祁 兵

醫(yī)源性輸尿管損傷診治體會

祁 兵

目的探討醫(yī)源性輸尿管損傷的原因、診斷與治療方法。方法對15例醫(yī)源性輸尿管損傷的治療資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果本組15例醫(yī)源性輸尿管損傷，8例術(shù)中發(fā)現(xiàn)即刻修復(fù)，7例術(shù)后6～15天發(fā)現(xiàn)及時手術(shù)修復(fù)，效果滿意。結(jié)論醫(yī)源性輸尿管損傷，多可一期修復(fù)，不必按常規(guī)先做腎造瘺，等待數(shù)月后再做輸尿管修復(fù)手術(shù)。

輸尿管醫(yī)源性損傷；一期修復(fù)

臨床上輸尿管損傷絕大部分為醫(yī)源性，若能及時發(fā)現(xiàn)恰當(dāng)處理，愈后良好。我院1994年～2010年共收治醫(yī)源性損傷患者15例，療效滿意，分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組15例，男2例，女13例，年齡22～65歲。輸尿管切斷8例，其中因左半結(jié)腸切除術(shù)3例，開放手術(shù)子宮次全切除4例，巨大卵巢腫瘤切除1例。輸尿管被誤扎5例，其中足月妊娠合并子宮破裂、失血性休克行子宮次全切除 3例，足月妊娠合并子宮肌瘤行子宮次全切除 2例。2例輸尿管壞死均為腹腔鏡子宮次全切除。所有輸尿管切斷的病例，術(shù)中均及時發(fā)現(xiàn)，輸尿管誤扎患者術(shù)后均表現(xiàn)為一側(cè)腰痛伴低熱，未見血尿，彩超示傷側(cè)腎積水，逆行腎盂造影輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入約2～4cm受阻，提示輸尿管完全梗阻。輸尿管壞死2例，其中1例術(shù)后第5天，另1例術(shù)后第15天出現(xiàn)癥狀，均為腹脹、發(fā)熱，彩超提示傷側(cè)腎積水，大量腹腔積液，腹腔穿刺抽出尿性液體。

1.2手術(shù)方法所有輸尿管切斷的病例均于術(shù)中即刻修復(fù)，雙J管保留45天。所有輸尿管誤扎患者經(jīng)逆行造影確診后即手術(shù)治療，采用經(jīng)腹膜外途徑，其中輸尿管膀胱吻合術(shù)3例（乳頭法），雙J管保留30天，輸尿管局部切除吻合術(shù)2例，雙J管保留90天。腹腔鏡輸尿管損傷患者確診后即開放手術(shù)治療，經(jīng)腹腔途徑，其中輸尿管膀胱吻合術(shù)1例，輸尿管斷端吻合術(shù)1例，雙J管保留90天。

2 結(jié)果

所有患者切口甲級愈合，術(shù)后隨診1年腎功能正常，無明顯腎積水。

3 討論

延遲診斷的醫(yī)源性輸尿管損傷患者，絕大多數(shù)可考慮Ⅰ期手術(shù)恢復(fù)。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的開展，手術(shù)量的逐年增多，輸尿管損傷的形式發(fā)生變化，主要表現(xiàn)為輸尿管的熱損傷導(dǎo)致的延遲壞死、尿漏。了解與輸尿管有關(guān)的解剖位置，細(xì)致規(guī)范的手術(shù)操作是預(yù)防醫(yī)源性輸尿管損傷的關(guān)鍵。

醫(yī)源性輸尿管損傷多為盆腔及腹膜后手術(shù)時操作不慎所致，如為輸尿管離斷傷或輸尿管部分裂傷，因有管腔存在并有尿液流出而易被術(shù)者即時發(fā)現(xiàn)，只需做輸尿管吻合，輸尿管內(nèi)留置雙J管即可，但如為輸尿管被電切、電凝、鉗夾、結(jié)扎或縫扎，甚至廣泛游離等，因無尿液溢出，術(shù)者往往不易及時發(fā)現(xiàn)，所以延期發(fā)現(xiàn)的醫(yī)源性輸尿管損傷以后者多見[1]，常見部位有子宮動脈下、子宮動脈與陰道壁連接處的遠(yuǎn)端、漏斗骨盆韌帶及闊韌帶內(nèi)。由于手術(shù)損傷的范圍、程度、形式不同，輸尿管損傷的表現(xiàn)也不一致，如為輸尿管被結(jié)扎或縫扎，一般以傷側(cè)腰部脹痛為首發(fā)癥狀，并伴有發(fā)熱，如為輸尿管被電切、電凝、廣泛游離等所致輸尿管延遲壞死，主要表現(xiàn)為尿漏，如尿液流入腹腔可引起尿液性腹膜炎，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱、尿少，如為腹膜外手術(shù)則表現(xiàn)為切口紅腫、漏尿、不愈合。膀胱鏡逆行造影檢查對輸尿管損傷的診斷尤為重要，不僅可直接觀察到輸尿管口充血水腫及輸尿管口噴尿情況，（因患側(cè)輸尿管有梗阻，常無尿液噴出，對判定輸尿管損傷有幫助），還可以明確輸尿管損傷的部位，如導(dǎo)管放置成功則是對輸尿管部分?jǐn)嗔驯Ｊ刂委煹闹饕胧τ诤喜⒛蛐愿鼓ぱ渍?，腹腔穿刺是重要的診斷方法。

輸尿管損傷的治療原則為保護(hù)腎功能及恢復(fù)尿路解剖的連續(xù)性。目前對延期發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷的治療方法和時機(jī)存在爭議，有臨床醫(yī)生建議陳舊性損傷者應(yīng)先行腎造瘺，待3個月后行手術(shù)修復(fù)，認(rèn)為此時疤痕組織軟化便于手術(shù)操作；有的則建議一期手術(shù)修復(fù)輸尿管損傷而不作腎造瘺。李慶文等通過對早期手術(shù)組和延期手術(shù)組的對比分析，認(rèn)為早期手術(shù)修復(fù)更有利于腎功能恢復(fù)[2]，認(rèn)為對于延遲發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷，只要患者一般情況良好、無明顯感染化膿，均可行一期修復(fù)術(shù)，特別是并發(fā)尿液性腹膜炎、尿瘺等，可立即解除痛苦，減輕患者的心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少一些不必要的糾紛。對考慮輸尿管損傷程度輕，如置放雙J管成功，可考慮保守治療，留置雙J管3個月，一般均能成功。對患者一般情況差，局部有化膿性分泌物，建議先行腎造瘺，3個月后再行修復(fù)手術(shù)。當(dāng)然對于復(fù)雜、嚴(yán)重的輸尿管損傷，如輸尿管的廣泛脫套傷、輸尿管的長段缺失、壞死等，處理難度大，一定權(quán)衡得失，諶密思索，考慮到近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥、遠(yuǎn)期效果，必要時可以向患者家屬講明病情，作出適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

[1]何長海,劉波.救治醫(yī)源性輸尿管損傷 26例報告[J].臨床誤診誤治,2009(8).

[2]李慶文.醫(yī)源性輸尿管損傷的原因與處理[J].臨床泌尿外科雜志,2001.

The Diagnosis and Treatment for Repairing Ureter Injury Caused by Operation

Qi Bing

ObjectiveTo explore the reason、diagnosis and treatment for ureter injury caused by operation.MethodssTo sum up and Analyze 15 cases of ureter injury caused by operation.Results8 cases ureter break received timely repair,7 cases were diagnosised during 6～15 days after the operation,I period repair on time result satisfaction.ConclusionThe medical’s ureter injury,muchly could be I period repaired,and need not press normal regulations to do first to get the kidney to build the fistula,and wait for to do the urethra again to repair the surgical operation after few months.

Ureter Injury caused by operation; Period repaired

章丘市人民醫(yī)院，山東章丘 250200