閻櫻

西安市中心醫(yī)院兒科，西安710003

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生真正接觸臨床工作的起點，是理論知識與臨床實踐聯(lián)系的橋梁。隨著近年來相關(guān)法律法規(guī)逐步健全，以及患者自我保護意識與維權(quán)意識的不斷增強，對醫(yī)生的要求也越來越高，從而在一定程度上限制了醫(yī)學(xué)生臨床實踐的機會。兒科面對的是患兒及家屬這一特殊群體，兒科臨床實習(xí)教學(xué)更是面臨巨大的挑戰(zhàn)。如何讓實習(xí)學(xué)生在有限的時間內(nèi)得到充分鍛煉，為以后工作打下良好的基礎(chǔ)，這就要求我們將國際國內(nèi)較新的培訓(xùn)理論與兒科臨床實習(xí)帶教的實際情況相結(jié)合，通過更加具有針對性的方式來不斷提高教學(xué)質(zhì)量。除了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)療知識和醫(yī)療技能外，還必須注重培養(yǎng)包括橫向思維能力、醫(yī)患溝通能力、職業(yè)習(xí)慣等綜合素質(zhì)。

1 兒科臨床實習(xí)教學(xué)中普遍存在的問題

近年來，醫(yī)療環(huán)境逐漸發(fā)生改變，尤其是隨著患者自我保護意識的提高，對實習(xí)生的臨床技能實踐造成一定影響。首先，兒科病人的特殊性客觀上增加了問診與查體的難度，且病人家屬要求有經(jīng)驗的醫(yī)生進行診治，極力反對實習(xí)生為患兒臨床診治。其次，兒科患者年齡小，語言表達能力差，大部分病史的采集依靠家屬代訴，且往往不配合檢查，這就需要與患兒家屬進行友善的接觸和有效的溝通。所以，兒科臨床工作面對的是患兒及其家屬這一群體，且兒科病情變化急，家屬關(guān)注度很高，如果缺乏足夠的耐心，沒有敏銳的觀察力和過硬的臨床診療技能，不善于與家屬溝通就容易引起醫(yī)療糾紛，所以要求兒科醫(yī)生具有更高的綜合素質(zhì)。

2 兒科臨床實習(xí)教學(xué)中所采取的措施

2．1 采用多種方式提高學(xué)生的技能

臨床教學(xué)的目的是將學(xué)生培養(yǎng)成具有扎實的臨床理論知識、獨立思考和分析能力、臨床診治能力的臨床醫(yī)師。在兒科臨床實習(xí)中，如何在有限的時間內(nèi)讓學(xué)生掌握兒科臨床知識是教學(xué)工作的重點。我們采用CBL教學(xué)法，在臨床實習(xí)期間，以病例為基礎(chǔ)、以問題為引導(dǎo)，用討論的方式組織教學(xué)，充分調(diào)動學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性，以提高學(xué)生提出問題、分析問題、解決問題的能力;我們還將不同季節(jié)的常見病收集整理，制作成多媒體課件，以便在小講座中使用，這樣可以使學(xué)生在短暫的實習(xí)期間掌握一年四季的常見病。因為兒科患者的特殊性，要求醫(yī)生具有敏銳的觀察力和過硬的臨床診療技能，我們重點培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，堅持讓學(xué)生參與病例討論，不但激發(fā)了學(xué)生臨床實習(xí)的興趣，而且提高了其實踐能力、科學(xué)思維和創(chuàng)新能力。

2．1．1 將CBL教學(xué)法滲透到臨床實習(xí)教學(xué)中CBL教學(xué)法在世界各國高等院校日益受到重視［1］。CBL是基于以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problembased learning，PBL［2］)理念與臨床教學(xué)實踐相結(jié)合而形成的全新教學(xué)模式。以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式(case-base learning，CBL)的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)［3］。CBL教學(xué)模式常依附于學(xué)科的課程之內(nèi)，是以引導(dǎo)學(xué)生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和增強思辨能力為目標。在對待具體病例時，要培養(yǎng)學(xué)生如何收集、了解病史，怎樣從錯綜復(fù)雜的病情中正確分析、鑒別、判斷，從而抓住主要線索，做出正確的診斷和處理。為提高質(zhì)量，教師和每個實習(xí)醫(yī)生必須有充分的溝通時間。所以，我們認為較小的分組更能保證教學(xué)效果。在實習(xí)生入科后實行責任導(dǎo)師制，每個學(xué)生落實到具體教師個人，每個教師分管2-3名實習(xí)生，負責管理、指導(dǎo)每個學(xué)生的臨床實習(xí)，所以一般1名教師和3名實習(xí)生為一組。例如:對一名皮膚黃染23天的患者，首先在教師的引導(dǎo)下，讓學(xué)生對真實病例進行詳細、全面的問診，指導(dǎo)在問診過程中應(yīng)特別注重的一些問題。比如要詳細詢問黃疸出現(xiàn)的時間，發(fā)生在生后48 h內(nèi)的黃疸多考慮溶血性疾病引起的高膽紅素血癥，此類黃疸發(fā)病急、程度重，如不及時治療往往會發(fā)展至膽紅素腦病，遺留嚴重的智力及運動方面的殘疾。其次要問患兒大便的顏色，若顏色發(fā)白往往提示肝后性因素引起的黃疸，比如先天性膽道閉鎖。最后還要問患兒母親產(chǎn)前的TORCH檢查是否正常，有無乙肝或丙肝病史?用以判斷患兒是否為肝臟的炎癥引起的黃疸。通過這些項目的提問，加強了學(xué)生對問診重要性的理解和認識。通過提問，拓寬了學(xué)生的思路，讓其了解到應(yīng)如何從問診開始進行鑒別診斷。從而提高學(xué)生收集信息及獲取知識的能力。問診結(jié)束后要求學(xué)生根據(jù)病史特點及陽性查體提出初步診斷意見及為確診應(yīng)做的相關(guān)檢查，以鍛煉學(xué)生的診斷思路。

2．1．2 制作多媒體課件開展臨床小講座兒科疾病有其特殊性，遺傳代謝性疾病發(fā)病率低，但有重要地位，而常見病往往有季節(jié)性。春季呼吸道傳染病多見，夏秋季輪狀病毒腸炎多見，冬季喘息性支氣管肺炎多見。為了使學(xué)生在短暫的實習(xí)期掌握兒科的常見病，可以將季節(jié)性疾病及時收集起來，制作成多媒體課件，以便在小講座中使用，這樣可以彌補因季節(jié)變化而缺乏病例。還可以在平時注重收集一些臨床較少見的遺傳代謝性疾病，如唐氏綜合癥、苯丙酮尿癥、白化病，并及時整理、制作成多媒體課件。讓學(xué)生們了解遺傳代謝性疾病雖然發(fā)病率低，但在兒科的診療中意義重大。同時還開展兒科特色的專題講座:小兒液體療法、小兒臨床用藥及特點、小兒心肺復(fù)蘇等。要求指導(dǎo)教師各自做好多媒體課件，輪流給所有實習(xí)生開展小講座。

2．1．3 利用全科病例討論加強臨床橫向思維能力培養(yǎng)臨床思維能力的培養(yǎng)是臨床教學(xué)的核心，臨床橫向思維培養(yǎng)的最佳方式是全科病例討論。教學(xué)中主要選取疑難病例。討論前提前2天告知實習(xí)生，給予一定時間讓其親自詢問病史，進行體格檢查，要求在理論課學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，充分運用現(xiàn)代化科技檢索手段查閱相關(guān)文獻及參考資料，考慮診斷程序。病例討論時由實習(xí)生最先發(fā)言，匯報患兒的病史特點，個人的初步診斷及依據(jù)，需要鑒別的疾病及制定治療方案，如有疑問也可現(xiàn)場詢問、交流。然后是各級臨床醫(yī)生分析對病例診斷思路，最后由科主任進行總結(jié)，并介紹該疾病的最新進展。這種討論給予每個實習(xí)生充分的表現(xiàn)機會，既可以調(diào)動實習(xí)生學(xué)習(xí)的主動性，又與全科醫(yī)師進行了充分的討論，吸取了成熟經(jīng)驗，有效開拓了視野，有助于他們提高分析具體問題和解決問題的能力。例如:不明原因的發(fā)熱經(jīng)常是全科病案討論的主題，也是臨床診斷及鑒別診斷的難點。除了感染的因素還涉及到風濕性疾病、惡性腫瘤、累及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的疾病、機體散熱障礙等多系統(tǒng)疾病。如何詢問到有意義的病史，如何分析陽性查體及異常的實驗室檢查，從中抓住重要線索逐層排除其他疾病，最終明確診斷。通過這種方式使實習(xí)生學(xué)會了如何分析異病同癥，如何通過圖書館、互聯(lián)網(wǎng)查找文獻。最重要的是培養(yǎng)實習(xí)生的邏輯思維逐漸由較單一的縱向思維向發(fā)散思維過渡，最終使他們具有更寬闊的視野及更嚴謹?shù)倪壿嬎季S能力。

2．2 加強學(xué)生思想道德修養(yǎng)

醫(yī)學(xué)生的思想道德教育涵蓋醫(yī)德醫(yī)風、人文修養(yǎng)、生命意識及人道主義教育等方面。在日常實際工作中，只要堅持良好的醫(yī)風醫(yī)德及職業(yè)操守，并能夠與患兒及家屬進行友善的接觸和有效的溝通，就能在很大程度上防止醫(yī)療差錯，減少醫(yī)患糾紛。所以，我們在關(guān)注學(xué)生專業(yè)技術(shù)水平的同時，也要關(guān)注醫(yī)學(xué)生人文修養(yǎng)與職業(yè)道德的提高。因此，在臨床實習(xí)教學(xué)中應(yīng)貫穿和滲透并強化這方面的教育。

2．2．1 注重學(xué)生人文修養(yǎng)提高目前，醫(yī)學(xué)模式已由“生物醫(yī)學(xué)”模式向“生物-心理-社會”模式轉(zhuǎn)變。要求學(xué)生既要掌握醫(yī)療知識和醫(yī)療技術(shù)，還要注重其人文精神的教化［4］。要強調(diào)對患兒及家屬充滿愛心，關(guān)注患病后的心理變化，注重醫(yī)患溝通技巧的培養(yǎng)。首先，要在醫(yī)患溝通中搭建起患者對實習(xí)生的信任。具體做法表現(xiàn)在日常床旁教學(xué)，要求每個實習(xí)生按照住院醫(yī)師的職責主管2-3張病床，每天至少查房2次。要求實習(xí)生每日提前半小時上班，先獨立查看所管患兒，與患兒家屬進行充分溝通，掌握患兒病情變化及最新檢驗結(jié)果。在正式查房時，在病房由實習(xí)生獨立匯報病史及病情變化，并將在診治過程中遇到的困難向指導(dǎo)教師提出，由上級醫(yī)生給予查房意見。這樣讓患者感到實習(xí)生非常熟悉自己的病情，從而對實習(xí)醫(yī)師產(chǎn)生信任，真誠地與實習(xí)生交流，認定他們?yōu)樽约旱闹鞴茚t(yī)師;同時也體現(xiàn)了上級醫(yī)師查房制，保證了規(guī)范醫(yī)療。其次，在每次與病人及家屬的交流中，實習(xí)生都應(yīng)在在教師的參與下親自與病人或家屬進行交談，包括告知病情、病危通知書的下達、特殊操作同意書的簽署及對病情預(yù)后的告知等，這樣能夠較好地鍛煉實習(xí)生的醫(yī)患溝通及表達能力。在溝通中，要站在患兒家屬的角度考慮問題，對文化層次較低的人要使用通俗易懂的語言;對文化層次高的人可以對疾病的解釋更為透徹些。這樣給家屬帶來親近、貼心的感覺，使家屬愿意吐露心聲及訴說不滿，以便及時解決問題，避免遺留隱患，從而遏止醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的可能性。要教導(dǎo)實習(xí)生本著換位思考的理念，用真心關(guān)懷每一位患者，要讓實習(xí)生明白在一個簡單的微笑或是舉手投足間都能表現(xiàn)出對患者的關(guān)愛與友善，這樣不但可以提高實習(xí)醫(yī)生修養(yǎng)，更能有效減少醫(yī)療糾紛，構(gòu)建更加和諧的醫(yī)患關(guān)系。

2．2．2 強化職業(yè)道德教育醫(yī)德醫(yī)風是社會主義精神文明建設(shè)的重要組成部分。應(yīng)讓每個實習(xí)生都了解到，每一位醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)該始終堅持將患者的健康放在首位，盡職盡責的為患者服務(wù)，努力提高自身的職業(yè)操守［5］。職業(yè)道德養(yǎng)成的最佳方式是教師的言傳身教。品德優(yōu)、業(yè)務(wù)精、敬業(yè)負責的帶教教師是學(xué)生效仿的榜樣、崇拜的對象、心中的標尺。教師對科學(xué)的巨大熱情、獨到的見解、創(chuàng)新的思維、堅持真理的決心、多樣的教學(xué)方式以及高度的敬業(yè)精神等等，無時無刻不在感召著學(xué)生，激勵著學(xué)生。帶教教師應(yīng)以身作則，在醫(yī)療行為中對患兒及家屬耐心、熱情，不計較個人得失，把患兒的健康擺在首要位置。為及時解除患兒身心的疾患，不能按時吃飯，不能規(guī)律的休息早已經(jīng)是習(xí)以為常的事;對病?；純焊亲龅綆滋鞄滓共浑x開病區(qū)，直至患兒脫離危險。這些隨時發(fā)生的點滴事情，學(xué)生會看在眼里，記在心里?？傊t(yī)療工作是以人為對象的工作，健康所系，性命相托。因此，每一名醫(yī)務(wù)工作者都必須有嚴謹、高效的工作態(tài)度和優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風。

3 效果及啟示

2011年，通過對60名實習(xí)生進行調(diào)查問卷顯示:71%的學(xué)生認為提問形式的教學(xué)比傳統(tǒng)灌輸式的臨床教學(xué)更能調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性;79．6%的學(xué)生認為多媒體教學(xué)方法更容易理解所學(xué)的理論知識，有利于掌握實踐操作技能;88%的學(xué)生認為全科病案討論是臨床思維能力培養(yǎng)的最佳方式;90．4%的學(xué)生認可加強人文素質(zhì)及醫(yī)德醫(yī)風教育，這對成為優(yōu)秀醫(yī)師有深遠的影響。患兒家屬對實習(xí)生普遍評價為認真負責，對患兒的病史資料掌握熟練，且一部分家屬以為管床實習(xí)生就是住院醫(yī)師。同時，2011年實習(xí)生的平均出科成績比上一年高出5分。

通過實踐與總結(jié)，我們認為，在教學(xué)中靈活運用多種教學(xué)方法:提問式、專題小講座、案例分析等，將深奧枯燥的理論知識同生動豐富的現(xiàn)實事例相結(jié)合，有利于引導(dǎo)學(xué)生獨立思考，不斷培養(yǎng)學(xué)生的能動意識，將“被動學(xué)”變成“主動學(xué)”。也有助于不斷培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的能力，這是我們要堅持的教學(xué)模式。同時，我們還要繼續(xù)重視與加強思想道德教育，積極探索新的醫(yī)德教育模式。

綜上所述，現(xiàn)代社會對醫(yī)師的要求不斷提高，而兒科服務(wù)群體的特殊性對醫(yī)師在綜合素質(zhì)、責任心、臨床操作技能、危機處理能力、人際溝通技能［6］提出了更高的要求。在兒科臨床教學(xué)中，應(yīng)不斷推陳出新，采用多樣化的教學(xué)方式培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)，為其以后臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。目前，醫(yī)學(xué)教育已進入到以培養(yǎng)能力為目的的階段，因此，培養(yǎng)適應(yīng)時代發(fā)展需要的合格醫(yī)學(xué)人才，必須轉(zhuǎn)變教育觀念，大力推進素質(zhì)教育，促進醫(yī)學(xué)生全面成才。

［1］李稻，韓玉慧，姜益，等．醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育中PBL和CBL兩種教學(xué)模式的實踐與體會［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，(2):108-110

［2］任延平，黃若文，韓亞利．基于全科醫(yī)師理念開展老年病教學(xué)模式改革研究與實踐［J］．中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2010，24(6):661-664

［3］杜文津，陳晉文，陳大偉．CBL教學(xué)模式在老年癡呆臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］．中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2012，26(2):212-214

［4］高卉，白育庭，張文，等．臨床實習(xí)教學(xué)中醫(yī)患糾紛的成因及對策探討［J］．時珍國醫(yī)國藥，2010，21(1):179-180

［5］宋清露．醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)之我見［J］．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10(5):609-611

［6］熊暉，陳永紅，王玉燕，等．兒科臨床實習(xí)教學(xué)中的問題與思考［J］．中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010，30(6):907-909