李志海，李宗權(quán)，洪永柱

吉林省圖們市人民醫(yī)院麻醉科，吉林 圖們 133100

目前普遍認為在全身麻醉后，手術(shù)進程將要結(jié)束時，麻醉師應(yīng)逐步減淺麻醉，使患者恢復(fù)意識，直到喚醒?；颊咛K醒后應(yīng)自主呼吸穩(wěn)定，不需要額外的呼吸支持且循環(huán)平穩(wěn)，術(shù)后疼痛應(yīng)得到良好地控制。有關(guān)資料表明，全麻術(shù)后患者蘇醒時間差異很大。根據(jù)一般經(jīng)驗認為，患者蘇醒時間通常為60～90 min，如超過此時限，可視為蘇醒延遲。分析蘇醒延遲的原因，多認為患者術(shù)前合并系統(tǒng)性疾病、藥物使用欠妥、麻醉管理失當?shù)染讓?dǎo)致蘇醒延遲，而手術(shù)種類、手術(shù)時間等許多因素也都對蘇醒時間長短有相關(guān)的影響。本文分析了近年各類資料中探討麻醉蘇醒恢復(fù)延遲的原因，并針對相應(yīng)的原因提出應(yīng)對辦法。

1 導(dǎo)致全麻后蘇醒延遲的常見原因

1.1 藥物過量

全身麻醉藥物或其他麻醉輔助藥物過量是為全身麻醉后蘇醒延遲最常見的原因。由于麻醉師對于麻醉藥物的掌控不很精確，導(dǎo)致藥物過量或者蓄積或有患者無法耐受低劑量麻醉藥或輔助藥物作用的極端情況，如處理原發(fā)性高血壓或體外循環(huán)時灌注壓增高，使用特異性擴血管藥或腎上腺素能阻滯劑可能導(dǎo)致麻醉藥分解代謝緩慢而致蓄積，從而出現(xiàn)麻醉藥過量并致使蘇醒延遲出現(xiàn)。相對正常體重健康人群而言，老年或虛弱瘦小患者通常所需用藥量也應(yīng)該相應(yīng)減少。肝腎功能受損或衰竭患者使麻醉藥物代謝延遲，用藥時更應(yīng)注意?；颊邔δ承┧幬锩舾行栽黾哟髸霈F(xiàn)在某些特殊病理生理狀況下，如對嚴重腎上腺功能不全患者以及甲狀腺功能低下患者即使使用了規(guī)定的正常劑量，患者也可能出現(xiàn)蘇醒延遲；對重癥肌無力患者而言，其對非去極化肌松藥的敏感性大大增加，使用時如不注意這一點將會出現(xiàn)長時間的肌力無法恢復(fù)；慢性貧血患者對于麻醉藥物的使用而言容易相對過量；急性低蛋白血癥的患者使用常規(guī)劑量麻醉藥即可出現(xiàn)意識障礙[1]。

1.2 麻醉藥物選擇和給藥時機不當

對于吸入麻醉藥而言，肺泡通氣程度決定了患者的蘇醒速度，因此，通氣不足是全麻后蘇醒延遲的一個常見原因。吸入麻醉藥的物理特性，主要是血氣溶解密度決定了藥物自肺部排出的速度，對于溶解度低的藥物如一氧化二氮、地氟醚等消除相對迅速，而其他吸入麻醉藥的排出卻需要較長的時間，而患者的蘇醒也會相應(yīng)推遲。當因長時間手術(shù)而使用大量吸入麻醉藥時，停用吸入麻醉藥時間過短、麻醉藥進入脂肪組織再分布等因素均會導(dǎo)致麻醉藥的消除緩慢，從而影響患者的蘇醒。靜脈麻醉藥物使用方便，但一經(jīng)注射進入血液，則必須通過代謝消除，時間要長于吸入麻醉藥。藥物從血漿和腦組織向肌肉和脂肪的再分布速率決定了其消除速度。常用的靜脈麻醉藥中，異丙酚更多地用于麻醉誘導(dǎo)和維持，其比其他藥物具有更快速地恢復(fù)速度。由于異丙酚能夠迅速被肝臟代謝，其消除速度很快。而由于異丙酚的半衰期相對較短（10～70 min），基本上蓄積作用很小。硫酚妥鈉有明顯的再分布效應(yīng)，其首劑用量可在5～15 min內(nèi)消失，肝內(nèi)代謝速率大約每小時只有15%，半衰期更可長達3.4～22.0 h，24 h后仍有30%左右殘存藥量未被排出，如反復(fù)用藥即可產(chǎn)生蓄積[2]。苯二氮卓類或巴比妥類等鎮(zhèn)靜催眠藥物在麻醉當中使用也相當普遍，如果長時間大量使用，蓄積作用也很明顯。其他靜脈麻醉藥的作用時間或長或短，藥物代謝和消除決定了它們的效應(yīng)時間。慢性肝腎疾病或低蛋白血癥患者鎮(zhèn)靜藥物作用時間會相應(yīng)延長。

1.3 麻醉藥物與其他輔助藥的協(xié)同作用

目前術(shù)前常規(guī)用藥中，除為了減低呼吸道分泌物而使用的抗膽堿藥物以外，其他藥物均屬于鎮(zhèn)靜劑。此類藥物如巴比妥類或苯二氮卓類等均可在不同程度上加強麻醉藥及麻醉性鎮(zhèn)痛藥對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，用量若大或手術(shù)時間過長不斷追加各類輔助藥物，則很容易導(dǎo)致蘇醒延遲。H2受體阻滯劑如西咪替丁可損害肝臟對某些鎮(zhèn)靜藥或其他中樞抑制藥物的氧化作用，而某些手術(shù)出于特殊原因在術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用此類藥物，如麻醉師未能明確其作用機理，在伍用其他麻醉藥和鎮(zhèn)靜藥物時仍按其常量應(yīng)用，則有可能出現(xiàn)作用時間延長，從而出現(xiàn)蘇醒延遲。

1.4 肌肉松弛效應(yīng)消除減慢

全麻結(jié)束后，盡管患者意識已經(jīng)完全恢復(fù)，由于肌松劑殘留效應(yīng)，患者處于癱瘓狀態(tài)也有可能被麻醉醫(yī)師誤認為是肌肉沒有反應(yīng)。肌松藥物使用過量、對非去極化肌松劑拮抗不完全，均可導(dǎo)致這種情形出現(xiàn)。而術(shù)后常規(guī)使用肌松監(jiān)測儀診斷患者的肌松狀況有助于及時發(fā)現(xiàn)。

1.5 呼吸衰竭

全麻期間若無有效的呼吸管理，導(dǎo)致低通氣存在，將導(dǎo)致患者出現(xiàn)高碳酸血癥，嚴重者可以產(chǎn)生二氧化碳麻醉，導(dǎo)致意識消失。潛在呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊。?、應(yīng)用高劑量阿片類藥物導(dǎo)致呼吸抑制、通氣量下降、氣道阻塞和肌松恢復(fù)不全、麻醉醫(yī)師未能及時給予呼吸支持等均容易導(dǎo)致二氧化碳麻醉的出現(xiàn)[3]。

1.6 水電解質(zhì)平衡失調(diào)及其他內(nèi)分泌因素

1.6.1 低血糖 因低血糖而導(dǎo)致的嚴重麻醉后蘇醒延遲甚為罕見，主要是因為在應(yīng)激效應(yīng)作用下，血糖可反應(yīng)性增高，因此，低血糖并不為麻醉師所重視。相對于成人而言，麻醉期間或麻醉蘇醒期間出現(xiàn)低血糖的機會在嬰幼兒患者中更為多見。接受胰島素治療的糖尿病患者或術(shù)前服用氯磺丙脲以控制血糖的患者，以及少數(shù)分泌胰島素的胰腺腫瘤或后腹膜腫瘤的患者，可以發(fā)現(xiàn)嚴重低血糖的情形出現(xiàn)[4]。慢性肝功能不全患者可因為葡萄糖生成減少而促發(fā)低血糖。

1.6.2 高血糖 麻醉手術(shù)引起的應(yīng)激可以導(dǎo)致輕中度血糖升高，但一般不會出現(xiàn)嚴重后果。最常見的嚴重高血糖見于糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷。全麻后蘇醒延遲的一個重要原因即是圍術(shù)期高滲綜合征。

1.6.3 電解質(zhì)紊亂 血鈉水平高于160 mmol/L或低于120 mmol/L時患者可出現(xiàn)意識障礙。一些因素導(dǎo)致抗利尿激素的異常釋放而引起水中毒或低鈉血癥，可表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，出現(xiàn)昏迷、輕度偏癱和其他表現(xiàn)。應(yīng)用大量利尿劑不注意補鉀或失血性休克患者在大量補液過程中不注意電解質(zhì)平衡從而導(dǎo)致低鉀血癥，可延長蘇醒時間。血鈣過高可引起中樞抑制，嚴重的低鈣血癥往往伴有精神癥狀、彌散性腦電圖異常和顱內(nèi)高壓體征，此類患者也往往出現(xiàn)蘇醒延遲[5]。高鎂血癥可以直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)昏迷。

1.6.4 酸中毒 近年的研究顯示，嚴重酸中毒的患者可因腦脊液pH值降低而出現(xiàn)意識障礙，甚至精神錯亂、譫妄或昏迷。

1.7 體溫降低

麻醉藥常常導(dǎo)致患者低體溫，而術(shù)中溫度過低、患者暴露過多也可使患者低溫下降。低體溫可降低抑制性藥物的生物轉(zhuǎn)化，增加吸入麻醉藥在血中的溶解度而使藥物蓄積，導(dǎo)致蘇醒延遲出現(xiàn)。

1.8 術(shù)前存在的神經(jīng)系統(tǒng)合并癥

1.8.1 代謝性腦病 嚴重水、電解質(zhì)平衡失調(diào)、血糖水平的極端波動、嚴重酸堿平衡失調(diào)均可導(dǎo)致代謝性腦病出現(xiàn)。腎功能衰竭、肝性腦病、氮質(zhì)血癥患者對麻醉藥物的耐受性減低，表現(xiàn)為全身麻醉藥的效能增強，而麻醉師如果仍然按經(jīng)驗使用常規(guī)劑量的麻醉藥物，則會因為大腦對于麻醉藥物的耐受不佳而出現(xiàn)延遲效應(yīng)導(dǎo)致不能蘇醒。

1.8.2 大腦缺氧 短時間的大腦缺氧即可使意識水平降低，嚴重者甚至出現(xiàn)昏迷，全麻患者術(shù)后最初的表現(xiàn)即是蘇醒延遲。在圍麻醉期如患者遇有導(dǎo)致腦缺氧的原因，使動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg、SaO2＜75%時即可出現(xiàn)意識障礙[6]。通常導(dǎo)致腦缺氧最常見的原因大多是因為通氣不足或者呼吸管理不良，如患者合并有慢性系統(tǒng)性疾病如高血壓、糖尿病，或不恰當?shù)貙嵤┛刂菩越祲?，低血壓保持時間過久，也會導(dǎo)致大腦缺血缺氧，從而出現(xiàn)蘇醒延遲。

2 蘇醒狀況的評估及蘇醒延遲的處理

2.1 氣道管理

保持呼吸道通暢、給氧，防止未完全清醒的患者出現(xiàn)誤吸；保證分鐘通氣量，給予呼吸支持，必要時應(yīng)行氣管插管或氣管切開以確保足夠通氣量；監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）或者動脈血氣，如患者缺氧情況不能改善，應(yīng)該及時采用輔助呼吸。

2.2 穩(wěn)定循環(huán)功能

術(shù)后到患者完全蘇醒之前，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、意識狀況、外周循環(huán)狀況、尿量。循環(huán)功能的穩(wěn)定要在患者完全蘇醒后繼續(xù)監(jiān)測一段時間，以防止患者情況突然惡化。

2.3 肌肉阻滯狀態(tài)

一般術(shù)后患者神智足夠清醒，能服從指令，可要求患者抬頭離枕5 s，即可離開手術(shù)室。如拔除氣管導(dǎo)管后患者自主呼吸較差，則應(yīng)輔助呼吸。患者肌松沒有完全恢復(fù)時，盡量不要過早拔除氣管導(dǎo)管。必要時應(yīng)用肌松監(jiān)測儀檢測肌松情況，對于肌張力沒有恢復(fù)的患者，不可人為地給予大劑量藥物催醒，應(yīng)采用控制或輔助通氣直到神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng)完全消除，至患者可以自主呼吸為止。對殘余肌松劑作用時間較長的患者應(yīng)酌情給予拮抗。

2.4 檢查藥物殘余效應(yīng)

對于阿片類藥物而言，主要表現(xiàn)為瞳孔縮小和呼吸頻率減慢，全麻結(jié)束后，如已經(jīng)充分排出吸入麻醉藥，患者仍出現(xiàn)此征象，結(jié)合術(shù)中用藥情況，可試用納絡(luò)酮分次靜注200～400 μg，必要時可持續(xù)靜脈輸注生理鹽水（800 μg/500 ml），輸液時間不少于6 h。如果懷疑蘇醒延遲是由于苯二氮卓類藥物（如安定、咪唑安定）引起，則可試用苯二氮卓類藥物特異拮抗劑氟馬西尼0.5 mg靜注。對于無法確定的藥物原因，原則上不應(yīng)盲目應(yīng)用催醒藥物，在保證呼吸道通暢的同時，加大液體入量，促進藥物排泄，直到藥物作用消失。

2.5 肺功能評估

術(shù)前應(yīng)對患者的肺功能進行詳細評估，尤其是對年長以及伴有肺部疾患的患者，更應(yīng)該詳細了解其肺功能的儲備情況。術(shù)前存在慢性阻塞性肺病、嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患以及其他嚴重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病患者術(shù)后較易出現(xiàn)蘇醒延遲。如患者蘇醒延長過久，排除常見原因后，應(yīng)及時復(fù)習(xí)病史，了解既往系統(tǒng)性疾病情況，檢查麻醉管理情形，如術(shù)前用藥、術(shù)中麻醉用藥及麻醉輔助藥物情況，排查導(dǎo)致蘇醒延遲的可能原因，與此同時要保證患者的呼吸及循環(huán)穩(wěn)定[7]。當患者由手術(shù)室轉(zhuǎn)出時，由手術(shù)室人員轉(zhuǎn)向其他科室的管理人員，則對于患者狀況必須要有清晰、明確地交接。

2.6 體溫

如果考慮術(shù)中有導(dǎo)致低體溫的原因，術(shù)后要常規(guī)監(jiān)測體溫，必要時可給予保溫措施。

2.7 血糖

糖尿病患者的高、低血糖均容易出現(xiàn)蘇醒延遲，如有不明原因的昏迷存在，要及時檢查血糖。如果血糖低于3 mmol/L，可靜脈注射給予50%葡萄糖50 ml；如果出現(xiàn)血糖升高，應(yīng)針對血糖高度在液體中加入相應(yīng)中和量的胰島素。

2.8 測量并糾正電解質(zhì)紊亂

麻醉醫(yī)師要考慮到術(shù)前已經(jīng)存在酸堿平衡紊亂的患者以及可能造成的影響，在術(shù)中液體的輸入中加入相應(yīng)的離子，以防止長時間的手術(shù)導(dǎo)致離子水平波動而出現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀。

3 總結(jié)

全身麻醉后蘇醒恢復(fù)延遲是一個常見現(xiàn)象，究其原因，有些是單一因素引起，更多時候是因患者的身體狀態(tài)、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中用藥等多種因素聯(lián)合作用而引起。不論是麻醉藥物過量或其他意外因素導(dǎo)致患者蘇醒延遲，都必須找到病因給予有針對性的處理。對于麻醉師而言，保證圍術(shù)期患者的安全是最為重要的，只有在此前提下排除上述的致蘇醒延長的因素，方能給予正確的處置。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:298-1805.

[2]Kissin.Depth of anesthesia and bispectral index monitoring [J].Anesth Analg,2000,90(8):1114-1117.

[3]任秋生,蔣柳明,倪劍武,等.不同全身麻醉方法對老年患者長時間手術(shù)后麻醉蘇醒的影響[J].臨床醫(yī)學(xué),2008:10(28):653.

[4]Boztug N,Bigat Z,Akyuz M,et al.Does using the bispectral index(BIS)during craniotomy affect the quality of recovery[J].J Neuro Surg Anesthesiol,2006,18(1):1-4.

[5]Zuppa AF,Helfaer MA,Adamson PC.Propofol pharmacokinetics[J].Pediatr Crit Care Med,2003,8(4):124.

[6]Duffy CM,Matta BF.Sevoflurane and anesthesia for neurosurgery:a review[J].J Neurosurg Anesthesiol,2000,12(2):128-140.

[7]Sneyd JR,Andrews CJ,Tsubokawa T.Comparison of Propofol/Remifentanil and Sevoflurane/Emifentanil for maintenance of anesthesiol for elective intracranial surgery[J].Br J Anaesth,2005,94(10):778-783.