于連江

吉林省樺甸市人民醫(yī)院，吉林樺甸 132400

甲狀腺是內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要器官，是最大的內(nèi)分泌腺，甲狀腺疾病是多種原因造成甲狀腺功能增強(qiáng)、減弱，合成和分泌甲狀腺激素過(guò)多、過(guò)少，所導(dǎo)致的一種常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病。 治療甲狀腺病可以通過(guò)甲狀腺全切除術(shù)治療病變，減少此病復(fù)發(fā)；目前只有運(yùn)用甲狀腺全切除術(shù)進(jìn)行治療，才能治療此病，但術(shù)后并發(fā)甲狀旁腺功能低下的情況時(shí)有發(fā)生，因此也會(huì)造成嚴(yán)重缺鈣，給患者身心帶來(lái)痛苦，影響患者生存質(zhì)量，必須引起高度重視。 該院2009年1月—2011年12月實(shí)施甲狀腺全切除術(shù)177 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

全組177 例，男22 例，女155 例，年齡23～81 歲，平均年齡52.7 歲。手術(shù)病種包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（結(jié)甲）96 例（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢6 例），甲狀腺癌（甲癌）46 例，橋本病35 例，全部病例均經(jīng)病理檢查證實(shí)。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生率

177 例患者術(shù)后出現(xiàn)低鈣癥狀者共45 例，占25.4%（45/177），表現(xiàn)為口周及四肢指（趾）端麻木，嚴(yán)重者手足抽搐，術(shù)后3～5 d查血鈣平均0.89～2 mmol/L，予靜脈推注葡萄糖酸鈣1～2 g，2～3次/d，每日口服鈣爾奇-D 600～1 200 mg，5～10 d 內(nèi)血鈣開(kāi)始恢復(fù)，低鈣癥狀消失。

2.2 術(shù)后低鈣癥狀與原發(fā)病的關(guān)系

低鈣癥狀的發(fā)生與原發(fā)病的類(lèi)型有明顯關(guān)系，低鈣癥狀的發(fā)生率其原發(fā)病依次為，甲癌（41.3%，19/46），橋本病（20.0%，7/35），結(jié)甲（19.8%,19/96），甲癌術(shù)后低鈣癥狀明顯高于其他疾?。≒＜0.05）。

2.3 術(shù)后低鈣癥狀與甲狀腺的手術(shù)方式的關(guān)系

術(shù)后低鈣癥狀與甲狀腺的手術(shù)方式有著相當(dāng)密切關(guān)系，甲狀腺全切除術(shù)伴頸淋巴結(jié)清掃或甲狀腺全切除術(shù)伴中央?yún)^(qū)頸清掃術(shù)后出現(xiàn)低鈣癥狀12 例（52.2%，12/23），明顯高于甲狀腺全切除術(shù)（P＜0.01）。 單純甲狀腺全切除術(shù)后出現(xiàn)低鈣癥狀33 例（21.4%，33/154）。

3 討論

3.1 導(dǎo)致甲狀腺切除術(shù)后甲狀旁腺功能低下的主要原因

①甲狀旁腺血供障礙。 血供障礙為術(shù)后甲狀旁腺功能低下最常見(jiàn)病因的觀點(diǎn)已被大多數(shù)學(xué)者接受。 甲狀旁腺的血供主要來(lái)自于甲狀腺下動(dòng)脈分支及其腺周組織。 甲狀腺全切除術(shù)結(jié)扎了甲狀腺下動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端，導(dǎo)致甲狀旁腺血供不足，同時(shí)甲狀旁腺交通吻合支損傷，血管痙攣及血栓壞死，可引起永久性甲狀旁腺功能低下。 導(dǎo)致甲狀旁腺血供不足，同時(shí)甲狀旁腺吻合支造成損傷，引起血管痙攣及血栓壞死，從而引發(fā)甲狀旁腺功能低下。②甲狀旁腺組織脆、 柔軟， 手術(shù)中操作粗暴引起甲狀旁腺的挫傷。③甲狀旁腺可能的變異較多，可異位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)（0.6%～18%），縱隔內(nèi)（0.5%～15%）；14%的人旁腺少于4 個(gè)，有的僅有1對(duì)，6%的人多于4 個(gè)；棍狀者均有；性狀多呈黃褐色、棕紅色、棕黃色，肉眼難與脂肪組織、淋巴結(jié)或小結(jié)節(jié)區(qū)別，易損傷。 ④因廣泛粘連或術(shù)中出血使術(shù)野顯露不清而誤切甲狀旁腺。 該組甲狀腺癌術(shù)后低鈣癥狀明顯高于其他疾病，甲狀腺癌侵潤(rùn)周邊組織引起分離困難，術(shù)中出血多，容易發(fā)生誤切、挫傷甲狀旁腺。 全切除加頸淋巴結(jié)清掃或全切除伴中央?yún)^(qū)清掃時(shí)，很難將所有旁腺全部保留，上位甲狀旁腺位置比較固定，很容易保留，而下位甲狀旁腺只有在很少情況下才能一一分出，同時(shí)損傷甲狀旁腺交通吻合支。

3.2 主要預(yù)防措施

目前沒(méi)有很好方法治療永久性甲狀旁腺功能低下，避免和減少此病關(guān)鍵在于預(yù)防，主要措施有：①術(shù)者要熟悉掌握了解甲狀旁腺正常的解剖位置及其形態(tài)，在手術(shù)中要仔細(xì)查找辨認(rèn)，如不能確定，要切取部分作術(shù)中冰凍進(jìn)行病理檢查以確認(rèn)。 ②應(yīng)緊靠甲狀腺包膜清理并完整保留包膜外側(cè)葉上、下、端附近的脂肪組織和疏松結(jié)締組織。 ③游離腺體時(shí)，緊貼甲狀腺真被膜，保留甲狀旁腺的血供極其重要。 甲狀旁腺組織的血供主要來(lái)自于甲狀腺下動(dòng)脈分支及其腺周組織。④甲狀旁腺應(yīng)避免使用電凝及吸引器，并避免因出血而盲目鉗夾導(dǎo)致?lián)p傷。 ⑤術(shù)者應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，對(duì)切除的甲狀腺應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)誤切的甲狀旁腺，檢查已暴露的甲狀旁腺血供，淤血明顯者在其包膜切開(kāi)數(shù)處予以減壓。 ⑥甲狀腺全切除術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性很大，術(shù)者應(yīng)加強(qiáng)防范意識(shí)，嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)癥。 我們認(rèn)為，甲狀腺全切除術(shù)是安全、可行，提高術(shù)者自身素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平、 遵循精確的手術(shù)操作規(guī)程是減少甲狀旁腺功能低下的關(guān)鍵，也是防范醫(yī)療安全的重要保證。

[1] 李允山.普外科臨床進(jìn)修手冊(cè)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1998:274.

[2] Attie JN.Reoperative thyroidectomy in the treatment of thyroig carcinoma[J].Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg,1994（5）:97.

[3] 徐從高,時(shí)茂旭,楊興季,等.癌-腫瘤學(xué)原理與實(shí)踐[M].5 版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:1697.