周華 張瓊芳 趙蘭

食管癌術(shù)后吻合口瘺的原因及護(hù)理

周華 張瓊芳 趙蘭

目的 探討食管癌術(shù)后吻合口瘺的原因及有效護(hù)理措施，提高患者的生存質(zhì)量。方法 回顧性分析總結(jié)食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的5例患者在治療過(guò)程中的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 5例患者未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥，均治愈出院。結(jié)論 吻合口瘺是食管癌術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，應(yīng)積極預(yù)防。吻合口瘺發(fā)生后密切觀察患者的病情變化，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、各種管道的護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持等，能取得較好的效果。

食管癌; 吻合口瘺; 原因; 護(hù)理

吻合口瘺是食管、賁門(mén)術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，是造成術(shù)后死亡的主要原因之一［1］。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率為3% ～5%，吻合口瘺的死亡率20% ～50%，食管癌術(shù)后死亡原因40%～50%是吻合口瘺。筆者所在科2009年1月～2011年3月食管癌術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺5例。為了更進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，降低食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率及死亡率，現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組5例患者，均為男性，年齡45～72歲，平均53歲，均為食管鱗癌，其中食管中段癌3例，食管下段癌2例。吻合口瘺發(fā)生于術(shù)后7～17 d。

2 吻合口瘺發(fā)生的原因

2.1 與食管本身的解剖特點(diǎn)有關(guān) 食管無(wú)漿膜層覆蓋，肌纖維呈縱行走向，容易發(fā)生撕裂，食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性，游離太長(zhǎng)易造成吻合口缺血。

2.2 操作因素 (1)縫合原因。消化道重建的過(guò)程中吻合口若存在漏縫或針距太寬或打結(jié)時(shí)用力過(guò)猛撕裂吻合口;縫合時(shí)因黏膜回縮而漏縫胃或食管黏膜。(2)血運(yùn)障礙。游離胃的過(guò)程中誤傷胃網(wǎng)膜右或胃右動(dòng)脈，導(dǎo)致缺血以及吻合口區(qū)域的血運(yùn)障礙;用于吻合的食管殘端游離過(guò)長(zhǎng)致吻合處的食管殘端缺血，造成組織愈合不良。(3)術(shù)中胃游離不充分，胃提到頸部與食道吻合，使局部吻合口張力過(guò)大［2］。

2.3 營(yíng)養(yǎng)不良 多數(shù)食管癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況較差，存在不同程度的低蛋白血癥，術(shù)后又處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，如果支持治療力度不夠及熱量供給不足將會(huì)導(dǎo)致組織愈合能力下降。本組有1例術(shù)前存在低蛋白血癥。

2.4 感染或積液 該手術(shù)為污染手術(shù)，故吻合口周?chē)∧撃[以及吻合口附近積液或積膿在臨床上時(shí)有發(fā)生，如果未及時(shí)有效處理吻合口周?chē)姆e液或積膿或感染未得到有效控制，均可使吻合口組織愈合發(fā)生障礙。

2.5 其他因素 術(shù)后胃腸減壓不通暢或過(guò)早拔除胃管，導(dǎo)致大量胃液潴留引起吻合口張力過(guò)大;過(guò)早進(jìn)食或過(guò)早吃粗、硬食物導(dǎo)致吻合口裂開(kāi);低氧血癥使全身各組織氧供應(yīng)減少，臟器因缺氧出現(xiàn)功能障礙，影響吻合口愈合;患者本身存在糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病。本組患者有1例術(shù)前存在糖尿病。

3 吻合口瘺的護(hù)理

3.1 病情觀察 術(shù)后要嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、有無(wú)胸背部疼痛及引流液性質(zhì)、量、顏色的變化等。該組5例患者均有不同程度發(fā)熱(38.5℃ ～39.8℃)，一般持續(xù)5～7 d;并有不同程度咳嗽且伴胸悶、胸背部疼痛。有3例患者出現(xiàn)呼吸急促，22～28次/min，不能平臥，末梢血氧飽和度降低，吸氧后不能緩解。當(dāng)患者出現(xiàn)異常癥狀及體征時(shí)，要立即報(bào)告醫(yī)生，警惕有無(wú)吻合口瘺的發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，以達(dá)到較好的預(yù)后。

3.2 心理護(hù)理 吻合口瘺發(fā)病急，病情重，5例患者均有不同程度的心理障礙。其中有4例患者不斷向醫(yī)務(wù)人員詢問(wèn)病情和預(yù)后，發(fā)脾氣，不配合治療;有1例患者表現(xiàn)情緒低落，對(duì)治療失去信心。針對(duì)這些心理狀態(tài)，一方面對(duì)患者進(jìn)行耐心細(xì)致的安慰解釋工作，說(shuō)明吻合口瘺是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，只要積極配合治療，容易治愈，不至于發(fā)生生命危險(xiǎn)。同時(shí)也可介紹同種病例康復(fù)情況，幫助樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。另一方面在與患者溝通過(guò)程中耐心傾聽(tīng)患者感受，理解他們的痛苦;將良好的信息和疾病相關(guān)知識(shí)告知患者及家屬，盡可能地充分發(fā)揮家屬這個(gè)社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，增強(qiáng)患者信心，使之積極配合治療。通過(guò)耐心細(xì)致的心理護(hù)理，5例患者均能配合治療和護(hù)理。

3.3 基礎(chǔ)護(hù)理 予以充足的氧療。為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、溫馨的環(huán)境。當(dāng)發(fā)生吻合口瘺后，立即囑患者禁食，直到吻合口愈合，并向患者及家屬講解禁食的目的和意義。禁食后除常規(guī)口腔護(hù)理外，還應(yīng)指導(dǎo)患者每日用淡茶水和溫開(kāi)水交替漱口，保持口腔清潔。教會(huì)患者行縮唇式呼吸或腹式呼吸，鼓勵(lì)患者有效咳嗽咳痰等，以預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。吻合口瘺患者常伴有高熱，要及時(shí)對(duì)癥處理，如物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑予藥物降溫，要經(jīng)常更換衣服，開(kāi)窗通風(fēng)進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒。因禁食及機(jī)體消耗身體消瘦、四肢無(wú)力，要定時(shí)協(xié)助翻身，給予皮膚護(hù)理，功能鍛煉，病情許可時(shí)協(xié)助下床活動(dòng)。本組患者經(jīng)悉心護(hù)理，無(wú)一例褥瘡發(fā)生。

3.4 胃腸減壓 發(fā)生吻合口瘺后，立即給患者行胃腸減壓，保持引流通暢，負(fù)壓保持在1.47～2.94 kPa為宜，有效的胃腸減壓既可減輕吻合口局部水腫及張力，還可以減少消化液漏至胸腔腐蝕胸內(nèi)臟器，從而避免或減輕胸內(nèi)感染，有利于吻合口的愈合。要向患者說(shuō)明胃腸減壓的重要作用，妥善固定胃管，防止胃管脫出。胃腸減壓期間要詳細(xì)準(zhǔn)確記錄24 h引流液的顏色、性質(zhì)及量。

3.5 胸腔閉式引流的護(hù)理 當(dāng)患者發(fā)生吻合口瘺時(shí)，立即行胸腔閉式引流術(shù)，保持引流通暢，定時(shí)擠壓胸腔引流管，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化，保持傷口敷料清潔干燥。吻合口瘺后有3例患者發(fā)生胸內(nèi)感染，每日用生理鹽水250 ml加0.5%甲硝唑100 ml或生理鹽水500～1000 ml加丁胺卡那霉素0.4 g行胸腔沖洗2～3次，沖洗液溫度一般為30℃～35℃。沖洗前幫助患者取半臥位，講解沖洗的目的及意義，沖洗時(shí)密切觀察患者呼吸頻率，并鼓勵(lì)患者做深呼吸，給予拍背，咳嗽排痰，有利于胸腔內(nèi)液體排出。每天3次霧化吸入防止肺部感染。

3.6 營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持可使患者獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體代謝功能，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，糾正負(fù)氮平衡，有利于吻合口愈合。應(yīng)以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，腸外營(yíng)養(yǎng)為輔，注意維持水電解質(zhì)平衡［3，4］。(1)腸外營(yíng)養(yǎng)期間嚴(yán)格無(wú)菌操作，行鎖骨下靜脈穿刺，穿刺部位敷貼每日更換，嚴(yán)密觀察局部皮膚有無(wú)紅腫、滲漏，注意觀察患者生命特征及全身癥狀，如出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞增高應(yīng)拔除導(dǎo)管進(jìn)行導(dǎo)管頭端細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)。(2)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。5例患者3例行空腸造瘺術(shù)，2例采用胃十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前向患者及家屬解釋其目的，強(qiáng)調(diào)一定要保護(hù)好管道，防止誤拔。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要注意滴入的速度、量、溫度?？漳c造瘺48 h后開(kāi)始灌注液體和食物。管喂第1天，給予生理鹽水50 ml/次，總量控制在500 ml以內(nèi);24 h后根據(jù)患者情況給予低脂、低糖、富含維生素的流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯、菜湯、雞湯、鮮果汁、瑞素等交替灌注?？刹捎米⑸淦髯⑷牒洼斠浩鞯稳?，注射器注入時(shí)可每2小時(shí)200 ml，溫度39℃ ～42℃，輸液器滴注速度60～80滴/min，每次輸注時(shí)間40～50 min，可用加溫器加熱，保持溫度39℃ ～42℃，每日總量2000～3000 ml。管喂前后均用生理鹽水或溫開(kāi)水20～50 ml沖洗管道防止堵塞。管喂后2 h內(nèi)幫助患者取半臥位，以防反流。密切觀察患者有無(wú)惡心嘔吐、腹瀉、腹脹等現(xiàn)象。配置器應(yīng)煮沸消毒，管喂完畢，用消毒紗布包扎造瘺管或十二指腸營(yíng)養(yǎng)管末端。空腸造瘺口每日換藥，保持清潔干燥。

4 結(jié)果

5例患者均無(wú)其他護(hù)理并發(fā)癥，治愈出院。

5 討論

吻合口瘺是食管癌術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，既增加身體痛苦，又增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成患者身心雙重壓力，因此，應(yīng)積極預(yù)防。從護(hù)理角度來(lái)看，手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)后保持有效的胃腸減壓、充足的氧療、指導(dǎo)有效咳嗽、做好飲食指導(dǎo)及心理護(hù)理可幫助預(yù)防。治療關(guān)鍵是早期診斷、早期治療，而密切觀察病情變化，可及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺。

吻合口瘺發(fā)生后要注意保護(hù)性醫(yī)療，以消除患者緊張、焦慮、恐懼心理，使其積極配合治療。同時(shí)充分發(fā)揮家屬這個(gè)社會(huì)支持系統(tǒng)作用，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理方面要密切觀察患者的病情變化，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、各種管道的護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持等，可以取得較好效果。

［1］任光國(guó)，周允中.胸外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:358－361.

［2］白曉鳴，郝俊濤，王德，頸部吻合口瘺的探討和預(yù)防［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2005，14(8):621 －622.

［3］湯春蘭，蔣雙華.空腸營(yíng)養(yǎng)在食道癌術(shù)后的應(yīng)用及護(hù)理［J］.工企醫(yī)刊，2009，22(4):25 －26.

［4］周洪霞，馬丹，杜娜.食管癌術(shù)后早期兩種營(yíng)養(yǎng)支持治療的比較與分析［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(9):1048 －1049.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.031

643020四川省自貢市第三人民醫(yī)院

周華

2011－12－30)

(本文編輯:梅宏偉)