對 MRB-與MRB+組進行比較，兩組患者入院時病情相似。MRB+組的LOS和活動總計分數(shù)高于MRB-小組，日常PRN工作量上亦是如此，兩組數(shù)據(jù)上的不同也是令人注意的（160±25對146±34，P＜0.28）。

管理MRB院內(nèi)感染所需額外時間的功能分析詳情如下：①隔離措施：針對集中護理和傳染病護理患者以及尚不清楚感染細菌情況的患者，每日所需的任務數(shù)量對應如下：1級隔離措施為30個；2級隔離措施為20個。減去控制常規(guī)感染花費的時間后，包含隔離措施在內(nèi)的護士工作量為：每位患者每天230min。②為患者擦拭抗菌藥品：該程序需2名護士共同操作，時間為 15min，此外，對于衛(wèi)生間的日常衛(wèi)生清理，每天則需要 30min。如果每天都執(zhí)行此程序，相對應的工作量則只有 15min。因為給每位患者擦拭抗菌藥品要在標準化沐浴之前進行，所以需要2名護士花費45min，進行同一日的重復擦拭抗菌藥物。③更換便盆：如果患者房間附近設有自動沖水馬桶，則不需要處理排泄物。20天的2級隔離包含了如下注意事項：對各項程序的掌控，麻布的更換。④定期檢查微生物：據(jù)估算，采集樣本所需的時間是每位患者 25min。所有的間接任務，諸如準備用品、寫醫(yī)囑，采取2級隔離措施，均包含在內(nèi)。盡管微生物監(jiān)測是MRB院內(nèi)感染管理的一部分，但是每周都要對所有的患者進行監(jiān)測，不論MRB情況如何。因此，微生物監(jiān)測所需的時間，不作為MRB的額外時間計算。

總而言之，功能分析顯示，每天執(zhí)行MRB護理任務所需的時間為每位患者245min，而其中大多數(shù)時間都花費在隔離和抗菌清洗過程中。

4 結(jié)論

本研究數(shù)據(jù)顯示，護士工作量的評估工作與院內(nèi)感染的關系極為密切。沉重的護士工作量被視為導致院內(nèi)感染的危險因素，而院內(nèi)感染又反過來加重了護士的工作量。護士配備不足或是護士過多都會導致院內(nèi)感染機率的增加，這一理論早在許多年前就已經(jīng)得到了認可。美國的哈雷博士是對護士配備不足與葡萄球菌爆發(fā)之間關系進行闡述的首位專家。通過使用PRN系統(tǒng)，指出護士配備不足導致了護士工作量的增加與院內(nèi)感染機率的增加是相生相伴的。以上的這些研究表明高質(zhì)量護理所需要的護士數(shù)量應該不僅僅由患者的數(shù)量決定，還應由每位患者所需的看護等級來決定。

對重癥監(jiān)護患者進行的一項配對病例對照研究表明，通過TISS和Omega分數(shù)，來測量LOS的延長。這些參數(shù)分別乘以4、3.4、5.1，即可得出價值標準。然而，這些數(shù)據(jù)之間并不相互矛盾：第一，TISS和Omega分數(shù)作為院內(nèi)感染開始之后，計算ICU的累計值；第二，MRB集中護理和傳染病護理并非研究的重點；第三，TISS與Omega分數(shù)均不能對護理的各個方面做出綜合性的評估。Omega分數(shù)注重護理的技術程序，它并不包括常規(guī)的感染控制、基本護理程序，也不包括需要花費雙倍時間照顧患者的護理，特別是需要采取隔離措施時。Omega分數(shù)中的隔離項目，在理論上，把保護性的隔離措施考慮在內(nèi)，不管患者問題有多復雜，最大分數(shù)仍能達到10分。TISS系統(tǒng)也招致同樣的質(zhì)疑與批評。這兩種分數(shù)在評估MRB感染控制對日常護士工作量影響的時候，效果較差。

以時間為基礎的系統(tǒng)，是尋找適當?shù)淖o理人員配備最有益的工具。PRN系統(tǒng)便是以時間為基礎的系統(tǒng)，護理任務分列在清單之上，以時間指示的這個系統(tǒng)，將感染控制、花費的時間也考慮在內(nèi)；此外，PRN系統(tǒng)將隔離措施分區(qū)為2個級別，其特征是對MRB集中護理和傳染病護理所需要的，是個特殊的控制感染護理過程的評估。以我們現(xiàn)在掌握的情況來說，PRN系統(tǒng)還沒有被用來對額外工作量進行評估，即由于院內(nèi)感染和集中護理導致的額外工作量。本研究中，MRB+組的PRN分數(shù)高于MRB-組，日常護理活動提供的信息表明，PRN分數(shù)高于Omega分數(shù)，然而，功能分析與PRN評估之間的差異很大。我們的研究結(jié)果推出了以下的假設：PRN系統(tǒng)在評估日常工作量上效果不太好。事實上，功能分析表明，每位患者每天所需的護理時間為245min。在功能分析中，考慮了所有的隔離措施以及為患者擦拭抗菌藥品的護理程序。這些相同的護理任務的分值，10分～7分不等，在PRN系統(tǒng)中，護理任務每天85min。PRN系統(tǒng)是在任何一種醫(yī)療病房內(nèi)都具有普適性的，測量護士工作量的系統(tǒng)。特別是，PRN系統(tǒng)包含延長隔離程序的時間，這個時間以各個病房內(nèi)護理任務的平均數(shù)量為基礎。相比而言，功能分析專門針對重癥監(jiān)護患者，其中包照顧重癥患者時所進行的大量護理任務。

總的來說，TISS和Omega分數(shù)用來評估護士工作量。PRN系統(tǒng)將慣例性的感染控制和基本護理包含在內(nèi)。以上的三個評估系統(tǒng)低估了日常工作量，正如這個研究所展示，這個功能分析能對工作量進行分析，其結(jié)果在不同病房中可能不一樣，特別是對體系設計與護理的器材敏感。此外，優(yōu)秀的護理機構(gòu)會限制加班。不過，功能分析能夠幫助改進現(xiàn)有的護理活動評分系統(tǒng)；改進后的系統(tǒng)能用來評估護士工作量，即MRB院內(nèi)感染的病例對照研究與院內(nèi)感染護理等級相匹配的護士工作量。

當前備受推崇的對院內(nèi)感染進行管理的方式包括MRB等，是標準化的管理方式，但缺乏可靠性。預防程序和控制程序所需的所有資源，都要經(jīng)過評估，包括人員的因素，護理人員的數(shù)量，要與護理工作量相匹配，這一點是極為重要的，因為人員不足會造成惡性循環(huán)，倘使護士沒有充足的時間去完成工作，可能會導致在感染控制這一環(huán)節(jié)出現(xiàn)失誤，增加院內(nèi)感染的幾率，進而增加護士的工作量。

[1]沙麗,蘇蘭若,王愛平.護理工作量評估系統(tǒng)在 ICU的應用[J].護理學報,2006(09).

[2]吳娟.護理工作量評估系統(tǒng)在 ICU 的應用[J].護士進修雜志,2008(11).

黑龍江省牡丹江市紅旗醫(yī)院，黑龍江牡丹江 157000