楊 浩 程 波 黃 山

47例外傷后腦梗塞病例分析

楊 浩 程 波 黃 山

外傷性腦梗塞；損傷

外傷性腦梗塞是顱腦損傷患者相對(duì)少見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)容易被外傷癥狀掩蓋，易漏診、誤診，而腦梗塞一旦發(fā)生，將嚴(yán)重影響腦外傷患者的預(yù)后及生存質(zhì)量，臨床上發(fā)現(xiàn)病例有逐漸增加的趨勢(shì)，現(xiàn)就我科2001年12月～2011年12月來(lái)收治的47例外傷后腦梗塞的病例回顧及分析如下，望與共勉。

1 臨床資料

1.1一般資料本組男28例，女19例，年齡22～68歲，致傷原因?yàn)榻煌▊?8例，高處墜落傷14例，跌傷3例，擊傷2例。

1.2臨床表現(xiàn)入院時(shí)4例出現(xiàn)深昏迷，部分有去大腦強(qiáng)直；31例表現(xiàn)為昏迷，生理反射遲鈍或消失，雙下肢病理反射征陽(yáng)性；12例神志基本清晰，病理反射未引出，生理反射存在。伴嘔吐癥狀22例，不同程度伴有神情倦怠，活動(dòng)減少。

1.3輔助檢查所有病例均在傷后24h內(nèi)進(jìn)行頭顱CT或MRI掃描檢查，其中不同程度腦挫傷并顱內(nèi)血腫37例，凹陷性骨折5例，合并較嚴(yán)重腦腫脹5例。此后檢查發(fā)現(xiàn)腦梗塞出現(xiàn)在24h以內(nèi)5例，7天內(nèi)24例，7天后18例。其中有26例做腰穿檢查腦脊液有蛛網(wǎng)膜下腔出血。梗塞部位：頂葉4例，兩額12例，顳葉16例，基底節(jié)3例，枕葉2例，小腦3例，其中額顳頂大面積7例。

1.4治療方法及結(jié)果首先是原發(fā)疾病的處理，包括脫水、抗感染、止血、腦組織興奮劑等藥物治療。其中37例顱內(nèi)血腫清除術(shù)，6例凹陷性骨折整復(fù)術(shù)，其中25例行去骨瓣減壓術(shù)。發(fā)現(xiàn)腦梗塞后及時(shí)應(yīng)用燈盞花素、葛根素、尼莫通、低右靜滴，并高壓氧治療。本組治愈29例，肢體肌力恢復(fù)V級(jí)左右及生活基本自理；好轉(zhuǎn)11例指意識(shí)清楚，肌力II-III級(jí)并生命體征穩(wěn)定；植物生存3例；死亡4例。

2 病因分析

急性期腦血管痙攣導(dǎo)致腦缺血出現(xiàn)腦梗塞，如腦挫傷及外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血可引起；顱骨骨折可致血管斷裂或受壓；脫水劑使用致血流變緩，并血栓形成；顱內(nèi)壓不斷增高使腦灌注壓降低；血清降解產(chǎn)物也易引起腦梗塞[1]；缺血再灌注過(guò)程中發(fā)生的炎癥反應(yīng)是引起腦梗塞重要原因[2]。腦外傷后出現(xiàn)腦梗塞發(fā)生在傷后兩周以內(nèi)的較為多見(jiàn)。特別是腦外傷經(jīng)治療后癥狀再次加重，或病程持續(xù)加重，有時(shí)會(huì)伴有肢體功能障礙，要考慮合并梗塞可能。有兩種情況要特別注意，一是外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血易發(fā)生腦梗塞，二是顳葉鉤回疝容易壓迫大腦后動(dòng)脈而致顳枕葉梗塞，因此外傷性腦梗塞診斷時(shí)要注意明確腦外傷史，輕微損傷時(shí)出現(xiàn)較為明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征；顱內(nèi)壓不高；血腫吸收或清除后病情無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化。

3 體會(huì)

積極處理顱內(nèi)原發(fā)傷；保證生命體征穩(wěn)定；防治腦血管痙攣、改善腦微循環(huán)；降低血黏稠度；處理血性腦脊液；營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；針灸、高壓氧、功能鍛煉等輔助治療。應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱 CT，有手術(shù)指征的盡快手術(shù)，特別應(yīng)注意手術(shù)骨窗設(shè)計(jì)向前、向后、向下均要足夠充分。治療中一旦發(fā)現(xiàn)腦梗塞后應(yīng)及時(shí)停用止血藥物。早期時(shí)臨床使用低分子右旋糖酐、丹參注射液，目前使用葛根素或燈盞花素、聯(lián)合應(yīng)用尼莫通，并給予高壓氧治療可取得明確的療效。張衛(wèi)華等認(rèn)為終池持續(xù)引流較常規(guī)腰穿等治療方法可引出更多的血性腦脊液，更有效地清除腦脊液中大量紅細(xì)胞及其他有害物質(zhì)，明顯降低腦血管的痙攣指數(shù)，減少梗死塞及腦積水發(fā)生機(jī)會(huì)[3]。高壓氧治療可改善微循環(huán)，改善腦缺氧，緩解腦水腫。綜上所述，對(duì)顱腦外傷后腦梗塞要進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，先期預(yù)防、盡早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，才能夠更好地提高治愈率，減少病死率、致殘率。

[1]趙愛(ài)國(guó),李新剛.外傷性腦梗塞的臨床研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)?神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè),2004,3:176-179.

[2]Liao SL,Pluta RM,Liao SL,et al.Association of respones and ischemic brain I infraction in rat[J].Neturoreport,2001,12(9): 1943-1947.

[3]張衛(wèi)華,黃勤,梁兆煜.終池持續(xù)引流對(duì)急性重型顱腦損傷患者血漿中ETCGRP含量及腦血管痙攣指數(shù)的影響[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2003,23(7):463-465.

解放軍42醫(yī)院神經(jīng)外科，四川樂(lè)山 614100