朱 燁

天津市傳染病醫(yī)院信息中心，天津 300092

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，規(guī)范電子病歷臨床使用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，國家衛(wèi)生部于2010年2月頒布了《電子病歷基本規(guī)范(試行)》?！耙?guī)范”規(guī)定:電子病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷［1］。

1 電子病歷的淵源與特點(diǎn)

我國病歷信息管理與利用模式的發(fā)展可劃分為三代:第一代是以手工紙質(zhì)文檔或打印病歷為載體的傳統(tǒng)模式;第二代是通過縮微、掃描、翻拍等手段將紙質(zhì)文檔轉(zhuǎn)化為pdf或圖像文檔的“半電子化”階段;第三代是完全的電子病歷階段，實(shí)現(xiàn)病歷的結(jié)構(gòu)化。由于法律、政策等因素，現(xiàn)有條件下多數(shù)醫(yī)院還處于摸索、完善之中，未能實(shí)現(xiàn)完全的電子病歷［2］。第三代電子病歷系統(tǒng)具有如下特點(diǎn):

1.1 病歷書寫效率提高

電子病歷直接從醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)或圖像歸檔和通訊系統(tǒng)/放射信息系統(tǒng)(PACS/RIS)中讀取患者信息、醫(yī)囑信息和檢查檢驗(yàn)結(jié)果，調(diào)用病種模板和醫(yī)學(xué)知識庫書寫病歷。

1.2 促進(jìn)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化

電子病歷利用病歷模板和輔助輸入等技術(shù)，保證病歷的版面及格式統(tǒng)一，專業(yè)術(shù)語應(yīng)用更科學(xué)，診斷更規(guī)范，病歷內(nèi)容更完整。

1.3 數(shù)據(jù)安全性增強(qiáng)

電子病歷廠商提供了操作人員的身份標(biāo)識手段，并設(shè)置了按照用戶角色(主任、主治和住院醫(yī)師)、用戶權(quán)限等級區(qū)分的權(quán)限系統(tǒng)，結(jié)合電子簽名，使相關(guān)病歷操作有據(jù)可查。

1.4 提高醫(yī)療工作質(zhì)量

電子病歷可以為醫(yī)生提供疾病診治的臨床路徑，規(guī)范同種疾病的治療路徑和醫(yī)生的醫(yī)療行為;還可警告不合理的醫(yī)療行為(如藥品配伍是否合理、用藥對檢驗(yàn)的干擾等)，避免醫(yī)療差錯(cuò)。

1.5 改進(jìn)醫(yī)院管理

電子病歷在醫(yī)師、科室和全院的三級質(zhì)控基礎(chǔ)上，提供智能服務(wù)(如合理用藥咨詢、醫(yī)療方案咨詢等)，為控制醫(yī)療成本提供了手段。

1.6 利于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

電子病歷支持結(jié)構(gòu)化存儲與科研檢索，能及時(shí)為醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的審核提供技術(shù)支持。

1.7 儲存簡便、容量大

電子病歷設(shè)有大容量的知識庫，能將患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料(X線、CT掃描、超聲、磁共振成像等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像，心電圖等)與電子病歷進(jìn)行整合，方便數(shù)據(jù)的保存與傳輸。

2 電子病歷的信息集成

信息集成是電子病歷的前提和基礎(chǔ)。電子病歷系統(tǒng)是以單個(gè)患者為中心提供醫(yī)療信息服務(wù)的，患者的醫(yī)療信息來源于患者醫(yī)療流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括HIS、LIS、PACS、監(jiān)護(hù)、麻醉、心電圖信息系統(tǒng)等。這些系統(tǒng)既是各業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，也是電子病歷的信息源，通過接口為電子病歷系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)，因此不存在另外獨(dú)立設(shè)置的電子病歷信息采集系統(tǒng)。這些分散的系統(tǒng)都有各自的數(shù)據(jù)庫，從各自業(yè)務(wù)需要的角度來管理業(yè)務(wù)和患者信息，采用的是不同的平臺和開發(fā)技術(shù)。在這樣的環(huán)境下，建立電子病歷系統(tǒng)，就是要把不同來源的醫(yī)療記錄以統(tǒng)一的格式提交電子病歷系統(tǒng)管理和使用，在這些業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)以患者為中心的信息集成。

信息集成是電子病歷系統(tǒng)建設(shè)中首先要解決的問題，可分為應(yīng)用集成、數(shù)據(jù)集成和網(wǎng)絡(luò)集成三個(gè)技術(shù)層次:

●應(yīng)用集成是指從界面、功能、流程上將電子病歷系統(tǒng)與其他信息系統(tǒng)緊密聯(lián)系在一起。

●數(shù)據(jù)集成是結(jié)合電子病歷數(shù)據(jù)的特點(diǎn)，按照多種方式對數(shù)據(jù)進(jìn)行組織，定義統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)的格式，采用適用的交換技術(shù)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的交換和共享，可以對數(shù)據(jù)做進(jìn)一步處理，實(shí)現(xiàn)各種智能化服務(wù)。交換方式包括信息系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)交換，上下級間的數(shù)據(jù)交換，以及醫(yī)院與其他相關(guān)單位間的數(shù)據(jù)交換。

●網(wǎng)絡(luò)集成是實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)集成的前提和基礎(chǔ)，應(yīng)遵從國家相關(guān)政策和標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一規(guī)劃，采用標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議實(shí)施建設(shè)，將各相關(guān)網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)一納入到醫(yī)院、區(qū)域甚至全國的電子病歷體系中［3］。

3 電子病歷的結(jié)構(gòu)化

結(jié)構(gòu)化是電子病歷的核心問題。病歷信息的結(jié)構(gòu)化是指將自然語言表達(dá)的信息分解為計(jì)算機(jī)可識別的一系列規(guī)范化元素表示。醫(yī)師在記錄病歷時(shí)使用的是自然語言，而電子病歷強(qiáng)調(diào)的是從輸入、處理到展現(xiàn)的功能上的增強(qiáng)，要想實(shí)現(xiàn)這種服務(wù)功能，必須將自然語言描述的病歷內(nèi)容結(jié)構(gòu)化，形成已知的固定的規(guī)范化詞匯。

只有實(shí)現(xiàn)電子病歷結(jié)構(gòu)化表示，才能實(shí)現(xiàn)電子病歷的結(jié)構(gòu)化輸入。結(jié)構(gòu)化的錄入界面在計(jì)算機(jī)輔助下可以提高錄入效率、減少差錯(cuò)。例如:在醫(yī)囑錄入時(shí)，計(jì)算機(jī)可以對藥品名稱、操作名稱、手術(shù)名稱、部位、麻醉方法提供數(shù)據(jù)字典支持。一些智能化的輔助錄入手段更是依賴于輸入內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化，例如有些病歷錄入軟件可以根據(jù)病人的癥狀，自動關(guān)聯(lián)下一步要錄入的項(xiàng)目。

實(shí)現(xiàn)電子病歷結(jié)構(gòu)化表示才能實(shí)現(xiàn)電子病歷的加工處理。從簡單的檢索查詢(如按疾病名稱、手術(shù)名稱、癥狀的病歷檢索)，到復(fù)雜的判斷處理(如用藥的合理性審查、癥狀與疾病之間的關(guān)系、病歷內(nèi)容的多角度重新組織和展現(xiàn))，也都依賴于信息的結(jié)構(gòu)化，對信息的加工處理功能要求越高，對信息結(jié)構(gòu)化程度要求也越高。因此，電子病歷的發(fā)展就是病歷結(jié)構(gòu)化的不斷發(fā)展。

XML技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化病歷數(shù)據(jù)的存儲、交換、展現(xiàn)和查詢，為電子病歷的發(fā)展提供了必要的技術(shù)支持。

XML是用元素表示組成文件的邏輯部件，在元素上作標(biāo)記以表明數(shù)據(jù)的含義，并且用簡單的嵌套和引用來表示元素間的關(guān)系［4］。XML作為新一代Web頁面描述語言，實(shí)現(xiàn)了頁面內(nèi)容與外觀的分離，能更好地對頁面內(nèi)容做出“理解”，使得接收方可以對內(nèi)容進(jìn)一步處理，這種特性非常適合于表達(dá)病歷內(nèi)容。首先，XML是層次化的面向?qū)ο蟮慕Y(jié)構(gòu)描述語言，可以將多個(gè)不同數(shù)據(jù)源的數(shù)據(jù)集成在一個(gè)XML文檔中，對于病歷這種復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，用XML比用關(guān)系表描述更為適合;其次，由于XML文檔是一種結(jié)構(gòu)自含式文檔，可以定義描述的文檔結(jié)構(gòu)，適用于多變的病歷結(jié)構(gòu)的描述，而采用關(guān)系式數(shù)據(jù)庫則會受到結(jié)構(gòu)不易經(jīng)常改變的限制;再者，XML作為因特網(wǎng)時(shí)代的標(biāo)準(zhǔn)文檔描述語言，采用XML描述有利于病歷內(nèi)容的對外交換。

XML已被HL7(衛(wèi)生信息交換標(biāo)準(zhǔn))等標(biāo)準(zhǔn)化組織用來作為病人信息結(jié)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化描述語言和交換語言。對于病歷中各種專科不同結(jié)構(gòu)的查體記錄、檢查報(bào)告等不宜用數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)化的部分，可以用XML描述為一個(gè)結(jié)構(gòu)化的文檔進(jìn)行統(tǒng)一管理和集成，而這些用XML表達(dá)的結(jié)構(gòu)不同的文檔可以被進(jìn)一步處理。

4 電子病歷編輯器

編輯器是信息采集的核心，是電子病歷的關(guān)鍵。病歷內(nèi)容以描述性文字為主，與醫(yī)囑等結(jié)構(gòu)化較強(qiáng)的內(nèi)容相比，計(jì)算機(jī)處理病歷在技術(shù)與應(yīng)用上都有較大的難度，這就要求病歷編輯功能要盡可能符合醫(yī)生記錄需求，并滿足如下要求:

第一，病歷編輯應(yīng)允許自由格式編輯，并能支持圖形、表格的嵌入;第二，能提供諸如字體大小、版心大小、行距等版面控制，支持打印功能;第三，要提供病歷框架約束，以便于后續(xù)使用時(shí)的內(nèi)容定位;第四，對病歷各組成部分的記錄要根據(jù)時(shí)間發(fā)展進(jìn)行操作控制;第五，為上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的病歷記錄檢查和修改提供支持，保存歷次修改痕跡;第六，為病歷編輯過程提供方便性手段，如提供醫(yī)學(xué)術(shù)語詞庫、表格病歷、病歷模板，引用患者信息，提供智能化結(jié)構(gòu)化錄入;第七，為日后病歷科研檢索提供支持。

根據(jù)編輯功能的不同，可以把當(dāng)前的病歷編輯器分為三類:全自由文本編輯、半結(jié)構(gòu)化編輯和全結(jié)構(gòu)化編輯。

目前，最常用的自由文本錄入編輯器就是Word，一般通過把Word嵌入到醫(yī)師工作站系統(tǒng)中作為集成的病歷編輯器。這種模式只能使用固定模板，不利于定制?？票砀癫v，通篇缺乏結(jié)構(gòu)，檢索也十分困難。

半結(jié)構(gòu)化錄入是指對病歷內(nèi)容的框架進(jìn)行結(jié)構(gòu)化控制，方便導(dǎo)航與定位，而對框架下的內(nèi)容作自由文本處理，但在檢索方面仍是比較困難。

結(jié)構(gòu)化錄入是以表格化方式錄入，表格中的每一項(xiàng)可以通過交互式選擇、填空等手段錄入。這種錄入方式必然要求編輯器提供表格模板的定制功能，醫(yī)師要建立自己?？剖褂玫谋砀窕０?，對適于表格化的內(nèi)容定制表格，其他部分(如病程記錄)仍可以使用自由文本。這類編輯器為了實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化，犧牲了數(shù)據(jù)錄入的靈活性與方便性，因此主要適用于病歷中結(jié)構(gòu)相對固定并且醫(yī)師主觀描述性內(nèi)容少的部分，如“體格檢查表”。

綜合比較上述三種編輯器，目前各廠商的病歷編輯器呈現(xiàn)出逐漸統(tǒng)一的特征，即采用半結(jié)構(gòu)化框架+結(jié)構(gòu)化模板+自由文本的混合式特征，使用者既可以定制病歷中某一部分的結(jié)構(gòu)化模板，借助模板錄入，也可以以自由文本方式錄入。

5 電子病歷模板

模板是電子病歷的信息標(biāo)準(zhǔn)。如今電子病歷已封閉了醫(yī)師任意拷貝粘貼的功能，因此在電子病歷上線前，制作規(guī)范化的公共模板和典型病例的專用模板是最重要的初始化工作。大量規(guī)范化模板的存在，將使操作人員可以高效、準(zhǔn)確地完成病歷錄入［5］。電子病歷模板要完成以下幾個(gè)關(guān)鍵任務(wù):

5.1 規(guī)范、提醒和引導(dǎo)診療過程

病歷是層次結(jié)構(gòu)的，從問診、觀察、檢查、診斷到治療，每一項(xiàng)根據(jù)專科或者疾病的特點(diǎn)，再分為許多特征點(diǎn)，每個(gè)特征點(diǎn)又可以由一些癥狀或者反應(yīng)來具體描述。病歷的復(fù)雜性在于其層次發(fā)展的不固定性，要根據(jù)具體情況正確選擇某一分支路徑才能到達(dá)合理的診斷和治療終結(jié)點(diǎn)。例如:發(fā)熱是許多疾病的共同表現(xiàn)，當(dāng)伴有鼻塞、流涕等癥狀出現(xiàn)時(shí)，模板會自動關(guān)聯(lián)普通感冒的癥狀填寫框;而出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腮腺腫脹等癥狀，模板將提取腮腺炎的常見反應(yīng)和治療方案供醫(yī)師選擇填寫。一個(gè)優(yōu)秀的病歷模板可以規(guī)范疾病的治療路徑和醫(yī)師的醫(yī)療行為，是醫(yī)師的醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)不斷積累和探索的結(jié)晶。圖1為書寫病歷時(shí)首先彈出的模板選擇窗口。

圖1 模板選擇窗口

5.2 規(guī)范病歷數(shù)據(jù)的內(nèi)容

模板是在充分借鑒了權(quán)威教科書和文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上制定的，數(shù)據(jù)可以做到盡量完整詳實(shí)，這樣就可以最大限度地避免漏問、漏測、漏診。《電子病歷基本規(guī)范》規(guī)定電子病歷包括門(急)診電子病歷、住院電子病歷等。門(急)診電子病歷由病史、用藥記錄、處置記錄和各種檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單組成;住院病歷由住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、出院記錄、病程記錄等組成。病歷數(shù)據(jù)來源眾多、類型多樣，涉及住院、門診、醫(yī)技、藥房等不同科室，模板將這些數(shù)據(jù)收入囊中，內(nèi)容十分詳盡。

5.3 簡捷的數(shù)據(jù)采錄方式

模板應(yīng)當(dāng)以可視化、直觀的方式呈現(xiàn)數(shù)據(jù)，盡量用單選或復(fù)選的方式完成數(shù)據(jù)的錄入。系統(tǒng)采取將病歷分段的方法來表示病歷，如門(急)診電子病歷可分為病史、用藥記錄、檢查報(bào)告單等段落，每一個(gè)段落都用一個(gè)模板表示，存放在模板庫中。醫(yī)師根據(jù)患者的診斷情況從模板庫中提取適合的模板，動態(tài)生成病歷的各個(gè)部分界面，然后由各個(gè)部分界面導(dǎo)出的數(shù)據(jù)聚合成一個(gè)病人的一次病歷。一個(gè)基本的病歷模板通常包含以下界面元素:標(biāo)簽、按鈕、復(fù)選框、單選按鈕、列表框、文本框等。圖2所示為既往病史模板的復(fù)選框。

圖2 既往病史的復(fù)選框界面

5.4 規(guī)范整合醫(yī)學(xué)知識

模板不能簡單地照搬醫(yī)學(xué)表格，更要考慮到存儲、查詢、交換、打印等后續(xù)操作的需要。系統(tǒng)應(yīng)以電子病歷的打印格式來呈現(xiàn)書寫和查詢界面，確保電子病歷和打印后的紙質(zhì)病歷在格式上的一致。圖3所示為某公司電子病歷系統(tǒng)入院記錄的病歷模板。

圖3 入院記錄的病歷模板

電子病歷是醫(yī)療健康信息個(gè)性化發(fā)展的趨勢，也是信息化應(yīng)用向臨床發(fā)展的迫切需求。目前電子病歷系統(tǒng)還存在著應(yīng)用水平低、安全性不高等問題。我國臨床信息系統(tǒng)要想有進(jìn)一步發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)還需要進(jìn)一步完善。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范(試行)》的通知［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3585/201003/46174.htm，2010-02-22

［2］陳學(xué)濤，張萍，李初民.第二代病歷信息管理與利用模式探討［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11(18):4398

［3］金新政，陳敏，張曉祥，等.現(xiàn)代醫(yī)院信息系統(tǒng)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009

［4］劉巍.試析基于XML的結(jié)構(gòu)化電子病歷［J］.電腦編程技巧與維護(hù)，2011，(10):74-75

［5］夏洪斌，蔡劍飛，陳金雄，等.結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用與體會［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2009，30(5):46-47