湯華萍

職業(yè)性急性刺激性氣體中毒救治分析

湯華萍

急性中毒；刺激性氣體；救治

2009年3月～2012年6月，我們共收治急性刺激性氣體中毒病例27例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料27例急性刺激性氣體中毒患者，其中男20例，女7例；年齡23～37歲，平均29歲。急性氨中毒2人，急性三氯氫硅中毒2人，急性溴甲烷中毒1人，急性氯氣中毒22人。

1.2病情分級(jí)根據(jù)“GBZ10-2002職業(yè)性急性溴甲烷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)”，“GBZ14-2002職業(yè)性急性氨中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)”，“GBZ65-2002職業(yè)性急性氯氣中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)”，2例為重度中毒，9例為中度中毒，16例為輕度中毒。

1.3臨床資料輕、中度中毒 25例，重度中毒 2例，均有咳嗽、咳痰、胸悶、氣急等呼吸道刺激癥狀，15例伴羞明、眼痛、流淚，5例痰中帶血。查體 27例患者均有眼結(jié)膜充血，全部病例均有咽充血，4例懸雍垂水腫，4例患者肺部有干性羅音或濕性羅音。1例氨中毒患者除痰中帶血，并咳出大量壞死脫落的氣管管型。中毒的共同特點(diǎn)是在現(xiàn)場(chǎng)未佩戴防毒面具。27例于中毒后25min～2h送到醫(yī)院急診。1例急性溴甲烷中毒患者因在外院治療3d后突然昏迷不醒轉(zhuǎn)來(lái)我院。

1.4輔助檢查全部病例均有白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，急性溴甲烷中毒1例肝功異常。20例胸片見(jiàn)雙肺紋理增強(qiáng)、紊亂。5例患者雙肺上中下野有淡片狀陰影。2例重度中毒患者胸片示兩肺野有大小不等、邊緣模糊的云絮狀陰影，1例陰影呈蝶形分布。2例重度中毒患者血?dú)夥治鍪镜脱跹Y。

1.5治療方法全部病例入院后，臥床休息、吸氧、糖皮質(zhì)激素防治肺水腫(根據(jù)癥狀、肺部體征、胸片、血?dú)夥治鰶Q定用藥劑量)，給予霧化吸入(地塞米松5mg、慶大霉素8萬(wàn)U、氯氣中毒用5%碳酸氫鈉10ml，其余中毒用0.9%氯化鈉10ml)每日2～4次不等。全部病例給予抗生素防治感染。1例患者昏迷給予甘露醇脫水防治腦水腫及活化腦細(xì)胞藥物。27例患者眼部癥狀明顯給予局部沖洗，滴抗生素眼藥水、眼膏。

2 結(jié)果

住院1d以后，癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。7d以內(nèi)胸片見(jiàn)逐漸吸收好轉(zhuǎn)。27例全部痊愈出院。出院時(shí)各項(xiàng)輔助檢查復(fù)查結(jié)果均正常。1例重度氨中毒和1例重度氯氣中毒1年后仍遺留輕度肺功能異常，顯示氣道反應(yīng)性增高的表現(xiàn)。再次來(lái)診發(fā)病方式和臨床表現(xiàn)近似于支氣管哮喘發(fā)作。

3 討論

3.1關(guān)于急救現(xiàn)場(chǎng)急救要爭(zhēng)分奪秒，拖延數(shù)分即可造成嚴(yán)重呼吸道燒傷，對(duì)預(yù)后也起決定性作用。對(duì)身體污染處，就近用大量清水反復(fù)沖洗，稍延遲，角膜灼傷可造成不可逆的失明。本組肺水腫出現(xiàn)在中毒后30min～24h。肺水腫、氣道水腫峰期及脫膜感染期，有氣道梗阻征象時(shí)，及時(shí)氣管切開(kāi)插管。我們對(duì)急性期患者在高頻噴射通氣(HFJV)下或經(jīng)纖支鏡給氧（與吸痰交替）下進(jìn)行纖支鏡檢查，未引起低氧血癥加重及其它意外。吸入性損傷引起低氧血癥，主要是肺分流量增加所致，呼吸衰竭以PEEP治療為宜。PEEP不宜超過(guò) 0.98 kPa（10 CmH2O），以免增加心臟循環(huán)負(fù)擔(dān)或發(fā)生縱隔、皮下氣腫或氣胸等并發(fā)癥。呼吸道繼發(fā)感染的防治在肺水腫期、脫膜期和恢復(fù)期均很重要。病初即氣管切開(kāi)和做好吸痰時(shí)的呼吸道護(hù)理，嚴(yán)格消毒隔離，有條件時(shí)將患者置于層流無(wú)菌室，合理選用抗生素是防治呼吸道繼發(fā)感染的關(guān)鍵，對(duì)縮短病程或減少、減輕后遺癥也有重要意義。

3.2關(guān)于作用機(jī)理刺激性氣體通常以局部損害為主，其損害作用的共同特點(diǎn)是引起眼、呼吸道黏膜及皮膚不同程度的炎癥病理反應(yīng)，刺激作用過(guò)強(qiáng)時(shí)可引起喉頭水腫、肺水腫以及全身反應(yīng)。病變程度主要取決于吸入刺激性氣體的濃度和持續(xù)接觸時(shí)間；病變部位與其水溶性有關(guān)。水溶性高的毒物易溶解附著在濕潤(rùn)的眼和上呼吸道黏膜局部，立即產(chǎn)生刺激作用，出現(xiàn)流淚、流涕、咽癢、嗆咳等癥狀，如氯化氫、氨；中等水溶性的毒物，其作用部位與濃度有關(guān)，低濃度時(shí)只侵犯眼和上呼吸道，如氯、二氧化硫，而高濃度時(shí)則可侵犯全呼吸道；水溶性低的毒物，通過(guò)上呼吸道時(shí)溶解少，故對(duì)上呼吸道刺激性較小，如二氧化碳，光氣，但易進(jìn)入呼吸道深部，對(duì)肺組織產(chǎn)生刺激和腐蝕，常引起化學(xué)性肺炎或肺水腫。

3.3關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有減輕肺泡上皮及內(nèi)皮細(xì)胞損傷的作用，可減少滲出，減輕炎癥，緩解氣道痙攣，擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，防止發(fā)生阻塞性細(xì)支氣管炎及纖維化。急性刺激性氣體中毒急性期癥狀基本緩解后兩周左右，咳嗽、咳痰、進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺等重又出現(xiàn)，多屬于阻塞性細(xì)支氣管炎。急性期大劑量糖皮質(zhì)激素治療，使其發(fā)病率明顯降低。因此，急性刺激性氣體中毒不管輕、中、重度，均應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素治療，預(yù)防肺水腫、阻塞性細(xì)支氣管炎、及肺纖維化的發(fā)生。本組患者均未發(fā)生上述三種病變，即得益于早期大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。因此，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，對(duì)急性期的治療和并發(fā)癥的預(yù)防，均有充分的藥理學(xué)基礎(chǔ)。

3.4關(guān)于其它器官損害有一部分刺激性氣體，除可引起呼吸道癥狀之外，還存在其它器官和系統(tǒng)損害。如溴甲烷中毒，除有呼吸道刺激癥狀之外，還有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害，且有肝、腎、心等臟器損害。該毒物有較長(zhǎng)潛伏期，短者 20min，長(zhǎng)者可達(dá)5d，一般為 4～6h，這點(diǎn)應(yīng)特別注意。在治療刺激性氣體中毒時(shí)，一定不要忽視該毒物的特點(diǎn)和其它臟器損害，以免治好了呼吸系統(tǒng)，忽略了其它器官系統(tǒng)，使治療效果大打折扣。

3.5關(guān)于預(yù)防本組病例發(fā)生急性中毒均為違反操作規(guī)程，不注意個(gè)人防護(hù)或防護(hù)不得力所致。作業(yè)人員對(duì)刺激性氣體中毒危害性認(rèn)識(shí)不足，麻痹大意，根本不采取防護(hù)措施。因此作業(yè)中必須做好個(gè)人防護(hù)，這就需要做好安全防護(hù)培訓(xùn)工作，這一點(diǎn)應(yīng)引起足夠的重視。另一方面對(duì)毒物的化學(xué)特性和防護(hù)知識(shí)也應(yīng)了解清楚。1例氨作業(yè)者，在現(xiàn)場(chǎng)有高濃度氨氣泄漏后，記得跑向上風(fēng)向，于是，大吸一口現(xiàn)場(chǎng)的毒氣憋住，猛力跑向上風(fēng)向，造成水溶性極高的高濃度氨大量溶解在呼吸道，出現(xiàn)氣管管型壞死、脫落，經(jīng)積極治療后仍留有后遺癥。

[1]任引津,張壽林.急性化學(xué)物中毒救援手冊(cè)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,2009:59-61.

[2]黎鰲,揚(yáng)宗城.吸入性損傷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010: 302-309.

[3]謝秉煦,李溢煊,張錫煌,等.纖維支氣管鏡檢時(shí)高頻通氣與鼻導(dǎo)管吸氧血?dú)夥治龅谋容^[J].中華結(jié)核和呼吸系統(tǒng)疾病雜志,2010,8:309.

勝利油田勝北醫(yī)院，山東東營(yíng) 257000