難治性鼻出血出血點(diǎn)的識(shí)別及處理體會(huì)

解連偉

（河南省漯河市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，漯河462000）

難治性鼻出血出血點(diǎn)的識(shí)別及處理體會(huì)

解連偉

（河南省漯河市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，漯河462000）

目的探討難治性鼻出血出血點(diǎn)的識(shí)別及處理方法。方法對(duì)52例難治性鼻出血患者的內(nèi)鏡下診治過(guò)程進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果52例患者出血點(diǎn)明確，其中下鼻道穹窿部19例、嗅裂鼻中隔部25例、中鼻道后上部8例，給予電凝及局部填塞后均未再出血。結(jié)論鼻內(nèi)鏡檢查并結(jié)合中、下鼻甲骨折移位，對(duì)探查隱蔽部位的出血點(diǎn)具有重要意義，配合電凝、局部填塞等個(gè)性化微創(chuàng)干預(yù)可有效控制出血。

鼻出血；難治性；鼻內(nèi)鏡

鼻出血是耳鼻喉科常見(jiàn)急癥之一，約40%～52%出現(xiàn)于鼻中隔前端利特爾區(qū)[1]，鼻鏡檢查大多可明確看到出血點(diǎn)，然而有相當(dāng)一部分患者出血點(diǎn)比較隱蔽，常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范的鼻腔填塞后出血仍難以控制，即所謂的難治性鼻出血，處理時(shí)較為棘手。2005年12月至2011年6月我們共收治難治性鼻出血患者52例，現(xiàn)將診療方法總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料52例患者均為經(jīng)鼻鏡及內(nèi)鏡檢查出血部位難以明確的反復(fù)出血患者。男29例，女23例；年齡35～74歲，平均52.5歲；病程2h～30d；均為單側(cè)出血。34例有高血壓病史，均否認(rèn)血液病等病史。27例在外院接受過(guò)治療，其中行前鼻孔填塞18例，前后鼻孔栓塞6例，電凝治療3例。

1.2 治療方法接診時(shí)首先穩(wěn)定患者情緒?；颊呷“肱P位，鼻腔有填塞物者逐步抽出，吸引管吸除鼻腔內(nèi)積血及凝血塊，初步判定出血點(diǎn)位于中鼻甲之上或之下，1%丁卡因（含1%腎上腺素）棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜，內(nèi)鏡下由前向后、由上向下，邊吸邊尋找出血點(diǎn)。若正處于出血狀態(tài)，可沿著出血方向邊吸邊尋找，必要時(shí)可將中、下鼻甲骨折移位，充分暴露嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部及下鼻道穹窿部等隱蔽部位，若內(nèi)鏡下見(jiàn)鼻黏膜呈乳頭狀、粟粒狀等不同形態(tài)的黏膜增生或小動(dòng)脈斷端隆起，吸引頭輕觸即開(kāi)始出血，則可確定為出血點(diǎn)，出血間歇期不能明確出血點(diǎn)時(shí)可待再次出血時(shí)查找。明確出血點(diǎn)后，應(yīng)用美國(guó)多昵爾公司生產(chǎn)的低溫等離子射頻消融系統(tǒng)凝固出血部位（能量輸出控制在0.1～0.4hms），先在出血點(diǎn)周?chē)?，然后再凝固出血點(diǎn)至結(jié)痂。對(duì)于嗅裂鼻中隔部出血位置過(guò)高電凝困難者，可用明膠海綿或碘仿紗條局部加壓填塞。治療后給予抗生素預(yù)防感染，并給予止血、降壓等對(duì)癥治療。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)以治療后1～3個(gè)月內(nèi)鼻腔未再出血為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

52例患者均在鼻內(nèi)鏡下尋找到明確出血點(diǎn)，其中下鼻道穹窿部19例、嗅裂鼻中隔部25例、中鼻道后上部8例。行單純電凝32例，電凝+明膠海綿局部填塞14例，電凝+碘仿紗條填塞6例。6例行碘仿紗條填塞者72h后抽出填塞物未再出現(xiàn)活動(dòng)性出血。全部患者隨訪(fǎng)1～3個(gè)月未再出現(xiàn)鼻出血，有效率100%。

3 討論

如何快速識(shí)別難治性鼻出血的出血部位并進(jìn)行有效處理是控制出血的關(guān)鍵。既往多認(rèn)為此類(lèi)出血主要來(lái)自下鼻道后端的Woodruff靜脈叢及中隔后端，而行前后鼻孔填塞，甚至動(dòng)脈栓塞或結(jié)扎。本組52例患者出血部位依次為嗅裂鼻中隔部、下鼻道穹窿部、中鼻道后上部，無(wú)一例發(fā)生于Woodruff靜脈叢?，F(xiàn)今大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為難治性鼻出血多為動(dòng)脈出血，臨床也證實(shí)心腦血管破裂出血主要是動(dòng)脈出血，因?yàn)閯?dòng)脈壓普遍高于靜脈壓，加上老年人常合并有高血壓、冠心病、糖尿病等疾病，動(dòng)脈粥樣硬化彈性變差而更容易破裂，而靜脈管壁雖薄但順應(yīng)性好，不易潰破[2]。另外從鼻腔氣流特點(diǎn)來(lái)看，由于嗅裂鼻中隔部、下鼻道穹窿部、中鼻道后上部等部位氣流流量大、流速快，黏膜更易受到?jīng)_擊損傷而出血。

由于難治性鼻出血出血點(diǎn)位置深、隱蔽，又多被中、下鼻甲遮擋，有時(shí)需結(jié)合中、下鼻甲骨折移位方能更好地暴露出血點(diǎn)及利于不同器械同時(shí)操作。若出血處于間歇期，內(nèi)鏡下檢查可見(jiàn)責(zé)任出血點(diǎn)多呈粟粒狀、乳頭狀凸起，或可見(jiàn)小動(dòng)脈斷端的隆起，吸引頭輕觸之即可引起再次出血。若正處于出血狀態(tài)，應(yīng)根據(jù)血流方向大致判斷出血來(lái)源。臨床表明，不同部位的鼻出血可表現(xiàn)為血液滴注、噴射狀或泉涌狀等特征性出血現(xiàn)象，可為辨別出血部位指示方向：①嗅裂鼻中隔部：血流呈瀑布狀自中鼻甲和中隔之間流向后下方，嗅裂填塞棉片即刻血染，吸引頭對(duì)準(zhǔn)嗅裂持續(xù)吸血仍出血不止。但若中鼻甲和中隔間接觸緊密，血流經(jīng)二者之間流向鼻腔后部，中隔表面常無(wú)血染，易造成誤判，此時(shí)常需將中鼻甲骨折外移方可查明出血點(diǎn)。②下鼻道穹窿部：鼻腔積血吸除后，下鼻甲上緣以上部位不再有新鮮積血，但仍有血液不斷自下鼻道側(cè)壁流向鼻底，將下鼻甲骨折內(nèi)移后，可見(jiàn)下鼻道穹窿部泉涌狀出血，多位于中后1/3交界區(qū)域。③中鼻道：嗅裂處持續(xù)吸血后，嗅裂、中鼻甲內(nèi)側(cè)、鼻丘等處無(wú)滲血，但中鼻道填塞棉片即刻血染，此時(shí)只要將中鼻甲骨折內(nèi)移吸凈中鼻道積血，就可看到出血點(diǎn)。檢查過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)觀(guān)察鼻竇自然開(kāi)口有無(wú)出血及鼻咽部出血返流鼻腔的情況，以排除鼻竇及鼻咽部出血[2,3]。

探明出血部位后對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝或壓迫是治愈鼻出血的保證。我們采用低溫等離子射頻進(jìn)行電凝取得了很好的療效。低溫等離子是通過(guò)鈉+等導(dǎo)電介質(zhì)在電極周?chē)纬梢粋€(gè)高度聚集的等離子體區(qū)，能夠在瞬間破壞組織內(nèi)的有機(jī)分子鏈，使出血點(diǎn)處蛋白質(zhì)迅速凝固、血管收縮封閉而達(dá)到止血目的[4]。同時(shí)低溫等離子射頻工作溫度一般在40℃～70℃，對(duì)周?chē)M織損傷很小，等離子刀頭細(xì)而長(zhǎng)，不易受鼻腔狹窄等因素的影響，血液中也可工作，止血比較精確[5]。對(duì)小血管引起的出血可直接電凝血管斷端，以封閉血管，對(duì)于粗大血管引起的出血，則宜采取間接電凝法，即先電凝出血血管周?chē)?，刺激該血管收縮以減少血流量，最后再電凝血管斷端，使其封閉而止血。若直接電凝血管斷端，有可能會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大血管破損面，引起更嚴(yán)重的出血。術(shù)中如果出血兇猛，可先用1%腎上腺素棉片壓迫出血部位，待出血停止或減緩后再行止血。對(duì)于出血部位明確但出血過(guò)于兇猛、電凝困難者，應(yīng)及時(shí)果斷地進(jìn)行局部填塞，不必刻意耗時(shí)尋找出血點(diǎn)。

綜上所述，只要掌握出血部位的血流特點(diǎn)及黏膜形態(tài)學(xué)特征，提高對(duì)常見(jiàn)出血部位及出血點(diǎn)的認(rèn)知能力，鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)檢查并結(jié)合中、下鼻甲骨折移位，大多數(shù)鼻腔隱蔽部位的出血點(diǎn)都可以及時(shí)查明，配合出血點(diǎn)電凝、局部填塞等個(gè)性化微創(chuàng)干預(yù)可有效控制出血。

[1]黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:124-137.

[2]楊大章,程靖寧,韓軍.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉-頭頸外科雜志,2005,40:360-362.

[3]樓正才,羅利民,陳家海.隱蔽部位動(dòng)脈性鼻出血點(diǎn)的識(shí)別及處理[J].中華耳鼻咽喉-頭頸外科雜志,2008,43:701-702.

[4]孔維佳.耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:71-73.

[5]姚書(shū)霞,張旭東.老年鼻出血78例診治體會(huì)[J].中華耳鼻咽喉-頭頸外科雜志,2010,45:687-688.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.05.075

1672-2779（2012）-05-0108-02

：蘇玲

2012-02-09）