董致郅，謝春榮，彭玉山

彭玉山老中醫(yī)為中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師，北京市中醫(yī)藥薪火傳承3＋3工程學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，彭老師從事中醫(yī)臨床工作40余年，醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，在中醫(yī)腦病診療方面學(xué)驗(yàn)俱豐，尤善用對(duì)藥治療郁證?，F(xiàn)將彭老師常用對(duì)藥經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 常用對(duì)藥

1．1 柴胡－白芍 肝主疏泄，性喜條達(dá)，惡抑郁，主升主動(dòng)。憂思郁慮，憤懣惱怒均可使肝失調(diào)達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢。氣郁為眾病之源，如化火、生濕、動(dòng)痰皆可上擾腦神，郁證叢生，故彭老師治療郁證每以疏肝為先，常柴胡－白芍相伍。柴胡味苦辛，性微寒，入肝膽經(jīng)，性善調(diào)達(dá)肝氣，疏肝解郁；白芍味苦酸，微寒，歸肝脾經(jīng)，可酸斂肝陰，養(yǎng)血柔肝。二者同入肝經(jīng)，柴胡辛散，主入氣分；白芍酸收，主入血分。柴胡疏泄肝氣，和肝之用；白芍養(yǎng)肝血，補(bǔ)肝之體。二者配伍，一散一收，一上一下，柴胡得白芍之收，疏肝氣不致太過而耗肝陰；白芍得柴胡之散，補(bǔ)肝體不致郁阻氣機(jī)、礙肝之用。臨癥時(shí)常將柴胡－白芍合用以治療肝脾失調(diào)，氣滯不和、脘腹疼痛、胸脅苦滿、兩脅及乳房脹痛、月經(jīng)不調(diào)等癥。用量：柴胡10g，白芍10g～15g。

1．2 青皮－陳皮 《張氏醫(yī)通》言：“郁證多源于考慮不伸而氣先受病”，故彭老師治療郁證尤重理氣，理氣開郁常貫穿治療始終，常青皮－陳皮相伍為用。青皮性猛，辛散溫通，沉降下行，偏疏肝破氣；陳皮性緩，辛散升浮，偏理脾肺氣分，行氣健胃，燥濕化痰。兩藥合用，青皮行氣于左，陳皮理氣于右，左升右降，升降調(diào)和，肝脾同治。常用治肝郁氣滯，胃氣不和，兩脅脹痛，脘腹脹悶，胃脘脹痛等。用量：青皮10g，陳皮10g。

1．3 香附－川芎 《類證治裁》言：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，由氣及血，變生多端，百病生焉”。故彭老師注重理氣同時(shí)多加活血藥，常香附－川芎相伍為用。

香附辛、微苦、微甘，主入肝經(jīng)氣分，芳香辛行，善散肝氣之郁結(jié)，味苦疏泄以平肝氣之橫逆，為舒肝解郁，行氣止痛的要藥。并上行胸膈，外達(dá)皮膚，下行肝腎，外徹腰足，能行經(jīng)絡(luò)滯氣；入血行血分之氣，可調(diào)經(jīng)止痛，為氣病之總司，被稱為氣中之血藥?！侗静菡x》：云“專治氣結(jié)為病”。川芎辛溫香竄，走而不守，上行顛頂，下達(dá)血海，旁通四肢，外徹皮毛，為血中之氣藥。香附偏于氣，川芎偏于血，二藥為伍，氣血同治，用治氣郁血滯之胸脅、腹部諸痛。正如《素問·至真要大論》云“疏其氣血，令其條達(dá)，而致和平”。用量：香附15g，川芎15g。

1．4 丹皮－炒梔子 丹溪曰：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。其證有六：曰氣郁，曰濕郁，曰熱郁，曰痰郁，曰血郁，曰食郁”。郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先，至于降火化痰消積，猶當(dāng)分多少治之。針對(duì)臨床上郁證病人口苦、心煩、便干等熱郁癥狀明顯者，彭師常丹皮－炒梔子相伍為用。丹皮苦、甘、微寒，入心肝血分，為血分之氣藥，其氣香，香可調(diào)氣而解郁；其味苦，苦可下氣而寧血；其性涼，涼可和血而生血；其味又辛，辛可推陳血而致新血。梔子苦寒滌熱，清瀉三焦火邪、瀉心火而除煩，為氣分之血藥，是治熱病心煩、躁擾不寧的要藥，炒用可入血分而涼血。兩藥合用，涼肝而解郁火，調(diào)氣而除瘀熱，用治肝郁火旺，血熱之頭目暈眩、口苦脅脹、心煩不寐、燥擾不寧、尿黃便干等癥常有良效。用量：丹皮12g，炒梔子10g。

1．5 茯苓－白術(shù) 郁之初始，多為氣滯，久則兼見瘀血、化火、生濕、痰結(jié)等，終致臟腑氣血失調(diào)，形成虛實(shí)夾雜之癥，故治療時(shí)須虛實(shí)兼顧。一般來說，氣郁、血郁、火郁多責(zé)之于肝，濕郁、痰郁、食郁多責(zé)之于脾?！督饏T要略》云“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，且張錫純言：“脾胃為后天之本，能資一身，脾胃健壯，多能消化飲食，則全身自然健壯”，故針對(duì)郁證病人食欲下降、消瘦、大便時(shí)干時(shí)溏等癥狀，彭老師多茯苓－白術(shù)相伍為用。茯苓味甘，性平，入心、肺、脾、胃、腎經(jīng)，甘淡而平，甘而能補(bǔ)，淡能滲濕，既能扶正，又能祛邪，功專益心脾、利水濕，且補(bǔ)而不峻、利而不猛，既能扶正，又能祛邪，為健脾滲濕之要藥。白術(shù)味甘苦、微辛，性溫，入脾胃經(jīng)。本品甘溫補(bǔ)中，苦能燥濕，可益氣生血，和中消滯。兩藥相伍，白術(shù)以健脾燥濕為主，以守為主，茯苓以利水滲濕為要，守中有通，一健一滲，水濕有出路，故脾可健、濕可除、飲可化。兩藥相須為用，相得益彰，多用治脾虛停濕夾飲、痞滿不食、頭暈?zāi)垦?、小便不利、水腫等癥。用量：茯苓15g，白術(shù)15g。

1．6 元胡－川楝子 《醫(yī)經(jīng)溯洄集》云“凡病之起，多由于郁。郁者，滯而不通之義”。不通則痛，故氣郁者常有胸脅脹痛，火郁、血郁者常有頭痛等。彭老師常將元胡－川楝子相伍為用以治療郁之痛證。元胡味辛、苦，性溫，入心肝脾經(jīng)。辛散溫通，既入血分，又入氣分；既能行血中之氣，又能行氣中之血，專攻活血散瘀、理氣止痛，善治一身上下諸痛，癥屬氣滯血瘀者。川楝子味苦，性寒，入肝、胃、小腸、膀胱經(jīng)，可疏肝泄熱，解郁止痛。兩藥相伍，川楝子苦寒降瀉，清肝火、除濕熱、止疼痛；元胡辛散溫通，活血散瘀，理氣止痛。川楝子以寒降為主，元胡以溫通為要，二者一寒一溫，一降一通，清熱除濕、行氣活血、理氣止痛甚效。常用治肝郁氣滯、肝膽火旺、氣血凝滯之胸、胃、腹、脅諸痛癥。用量：川楝子10g，元胡10g。

2 典型病案

患者，女，49歲。2011年6月13日初診。患者平日性格內(nèi)向，1周前因所愿不遂，出現(xiàn)郁郁寡歡，脅肋脹痛，脘悶噯氣，不思飲食，入睡困難，多夢(mèng)，睡而易醒，重時(shí)徹夜不眠。查患者神清，情懷抑郁，神色欠佳，時(shí)有噯氣，二便尚調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔黃，脈弦細(xì)。慮其所愿不遂，肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，而成郁證，有化火之勢(shì)。治以疏肝理氣，清熱安神。初診擬方：柴胡10g，香附15 g，青陳皮各10g，郁金15g，白芍15g，丹皮12g，炒梔子10g，川芎10g，砂仁5g后下，炒棗仁30g，夜交藤30g。7劑，日1劑，水煎服，并囑患者情志調(diào)攝，怡情易性。二診，諸癥大減，心胸暢快，胃和能食，睡眠如常，但仍納食不馨。查舌淡紅，苔薄白，脈弦。前方去炒梔子、丹皮、郁金，加白術(shù)15g、茯苓15g。5劑水煎服，日一付。三診，心胸氣朗，諸癥俱除，繼服前方5付以鞏固療效。