徐志明 李勝利 李 彤 周 勇 劉明興 王永意

垂體腺瘤假包膜是腺瘤和垂體之間的分界線，由來源于正常垂體的纖維組織組成，假包膜內(nèi)常出現(xiàn)腫瘤組織[1]。假包膜囊外切除術(shù)已成為功能型垂體腺瘤經(jīng)蝶竇入路手術(shù)中必不可少的技術(shù)[2]。雖然保留垂體腺瘤的假包膜可能有助于減少手術(shù)并發(fā)癥，但是，這也可能增加殘留腫瘤細胞復(fù)發(fā)的風(fēng)險[1]。Kinoshita等[3]報道經(jīng)蝶竇入路假包膜囊外切除術(shù)切除無功能性垂體腺瘤（non-functioning pituitary adenoma，NFPA）是安全的。本文探討假包膜囊外切除術(shù)治療NFPA的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2008年1月至2021年1月經(jīng)蝶竇入路手術(shù)治療的304例NFPA的臨床資料，其中男177例，女137例；年齡38～84歲，平均（59.88 ±12.50 ）歲。主要表現(xiàn)為頭痛、視力減退、視野缺損、復(fù)視。148例接受全假包膜切除術(shù)（假包膜切除組），156例保留假包膜（假包膜保留組）。假包膜切除組與假包膜保留組年齡[（59.61 ±12.45 ）歲vs.（60.14 ±12.58 ）歲]、垂 體 腺 瘤 直 徑[（24.40 ±1.54 ）mmvs.（24.14 ±1.51 ）mm]均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05 ）。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 垂體微腺瘤（直徑≤10 mm）MRI平掃示T1WI稍低信號，T2WI稍高信號，增強后無明顯強化，可見垂體增大、垂體上緣局部或偏側(cè)隆突、垂體柄偏移以及鞍底局部骨質(zhì)變薄、侵蝕、傾斜下陷。垂體大腺瘤（直徑＞10 mm）MRI顯示鞍內(nèi)、鞍上池腫塊，圓形或橢圓形，冠狀位呈“啞鈴狀”，稱“束腰征”/“雪人征”，有包膜，邊緣光滑、銳利；腫瘤實性部分呈等密度/等信號，若出現(xiàn)囊變、壞死或出血，密度/信號混雜；鈣化少見；增強后實性部分強化明顯，囊變、壞死、出血區(qū)不強化。

1.3 手術(shù)方法 由兩名神經(jīng)外科醫(yī)生（副主任醫(yī)師，20年工作經(jīng)驗；主治醫(yī)師，10年工作經(jīng)驗）經(jīng)單鼻孔蝶竇入路進行手術(shù)。內(nèi)減壓前，嘗試囊外剝離；或腺瘤內(nèi)減壓后，嘗試假包膜囊外切除。根據(jù)術(shù)前MRI在垂體外側(cè)識別假包膜與正常垂體交界面。在不清楚剝離面是否為垂體假包膜與正常垂體的交界面時，為防止切除假包膜使垂體功能惡化，不進行假包膜切除。假包膜保留組避免假包膜切除，或術(shù)中未發(fā)現(xiàn)假包膜。腫瘤全切除是指假包膜內(nèi)完全切除腺瘤，不考慮是否切除假包膜。假包膜切除是指將腫瘤假包膜與正常垂體分離，切除假包膜＞80%視為完全切除假包膜[3]。

1.4 評估指標 術(shù)后1周內(nèi)MRI檢查評估腫瘤切除程度；記錄圍手術(shù)期并發(fā)癥（腦脊液漏、尿崩癥、遲發(fā)性低鈉血癥）；術(shù)后3個月進行激發(fā)試驗，檢測血清胰島素樣生長因子-1水平和血清生長激素水平評估生長激素缺乏癥（growth hormone deficiency，GHD）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0 軟件分析；正態(tài)分布定量資料采用x±s表示，采用t檢驗；非正態(tài)分布定量資料采用Wilcoxon秩和檢驗；定性資料采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 假包膜切除組治療全切除率[95.3 %（141/148）]顯著高于假包膜保留組[75.0 %（117/156）；P＜0.001 ]。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 假包膜切除組術(shù)后發(fā)生腦脊液漏54例，遲發(fā)性低鈉血癥54例，暫時性尿崩癥29例。假包膜保留組術(shù)后發(fā)生腦脊液漏49例、遲發(fā)性低鈉血癥48例、暫時性尿崩癥26例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05 ）。兩組術(shù)后均未發(fā)生顱內(nèi)出血。假包膜切除組術(shù)后GHD發(fā)生率[32.4 %（48/148]與假包膜保留組[39.6 %（63/156）]無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05 ）。

3 討論

垂體腺瘤手術(shù)需要有效切除腫瘤，并盡可能保留正常垂體組織，盡量使激素水平、內(nèi)分泌生理恢復(fù)正常。經(jīng)蝶竇入路是切除垂體腺瘤最常用的手術(shù)入路。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用使手術(shù)更具微創(chuàng)性，腫瘤切除更徹底，術(shù)后并發(fā)癥更少。研究表明假包膜切除術(shù)在功能性垂體腺瘤的治療中是安全和必要的[4，5]。是否采用假包膜囊外切除術(shù)取決于術(shù)前影像檢查是否發(fā)現(xiàn)完整假包膜及術(shù)中是否準確識別。臨床上，術(shù)中識別巨大或多小葉無功能性垂體腺瘤的假包膜難度很大。Chamoun等[6]認為所有垂體腺瘤都有假包膜。而Lee等[1]研究發(fā)現(xiàn)只有55.7 %的垂體腺瘤有假包膜。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，假包膜多為完全覆蓋垂體腺瘤的薄層或厚層纖維組織，或似微黃色、正常腺體，亦可存在鈣化，但術(shù)中識別及完整剝離假包膜受到很多因素的影響，例如腫瘤的形態(tài)、大小可影響識別假包膜，通常體積較小的垂體腺瘤的假包膜易完整切除，而體積較大的垂體腺瘤的假包膜可呈不連續(xù)、不規(guī)則狀，影響術(shù)中識別、剝離。依據(jù)我們的經(jīng)驗，術(shù)中應(yīng)充分顯露鞍底硬腦膜，切開時小心剝離硬膜下粘連，以免損傷假包膜。根據(jù)術(shù)前影像檢查確定正常垂體位置及其與垂體腺瘤的位置關(guān)系，術(shù)中將垂體囊和垂體組織向正常垂體方向分離，尋找瘤體-假包膜界面。然后，用明膠海綿墊襯假包膜界面，并沿界面小心剝離。若腫瘤包膜較厚、完整，則可將腫瘤和包膜完全分離；而當腫瘤較大，包膜薄、不完整時，無法將包膜剝離，應(yīng)先切除囊內(nèi)腫瘤，待減壓處理獲得空間后仔細識別并剝離粘附于垂體的假包膜。

本文假包膜切除組的腫瘤全切除率明顯高于假包膜保留組。這與文獻報道結(jié)果一致[7]。因此，識別垂體腺瘤假包膜及假包膜外切除對垂體腺瘤的全切除具有很大價值。Chibbaro等[8]研究發(fā)現(xiàn)巨大無功能性垂體腺瘤，保留假包膜可減少圍術(shù)期腦脊液漏。而本文結(jié)果顯示假包膜切除并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。這提示假包膜切除術(shù)需要嚴格把握適應(yīng)證，盡量減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。同時，術(shù)中應(yīng)注意區(qū)分腫瘤周圍的膜狀解剖結(jié)構(gòu)，避免將垂體包膜誤認為假包膜。術(shù)中應(yīng)盡量動作輕柔，避免損傷正常垂體組織。

總之，假包膜外切除術(shù)能夠提高NFPA的全切除率，不增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。但假包膜外切除術(shù)并不適用于所有的NFPA，需根據(jù)術(shù)前MRI及術(shù)中觀察嚴格把握適應(yīng)證。