程道俊 朱忠壽 洪藝云 魏日富 李慧鳳

低溫等離子手術治療腺樣體肥大158例

程道俊 朱忠壽 洪藝云 魏日富 李慧鳳

目的 觀察低溫等離子手術治療兒童腺樣體肥大的療效。方法 通過臨床癥狀、電子鼻咽喉鏡檢查和鼻咽部CT檢查明確診斷，158例兒童在經(jīng)口插管全麻下，采用美國ArthroCare coblatorⅡ等離子手術系統(tǒng)在70°鼻內(nèi)鏡及監(jiān)視器下行腺樣體消融術。結果 治愈124例，好轉26例，無效8例。結論 采用低溫等離子刀行腺樣體手術，手術視野清楚，手術達到輪廓化，避免鄰近結構損傷及腺樣體殘留，術中、術后出血少，損傷小，術后疼痛輕。低溫等離子手術是治療腺樣體肥大的有效方法。

低溫等離子手術; 腺樣體肥大; 兒童鼾癥; 慢性鼻－鼻竇炎

腺樣體肥大是兒童常見疾病，因腺樣體肥大可堵塞后鼻孔和咽鼓管咽口，引起耳、鼻、咽喉及全身疾病，是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)、分泌性中耳炎及慢性鼻－鼻竇炎的主要原因［1］。由于OSAHS可直接影響兒童面部正常發(fā)育和智力發(fā)育，它的診治越來越受到臨床醫(yī)生的重視。筆者所在科于2010年開始采用低溫等離子手術系統(tǒng)治療兒童腺樣體肥大，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患兒158例，男89例，女69例;年齡4～11歲，平均5.2歲;主要癥狀是睡眠打鼾、鼻塞、耳悶、聽力下降等，全部患兒均有睡眠打鼾、鼻塞及流膿涕等臨床表現(xiàn)。根據(jù)患兒情況，91例行電子鼻咽喉鏡檢查，67例行鼻咽部CT檢查，結果顯示腺樣體均肥大。

1.2 方法 常規(guī)術前檢查，術前30 min肌注阿托品及苯巴比妥鈉，全部患兒經(jīng)口插管固定并行全身麻醉。肩墊小枕頭，用開口器暴露鼻咽部，自鼻腔導入細導尿管，經(jīng)咽腔出口提起軟腭，以便暴露鼻咽腔。等離子刀切吸功率設定為8，消融功率設為3或4。在70°鼻內(nèi)鏡下腺樣體用等離子刀頭從腺樣體下緣逐步向上消融腺樣體使之輪廓化，完全暴露后鼻孔而不傷及咽鼓管咽口、圓枕，同時止血。太靠近后鼻孔的腺樣體，因刀頭角度不夠，可適當折彎刀頭前部。患兒麻醉清醒6 h后可進食冷流質飲食，2～3 d后進半流質飲食。術后給予抗生素靜脈輸液治療1 d，同時給予西吡氯銨漱口，保持口腔清潔。

1.3 觀察指標 觀察并記錄患兒術中出血量、手術時間、術后疼痛程度、術后開始進食時間、術后創(chuàng)面?zhèn)文っ撀鋾r間。術后采用數(shù)字疼痛分級法(visual analogue scale，VAS)評分評價術后疼痛程度，每日清晨由父母向患兒詢問疼痛程度，將疼痛由不痛至疼痛劇烈難以忍受分成10級，疼痛程度分3個程度:(1)輕:VAS為0～3分;(2)中:VAS為3～7分;(3)重:VAS為7～10分。

1.4 療效判定 術后1年隨訪，電子喉鏡檢查鼻腔并復查鼻竇CT。參照?？跁h標準:鼻塞、膿涕等癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查鼻道無膿性分泌物，鼻竇CT掃描正常，為治愈;癥狀明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查鼻道膿性分泌物明顯減少，鼻竇CT示竇腔積液基本吸收、黏膜肥厚水腫減輕，為好轉;癥狀無改善，鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查治療前后無變化，為無效。

2 結果

158例患兒經(jīng)低溫等離子刀手術治療，術中出血量為(5.18 ±3.45)ml，手術時間為(14.68 ±4.66)min，術后 24 h內(nèi)少量出血1例，經(jīng)鼻腔填塞膨脹海綿及靜滴止血劑后血止，術后偽膜脫落時間為(10±2.5)d。術后疼痛VAS評分輕度121例，中度29例，重度8例。經(jīng)1年隨訪，最后治愈例數(shù)124例，好轉26例，無效8例。無效的8例患者中，5例有鼻中隔偏曲，3例術前有鼻息肉，其中3例患兒經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除術后治愈，5例患兒父母拒絕手術治療。

3 討論

低溫等離子微創(chuàng)手術治療系統(tǒng)是一項新興技術，其諸多優(yōu)點的體現(xiàn)對傳統(tǒng)的手術治療是一種挑戰(zhàn)，其工作原理為在等離子電極和組織間形成等離子體薄層，層中離子被電場加速，并將能量傳遞給組織，在低溫下(40℃ ～60℃)打開分子鍵，使目標組織分解為簡單的碳水化合物和氧化物脫落下來，形成消融組織的效果。由于這種效應是在目標組織的表層起作用，溫度低，對深層組織沒影響，創(chuàng)面恢復后組織無損傷。

肥大的腺樣體堵塞后鼻孔出口，影響鼻腔、鼻竇引流，并導致鼻阻塞、鼻黏膜纖毛輸送功能損害和鼻分泌物滯留，是引起慢性鼻竇炎和藥物治療效果不佳的主要原因。另外，并發(fā)炎癥的肥大腺樣體也是細菌隱藏聚集的場所，構成鼻腔、鼻竇的主要細菌來源。因此，在國內(nèi)推薦的兒童慢性鼻竇炎的診療指南中［2］，腺樣體切除配合藥物治療兒童(特別是10歲以下兒童)慢性鼻竇炎可獲得理想的療效，可以避免鼻內(nèi)鏡下的鼻竇手術。筆者所在科對158例慢性鼻竇炎患兒行腺樣體切除術后1年進行隨訪，總有效率為94.9%。無效的8例患者中，5例有鼻中隔偏曲，3例術前有鼻息肉，考慮與鼻竇內(nèi)有殘留息肉或鼻竇竇口復合體異常有關。通過分析筆者認為，腺樣體切除術對兒童慢性鼻竇炎的轉歸有明顯的療效，對腺樣體切除術干預無效或復發(fā)的患者及Ⅲ型3期的患者應進行功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術。

兒童腺樣體肥大是造成OSAHS的最主要病因，也是導致分泌性中耳炎的主要病因，若不能得到及時有效的治療，可造成兒童成長發(fā)育遲緩，面部發(fā)育畸形，鼻腔、鼻竇感染及傳導性耳聾。腺樣體肥大引起兒童分泌性中耳炎的原因可能是:(1)增生肥大的腺樣體壓迫、阻塞咽鼓管咽口，導致咽鼓管和中耳腔引流障礙。(2)增生肥大的慢性腺樣體炎是局部長期存在的感染灶，引起咽鼓管的逆行性感染。(3)鼻腔和鼻咽部的通氣障礙致使咽鼓管逆流，破壞咽鼓管正常生理功能。(4)腺樣體可以釋放炎性遞質，如前列腺素、組胺等，它們能增加血管的通透性，引起咽鼓管和中耳黏膜水腫，這是治療分泌性中耳炎需要首先處理肥大腺樣體的依據(jù)。傳統(tǒng)的腺樣體刮除術不能在直視下進行，有殘留腺樣體和損傷咽鼓管的危險。故人們對其手術方法不斷改進，如經(jīng)鼻內(nèi)鏡切割吸引器切除術等［3］，這些傳統(tǒng)的術式或多或少存在一些不足，如創(chuàng)面出血多，損傷大，較容易損傷周邊結構，術后疼痛較明顯等。低溫等離子系統(tǒng)在鼻內(nèi)鏡及監(jiān)視系統(tǒng)輔助下，可徹底切除腺樣體，使之輪廓化，不傷及咽鼓管咽口及圓枕，出血少，視野清楚，損傷小，恢復期短，避免了傳統(tǒng)手術的不足。圍手術期應注意的問題是:(1)術前適當給予抗感染治療，收斂引流，減輕腺樣體組織的炎癥反應。(2)在行腺樣體消融前，應在鏡下對腺樣體與后鼻孔、咽鼓管圓枕等相鄰結構的關系探查確認。(3)切吸腺樣體時刀頭與腺樣體組織輕微接觸即可，若接觸施壓過大，刀頭易出現(xiàn)凝結現(xiàn)象。(4)刀頭生理鹽水沖洗速度應略大于吸速，保持刀頭有效的消融功能。(5)在行咽鼓管咽口及圓枕周圍腺樣體消融時，應保持刀頭端面向腺樣體，并將腺樣體稍向中心推壓后再實施消融，避免消融過程中造成對上述結構的損傷。(6)術中應及時清潔刀頭，以確保正常使用。

［1］孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:2.

［2］周兵，韓德民，劉華超等.兒童鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術［J］.耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2000，7:23 －26.

［3］白霞，沈安民，徐明等.鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體切除術與常規(guī)腺樣體刮除術的療效比較［J］.中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志，2007，15(3):203－205.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.061

352100福建省寧德市醫(yī)院

程道俊

2011－10－25)

(本文編輯:連勝利)