殷 捷,周培華,方 玉,劉翠芳

(重慶市中醫(yī)院放射科 400021)

Valsalvas閉氣加壓MRI在評價咽鼓管功能中的價值研究

殷 捷,周培華△,方 玉,劉翠芳

(重慶市中醫(yī)院放射科 400021)

目的 評估Valsalvas閉氣加壓MRI掃描法對咽鼓管功能診斷價值。方法 選取慢性鼻竇炎合并中耳乳突炎者30例(研究組)和健康志愿者20例(對照組)為研究對象。兩組均于Valsalvas加壓前、后進行咽鼓管MRI掃描。觀察Valsalvas加壓前后咽鼓管咽口、深部咽鼓管的形態(tài)特點，對其形態(tài)進行分類，Ⅰ類：潛在間隙型咽鼓管、淺三角形咽口；Ⅱ類：小喇叭狀咽口及裂隙狀咽鼓管、管狀咽鼓管。測量咽口寬度、深度及深部咽鼓管寬度。結(jié)果 對照組40個咽口中，Valsalvas加壓前有Ⅰ類咽鼓管13個，Ⅱ類咽鼓管27個，Valsalvas加壓后有Ⅰ類2個，Ⅱ類咽口38個，與加壓前形態(tài)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.02，P<0.05)。研究組60個咽鼓管中，閉氣前Ⅰ類咽口38個，Ⅱ類22個，閉氣后Ⅰ類咽口39個，Ⅱ類21個；Valsalvas加壓前后其形態(tài)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.85,P>0.05)。Valsalvas加壓后研究組咽鼓管咽口平均寬徑(3.95±0.37)mm，對照組咽鼓管咽口平均寬徑(4.78±0.58)mm，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.95,P<0.05)。結(jié)論 Valsalvas加壓MRI可以有效評價咽鼓管功能。

磁共振成像；鼻竇炎；咽鼓管；Valsalvas

咽鼓管是連接中耳與鼻咽部管道，在平衡鼓室內(nèi)外氣壓、排泄中耳分泌物中起著重要作用。采用鼻咽鏡檢查可直接觀察咽鼓管咽口形態(tài)[1]；但鼻咽鏡檢查屬有創(chuàng)，常引起患者不適。既往有學(xué)者運用CT對咽鼓管進行功能研究[2]；但CT的軟組織分辨力遠不如MRI,已有學(xué)者嘗試用MRI結(jié)合Valsalvas閉氣加壓法對咽鼓管形態(tài)和功能進行評價[3]。鼻竇炎是引起咽鼓管咽口形態(tài)及功能異常的常見原因，可導(dǎo)致一系列耳部癥狀，重者引起中耳積液[4]。本文擬對鼻竇炎患者進行鼻咽部Valsalvas加壓MRI掃描，評價鼻竇炎對咽鼓管咽口功能的影響，探索Valsalvas加壓MRI對咽鼓管功能評價的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究組：本院2015年1月至2016年5月經(jīng)臨床及影像學(xué)證實副鼻竇炎合并中耳乳突炎患者30例(男12例，女18例)，年齡18～50歲(中位年齡35歲)。均伴有耳塞、耳部悶脹感、聽力下降的一種或多種癥狀。所有患者均通過臨床及影像排除喉、咽及耳部其他疾病。對照組：20例健康志愿者(男8例，女12例)，年齡18～50歲(中位年齡36歲)。所有受檢者均無MRI檢查禁忌證，無幽閉恐懼癥；無嚴重的心、肝、肺、腎等全身疾病。檢查前均由本人或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查 采用西門子公司MAGNETOM Avanto 1.5T磁共振成像儀，頭頸聯(lián)合線圈。掃描前反復(fù)訓(xùn)練患者做Valsalvas動作，囑受檢者掃描過程中保持不動和避免做吞咽動作?；颊哐雠P位、頭先進。平靜呼吸時掃描位置包括橫軸位T2WI、斜矢狀位T2WI，后者平行于咽鼓管長軸、垂直于橫軸 (圖1)[5]。在行Valsalvas加壓前、后，同時采集T*1W、T*2W圖像，采用flash-T1序列、單次激發(fā)HASTE-T2序列。掃描參數(shù)：T1-flash(TR/TE-100 ms/3.4 ms)，T2-Haste(TR/TE-3 000 ms/98 ms)，F(xiàn)OV 100 mm×100 mm，掃描矩陣320×224，層厚3 mm。

1.2.2 Valsalvas加壓法 囑受檢者深吸氣后，拇指與食指加壓雙側(cè)鼻翼-鼻孔區(qū)致前鼻孔完全堵塞，同時緊閉口腔，盡力呼氣,發(fā)出閉氣指令3 s后啟動掃描。由放射醫(yī)生通過顯示屏觀察Valsalvas動作是否成功，如不成功需重復(fù)以上動作和MRI掃描。

1.2.3 影像分析 由兩位高年資MRI醫(yī)師進行盲法閱片，意見分歧時協(xié)商達成一致。于橫斷位影像上評估咽鼓管咽口及深部咽鼓管在Valsalvas加壓前后的形態(tài)變化情況，參照朱航軍等[6]對咽鼓管觀察結(jié)果并結(jié)合本研究情況，根據(jù)咽鼓管咽口形態(tài)及深部咽鼓管擴張程度對咽鼓管進行分型。對其形態(tài)進行分類，Ⅰ類：潛在間隙型咽鼓管、和淺三角形咽口，即Ⅰ型和Ⅱ型；Ⅱ類：小喇叭狀咽口、裂隙狀咽鼓管及管狀咽鼓管，即Ⅲ～Ⅴ型咽鼓管。

1.3 Valsalvas加壓后兩組咽鼓管咽口開放形態(tài)差異 對照組咽鼓管咽口在Valsalvas加壓后均能有效開放，深部咽鼓管能充氣擴張，而研究組咽鼓管咽口在Valsalvas閉氣后僅部分開放，深部咽鼓管僅部分可少量充氣擴張；對照組各型咽鼓管咽口Valsalvas閉氣后最寬處徑線平均值(4.78±0.58)mm，研究組(3.95±0.37)mm，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.95,P<0.05)。在橫軸位圖像上咽口前后唇緣測量咽口最寬徑，兩位閱片者各自以咽鼓管咽口閉氣后所測量咽口前后唇緣徑線的平均值作為研究數(shù)據(jù)。

1.4 咽鼓管功能評價 以下情形視為咽鼓管功能不良：Valsalvas加壓前后均表現(xiàn)為咽口掩蔽或者淺三角形，無氣體進入咽鼓管。以下情形視為咽鼓管功能良好：Valsalvas加壓后咽鼓管咽口加大加深為小喇叭形及管狀咽鼓管，加壓前呈多形態(tài)咽鼓管咽口，包括Ⅲ～Ⅴ型咽鼓管形態(tài)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 SPSS13.6統(tǒng)計軟件進行處理，用配對χ2檢驗分別比較對照組與研究組在Valsalvas加壓前后咽鼓管形態(tài)差異；用t檢驗比較在Valsalvas加壓后研究組與對照組間咽鼓管咽口開放程度差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 Valsalvas加壓前后咽鼓管常見形態(tài) Ⅰ型(潛在腔隙型)：咽口潛在隱窩，深部咽鼓管無含氣(圖2A)；Ⅱ型(咽口淺三角形)：深部咽鼓管無含氣(圖2B)；Ⅲ型(裂隙型)：咽口隱約可見，深部咽鼓管少許氣體(圖3)；Ⅳ型(咽口小喇叭型)：深部咽鼓管無含氣，管腔難以分辨(圖4A)；Ⅴ型(管狀咽鼓管)：咽口小喇叭狀，深部咽鼓管含氣較多，呈管狀(圖4B)。

A：斜矢狀面；B：橫斷面。

圖1 掃描定位圖

A：閉氣前；B：閉氣后。

圖2 鼻竇炎合并雙側(cè)中耳乳突積液謂語

A：閉氣前；B：閉氣后；圖中箭頭所指咽鼓管咽口。

圖3 鼻竇炎合并右側(cè)中耳乳突積液，左側(cè)中耳乳突無積液謂語

A：閉氣前；B：閉氣后。

圖4 健康成人咽鼓管咽口謂語

2.2 Valsalvas加壓法對咽鼓管形態(tài)的影響 Valsalva加壓后咽鼓管咽口會開放、深部咽鼓管會充氣呈裂隙狀或管徑增大，正常組與鼻竇炎組的咽鼓管開放、深部管腔充氣有差異。見表1。

表1 Valsalvas加壓法對咽鼓管形態(tài)的影響(n)

Ⅰ型：潛在腔隙型；Ⅱ型：咽口淺三角形；Ⅲ型：裂隙狀咽鼓管；Ⅳ型：咽口小喇叭型；Ⅴ型：管狀咽鼓管。

健康對照組咽鼓管在Valsalvas加壓后，85%咽鼓管咽口能開放(11/13)，其形態(tài)大多發(fā)生變化，氣體進入深部咽鼓管，與加壓前的形態(tài)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。鼻竇炎組咽鼓管形態(tài)在屏氣加壓僅有19.5%咽鼓管咽口能開放(8/41)，加壓后咽鼓管形態(tài)與加壓前形態(tài)之差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 Valsalvas加壓法對咽鼓管形態(tài)影響的效能評價(n)

Ⅰ類狀態(tài)：包括潛在間隙型咽鼓管、淺三角形咽口；Ⅱ類狀態(tài)：包括小喇叭狀咽口及裂隙狀咽鼓管、管狀咽鼓管。

3 討 論

咽鼓管是連接鼻咽部與中耳鼓室的重要生理通道，健康人群的咽鼓管咽口能正常開與閉，保證中耳鼓室分泌物能順利排出；鼻咽部咽鼓管區(qū)發(fā)生炎癥或腫瘤[7]，咽鼓管狹窄或開放不良，導(dǎo)致咽鼓管功能受損，咽鼓管將不能很好地開放或閉合。Valsalvas法加壓前后進行MRI檢查，觀察咽鼓管的形態(tài)變化，從而判斷咽鼓管功能狀態(tài)。

3.1 咽鼓管形態(tài)的多樣性與影響因素 功能正常的咽鼓管咽口解剖形態(tài)呈多樣性表現(xiàn)，多樣性咽鼓管咽口形態(tài)大部分可以通過閉氣前MRI掃描顯示，少部分在加壓前無法辨認其咽口及深部咽鼓管，呈潛在腔隙狀態(tài)，但在閉氣加壓后基本上都開放充氣且形態(tài)發(fā)生變化，如健康對照組Ⅰ類咽鼓管，其閉氣加壓前后的形態(tài)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究對照組仍有2個咽鼓管深部未能充氣，筆者認為可能是受檢者閉氣后加壓不足的原因，因而Valsalvas加壓法評估咽鼓管功能時，反復(fù)訓(xùn)練患者閉呼氣動作，有效的閉呼氣極其重要。

3.2 Valsalvas對病變咽鼓管功能的評價能力 正常咽鼓管在閉氣加壓后，咽口前后唇外移，咽口加大加深，氣流進入深部咽鼓管，深部咽鼓管開放充氣。如果潛在間隙咽鼓管在Valsalvas法加壓后不能充氣擴張、淺三角形咽口不能加深，是否就提示咽鼓管功能不良呢？本研究結(jié)果表明，鼻竇炎組咽鼓管在Valsalvas加壓后仍不能開放充氣者，均伴有不同程度中耳炎，而能開放充氣側(cè)，則不伴中耳炎或者中耳炎較輕。鼻竇炎性分泌物容易自嗅溝流至后鼻孔及咽鼓管咽口,分泌物反復(fù)刺激咽鼓管咽口，造成咽鼓管圓枕肥厚，咽口前后唇肥厚、腫脹、順應(yīng)性減低，部分炎性分泌物阻塞咽口[8]。重者Valsalvas加壓后氣流不能有效沖擊開放咽口，或者咽口開放不良，氣流不能有效進入深部咽鼓管，因而Valsalvas加壓后咽鼓管能否開放充氣可以用于對其功能進行判斷。

研究組盡管有部分咽鼓管在Valsalvas加壓前有充氣咽鼓管，加壓后有新增充氣咽鼓管，但這些咽管鼓管口的寬徑、小喇叭口的深徑、深部管狀咽管的寬徑平均值仍然小于對照組，這說明研究組咽鼓管的開放程度或其活動度依然不如對照組咽鼓管，提示咽鼓管口、管壁存在一定程度的腫脹、粘連，即鼻竇炎合并中耳炎組咽鼓管功能不良。進一步證明了Valsalvas加壓后咽鼓管仍不能開放者提示咽鼓管功能不良。

3.3 Valsalvas加壓法結(jié)合MRI檢查的優(yōu)勢 既往已有學(xué)者運用Valsalvas閉氣加壓后進行鼓室測壓[9]、聲導(dǎo)納儀對咽鼓管功能判斷，這些方法不足之處在于無法對咽鼓管的具體形態(tài)進行了解，同時不能夠判斷引起咽鼓管功能障礙的病因。Valsalvas加壓后鼻咽內(nèi)窺鏡觀察咽鼓管形態(tài)及功能情況得到了較為理想的結(jié)果，但鼻咽鏡檢查屬于有創(chuàng)檢查手段，容易引起受檢者身體不適，難以觀察到鼻旁竇、深部咽鼓管、咽鼓管周圍、中耳情況，不能全面、整體分析咽鼓管情況。也有學(xué)者運用Valsalvas閉氣CT掃描結(jié)合聲導(dǎo)抗測試對咽鼓管咽口功能進行了研究，但CT的軟組織分辨力不佳[10]。本組研究結(jié)果表明，用MRI成像對Valsalvas加壓前后的咽鼓管形態(tài)對比，能全面觀察咽鼓管咽口、深部咽鼓管的開放情況，還能結(jié)合黏膜及黏膜下結(jié)構(gòu)的信號特點以及咽鼓管周圍結(jié)構(gòu)的情況，對咽鼓管功能進行全面準確的評估。

隨著MRI軟硬件快速發(fā)展，MRI時間分辨率的顯著提高，能確保Valsalvas加壓后的較短時間內(nèi)迅速完成圖像采集工作，得到可用于分析的臨床影像。因此MRI結(jié)合Valsalvas加壓可能更廣泛的應(yīng)用于臨床觀察和判斷咽鼓管功能。

3.4 本研究不足之處 本研究的不足之處在于病例數(shù)不夠大，鼻咽周圍病變單一。部分受檢者對Valsalvas加壓不能準確完成，導(dǎo)致誤差。后續(xù)研究將繼續(xù)擴大病例數(shù)，尚需進一步完善檢查方法及縮短檢查時間。

綜上所述，Valsalvas加壓情形下，正常咽鼓管能有效開放、深部咽鼓管充氣，MRI成像可清晰觀察咽鼓管的形態(tài)特點；病變咽鼓管咽口開放受到不同程度限制，深部咽鼓管顯示不如正常咽鼓管。Valsalvas加壓下咽鼓管口不能開放者，提示咽鼓管功能不良。Valsalvas法MRI成像檢查能對咽鼓管的功能進行極好的評估。

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殷捷(1972-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事CT、MRI診斷的研究?！?/p>

，E-mail:zc8775@163.com。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.033

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1671-8348(2017)05-0680-03

2016-07-13

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