孟捷 王莉 張文青

(1.山西醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學教研室; 2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院營養(yǎng)科 太原 030001)

精氨酸強化的腸內營養(yǎng)對危重疾病的影響①

孟捷1王莉1張文青2

(1.山西醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學教研室; 2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院營養(yǎng)科 太原 030001)

精氨酸具有多種獨特的生理和藥理作用,它能提高危重疾病免疫功能、促進蛋白質合成、降低分解代謝、保護胃腸黏膜，在危重疾病營養(yǎng)支持治療中發(fā)揮著重要作用。

精氨酸 腸內營養(yǎng) 危重疾病

危重疾病常伴有營養(yǎng)不良、免疫功能低下、腸道屏障功能破壞、術后創(chuàng)傷的急性炎癥反應和術后并發(fā)癥增加的發(fā)生。精氨酸（Ar g）具有多種獨特的生理和藥理作用,在應激狀態(tài)下是條件必需氨基酸。它是合成NO的唯一底物，氮源提供者,可以促進蛋白質合成、改善機體免疫功能、促進淋巴細胞增殖和分化、維護腸黏膜完整性等，在危重疾病腸內營養(yǎng)治療中發(fā)揮著重要作用。Arg作為一種特殊的腸內營養(yǎng)制劑倍受國內外學者的關注，本篇就近年來Ar g強化的腸內營養(yǎng)對危重疾病影響的研究進展進行綜述。

1 精氨酸對燒傷后的影響

燒傷后傳統(tǒng)的治療雖能恢復體循環(huán)，但是不能完全緩解內臟器官的缺氧和缺血對機體的再次損傷，患者很容易導致嚴重感染和多器官功能衰竭。NO是機體重要的舒張血管的物質，是燒傷休克時血管擴張、血壓降低、血管反應性低的重要因素。顏洪等[1]研究證實，燒傷患者休克期經(jīng)鼻飼管給予Ar g可抑制其體內NO含量過度升高，使血乳酸含量降低、血清超氧化物歧化酶活性增加、改善組織臟器血流灌注及氧合狀態(tài)、減輕缺血再灌注損傷、有利于預防隱性休克的發(fā)生或減輕其損害。

腸粘膜是阻止腸腔細菌發(fā)生易位的屏障，而機體的免疫狀態(tài)決定了細菌是否易位。燒傷后腸道屏障功能的破壞會直接導致腸道菌群易位，引起多臟器功能不全。KuruB等[2]證實，Arg能夠通過促進腸道黏膜上皮細胞的增殖，有效的增強胃腸道屏障功能。實驗動物和臨床研究顯示，給予Ar g強化的腸內營養(yǎng)可以增加胃腸道黏膜厚度及小腸絨毛數(shù)量，降低腸黏膜通透性，減少腸道細菌移位機會，避免腸源性感染的發(fā)生，有助于改善腸黏膜損傷狀態(tài)及功能[3]。

2 精氨酸對消化道腫瘤術后的影響

Arg對消化道腫瘤術后患者具有重要的免疫調節(jié)作用。Arg免疫調節(jié)機制是減輕創(chuàng)傷后的胸腺萎縮和T淋巴細胞總數(shù)，增強遲發(fā)性過敏反應和巨噬細胞的吞噬能力和NK細胞對腫瘤靶細胞的溶解，增加脾臟單核細胞對IL-2的分泌活性和T淋巴細胞的增殖，降低前列腺素E2的水平[4]。Ar g是合成NO的唯一底物，NO能夠抑制抗體應答反應，抑制肥大細胞反應性，促進NK細胞活性，激活外周血中的單核細胞，調節(jié)T淋巴細胞和巨噬細胞分泌細胞因子，介導巨噬細胞的細胞死亡[5]。薛平慧等[6]研究了使用Arg強化的腸內營養(yǎng)對消化道腫瘤術后機體免疫及炎性反應的影響，研究組較對照組的IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+明顯升高；IL-6、TNF-ɑ、C-反應蛋白、前列腺素E2顯著下降。ChenDW等[7]報道，胃癌術后腸內營養(yǎng)治療Ar g添加的免疫增強劑組比常規(guī)組的CD4+、CD4+/ CD8+、IL-2升高；IL-6、TNF-ɑ降低。蔣小華等[12]證實Ar g在升高IL-2、NK細胞活性及CD4+方面有獨特的作用，可改變胃癌患者手術創(chuàng)傷后代謝炎性反應，改善機體的免疫功能。AikoS等[8]稱Ar g應用于直腸癌術后早期治療有利于T淋巴細胞的增殖。

3 精氨酸對慢性阻塞性肺病的影響

慢性阻塞性肺病住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率很高，而營養(yǎng)不良會加重呼吸肌無力以及氣流阻塞程度，導致呼吸衰竭。Arg具有增加呼吸肌肌力、減小肺動脈壓力，增加肺血流的能力，使患者PaO2和PaCO2得以改善，從而增強營養(yǎng)免疫功能。石寒冰[9]的研究結果顯示Arg強化的治療組最大呼氣壓、一秒用力呼氣容積、PaO2、PaCO2、SaO2較對照組改善明顯。

4 精氨酸對短腸綜合征影響

廣泛腸切除術后，小腸吸收面積減少，患者營養(yǎng)物質吸收障礙，出現(xiàn)水電解質紊亂及營養(yǎng)不良。影響短腸患者生存的重要問題在于殘存腸道的能力。腸道代償是指殘存腸道從腸衰竭狀態(tài)逐步恢復，包括腸道吸收面積的增加，對營養(yǎng)物質吸收功能的增強[10]。蔣小華等[11]通過對85%腸切除大鼠術后腸道內應用Arg2周發(fā)現(xiàn)，Arg可促進腸黏膜細胞增殖，抑制其凋亡、促進殘存小腸的代償，表現(xiàn)為小腸及腸黏膜重量、腸黏膜DNA及蛋白含量增加；同時亦能促進殘存小腸的功能代償，表現(xiàn)為大鼠對脂肪的吸收增加，血漿游離脂肪酸水平也增高。

5 精氨酸對重度顱腦損傷的影響

重度顱腦損傷患者在創(chuàng)傷后迅速發(fā)生免疫功能的抑制，其中細胞免疫所受的影響更加嚴重，表現(xiàn)在CD4+減少，CD4+/CD8+失衡、IL-2水平降低、NK細胞減少等。趙青菊等[12]研究了Arg強化早期腸內營養(yǎng)對重型細胞免疫功能的影響，結果顯示添加Ar g的腸內營養(yǎng)組病人的血清CD4+、CD4+/CD8+、IL-2以及白細胞吞噬功能均明顯高于普通腸內營養(yǎng)組。張茂祥等[13]證實了顱腦損傷患者Ar g強化的腸內營養(yǎng)組較對照組血漿前白蛋白、轉鐵蛋白等營養(yǎng)指標高，IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+上升明顯。曾兢等[14]報道，添加Arg的腸內營養(yǎng)能提高顱腦外傷病人的細胞免疫功能，從而維持正常的免疫功能，有效地改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，最終減少創(chuàng)傷后感染的發(fā)生率。

6 精氨酸在危重疾病營養(yǎng)支持中存在的問題

目前，大多數(shù)學者對Ar g這種特殊的營養(yǎng)物在危重患者的營養(yǎng)支持上持肯定態(tài)度，而且已經(jīng)應用于臨床許多危重疾病的營養(yǎng)治療。然而關于Ar g在免疫調節(jié)和腫瘤治療方面中仍存在一些爭議：大量研究認為,Arg可以抑制腫瘤生長,防止其復發(fā)、轉移,降低圍手術期感染率和減輕免疫抑制[15]。但是有人提出，Arg會促進腫瘤的生長，Arg免疫增強制劑不能抑制全身炎癥反應,伴有炎癥反應綜合征的患者不能接受免疫營養(yǎng)底物,膿毒血癥患者應該禁用Arg[16]。彭曦[17]關于在臨床營養(yǎng)治療中是否應該使用Arg認為：患者內環(huán)境是否相對穩(wěn)定和疾病的嚴重程度決定是否應該使用；輕度創(chuàng)傷、燒傷的病人可以不用；中、重度創(chuàng)傷、燒傷和一般感染的應該使用；特重度創(chuàng)傷和燒傷、嚴重感染、膿毒癥、炎癥反應綜合征危重癥的不宜使用。因此，如何恰到好處的運用Arg是值得研究和探討的一個方向，本課題的下一步目標就是研究Ar g較合理的使用劑量、配比方案及其選用時機和采用時間，為救治危重病人提供可行的營養(yǎng)支持方案，從而為今后的臨床營養(yǎng)支持提供理論依據(jù)。

綜上所述，在常規(guī)的腸內營養(yǎng)支持中加入Ar g能起到特殊營養(yǎng)物質的功效，對危重疾病具有免疫調節(jié)、胃腸粘膜的增殖的作用、短腸綜合癥的腸道代償、燒傷后休克期的復蘇作用，進而達到營養(yǎng)支持的目的，但在腫瘤治療和免疫調節(jié)機制方面仍需要更多的研究，值得臨床進一步觀察應用。

[1]顏洪,彭曦,王裴,等.胃腸道左旋精氨酸營養(yǎng)干預對嚴重燒傷患者休克期復蘇的影響[J].中華燒傷雜志,2005,21(4):251～254.

[2]KuruB,DincS,A ltinokG,et al.Effectofdifferententeralnutrientsonb acterialtranslocationinexperim entalobstructivejanndiee[J].EurSur gRes,2004,36(1):45～52.

[3]吳肇漢.實用臨床營養(yǎng)治療學[M].上海:科學技術出版社,20 06:2481.

[4]TsueiBJ,BernardAC,BarksdaleAR,et al.Supplementalenteralargini neismetabolizedtoornithineininjuredpatients[J].JSurgRes,2005,12 3(1):17～24.

[5]TumerC,BilginHM,ObayBD,et al.Effectofnitricoxideonphagocyt icactivityoflipopolysaccharideinducedmacrophages:possibleroleof exogenousL-arginine[J].CellBiolInt,2007,31(6):565～569.

[6]薛平慧,劉君.精氨酸強化的腸內營養(yǎng)對消化道腫瘤術后機體免疫及炎性反應的影響[J].臨床外科雜志,2006,4(14):212～214.

[7]ChenDW,WeiFeiZ,ZhagYC,et al.Roleoofenteralimmunonutrition inpatientsw ithgastriccarcinomaundergoingmajorsurgery[J].AsianJ Surg,2005,28(2):121～124.

[8]AikoS,Yoshizum iY,IshizukaT,et al.EnteralImmunoen-ehancedDi etsw ithA rginineareSafeandBeneficialforPatientsEarlyA fterEsoph agealCancerSurgery[J].DisEsophaqus,2008,21(7):619～627.

[9]石寒冰.L-精氨酸對慢性阻塞性肺疾病的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2006,27(6):679.

[10]RossiL,KadambaP,HugossonC,et a1.Pediatricshortbowelsyndrom e:adaptationaftermassivesmallbowelresection[J].JPediatrGastroen tero lNutr,2007,45(2):213～221.

[11]蔣小華,李寧,朱維銘,等.精氨酸促進短腸綜合征腸道代償及其機制的初步研究[J].中華胃腸外科雜志,2009,12(5):522.

[12]趙青菊,刑濤.強化早期腸內營養(yǎng)對重型顱腦損傷患者細胞免疫功能的影響[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2009,14(7):401～406.

[13]張茂祥,韋枝紅,侯梅萍.精氨酸等強化腸內營養(yǎng)對顱腦外傷患者營養(yǎng)及免疫功能的影響[J].中國醫(yī)師雜志,2005,7(10):1401～1402.

[14]曾兢,朱京慈,彭曦,等.添加精氨酸的腸內營養(yǎng)對重度顱腦損傷大鼠細胞免疫功能影響的實驗研究[J].腸外與腸內營養(yǎng), 2006,13(5):278～280.

[15]黎介壽.腫瘤營養(yǎng)學的興起及臨床應用[J].腸外與腸內營養(yǎng), 2004,11(1):1221.

[16]deLuisD,A llerR,CulebrasJ.Recommendationsforartificialnutritionalsuppo rtincriticallyillpatients[J].MedClin(Barc),2006,127(6):232～236.

[17]彭曦.精氨酸-免疫營養(yǎng)中“的雙刃劍”[J].腸外與腸內營養(yǎng), 2010,17(6):321～322.

R4

A

1674-0742(2012)04(c)-0188-02

孟捷:山西省介休市人,1986～,山西省醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院食品與衛(wèi)生教研室在讀研究生。通訊作者:張文青:碩士研究生導師,山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院營養(yǎng)科。

2012-03-16