基層醫(yī)院胃鏡感染現(xiàn)狀及對(duì)策

夏惠麗 樊振軍

1.河南省平頂山市衛(wèi)生學(xué)校，河南平頂山 467001；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院南匯分院，上海 201300

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的高速發(fā)展，胃鏡檢查于臨床使用越來(lái)越頻繁，胃鏡檢查是診斷胃病最直觀、最有效的檢查方法。作為侵入性醫(yī)療設(shè)備的一員，其在診療過(guò)程中具有疼痛輕、創(chuàng)傷小、直觀性好等優(yōu)點(diǎn)，使其應(yīng)用日益廣泛。由于胃鏡材料的特殊性，結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，形狀的特殊性，用后的清洗消毒不適宜普通高溫消毒，難度大；同時(shí)，由于基層醫(yī)院經(jīng)費(fèi)不足，購(gòu)置胃鏡數(shù)量有限，檢查人數(shù)與胃鏡數(shù)量不匹配，常常導(dǎo)致胃鏡消毒工作不能按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不能確保充足的消毒時(shí)間，造成消毒不徹底。由于胃鏡直接接觸患者黏膜、分泌物和體液，清洗消毒不徹底時(shí)可直接把病原菌帶入患者體內(nèi)，常見(jiàn)的感染病原體有肝炎病毒(乙型肝炎、丙型肝炎)、結(jié)核分枝桿菌、沙門菌屬、假單孢菌屬，及其他常見(jiàn)菌，也有人類免疫缺陷病毒（HIV）、大腸埃希菌[1]。造成醫(yī)源性感染的傳播，因此，胃鏡的感染預(yù)防和控制工作就顯得尤為重要。

1 胃鏡醫(yī)源性感染的現(xiàn)狀

胡必杰等[2]調(diào)查了國(guó)內(nèi)17所醫(yī)院的胃鏡與支氣管鏡，檢出銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、單綠色鏈球菌、不動(dòng)桿菌、奈瑟菌等，沈偉等[3]在調(diào)查中還檢出了乙肝表面抗原及分支桿菌等；劉秀梅等[4-5]檢查31例幽門螺旋桿菌陽(yáng)性者使用過(guò)的內(nèi)窺鏡，受污染達(dá)到26例，29例乙肝病毒表面抗原陽(yáng)性患者胃鏡檢查后，監(jiān)測(cè)胃鏡活檢通道沖洗液，清洗消毒前有8份為HBV-DNA陽(yáng)性，沖洗消毒后仍有2份為陽(yáng)性。根據(jù)國(guó)內(nèi)的報(bào)道，消毒后內(nèi)窺鏡及其配件污染的微生物主要為革蘭陰性桿菌以及表皮葡萄球菌、奈瑟球菌及真菌等[6-7]。

病毒性疾病是21世紀(jì)對(duì)人類健康威脅最大的疾病之一。我國(guó)HBV攜帶率在10%以上，HCV的感染率在3%以上，艾滋病流行已進(jìn)入快速增長(zhǎng)期，實(shí)際感染人數(shù)已超過(guò)30萬(wàn)，如不能得到有力控制的話將很快超過(guò)百萬(wàn)[8]，陳進(jìn)華等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院胃鏡HBsAg污染率為6%左右。雖然國(guó)內(nèi)尚未在胃鏡上檢測(cè)出HIV，但Ouzan[10]、Deflandre等[11]曾在胃鏡上成功分離到HIV。

2 基層醫(yī)院胃鏡感染控制方面存在的主要問(wèn)題

2.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)階層認(rèn)識(shí)不足，重視程度不高

當(dāng)前，有些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視最多的是醫(yī)院的成本核算及經(jīng)濟(jì)效益的提高，而對(duì)于醫(yī)院感染控制沒(méi)有引起足夠的重視，只有每次上級(jí)檢查才能一時(shí)推動(dòng)醫(yī)院感染工作的開(kāi)展。由于軟式胃鏡材料特殊、價(jià)格不菲，而基層醫(yī)院經(jīng)費(fèi)不足，醫(yī)院購(gòu)置數(shù)量有限，致使臨床重復(fù)使用較為頻繁。故部分醫(yī)院購(gòu)買的內(nèi)鏡設(shè)備數(shù)量和診療人數(shù)，比例懸殊?；鶎觽€(gè)別醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視胃鏡清洗消毒。由于醫(yī)院消毒隔離的物品消耗并不允許向患者收費(fèi)，而且消毒隔離還需要規(guī)定時(shí)間，因此胃鏡清洗消毒不僅會(huì)增加成本，而且還會(huì)減少患者的診療次數(shù)，直接影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入。沒(méi)有相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)回報(bào)，醫(yī)院往往不愿嚴(yán)格開(kāi)展。如在醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作上不愿意投入人力、物力，消毒滅菌設(shè)施配備不到位，儀器更新慢；消毒供應(yīng)室建筑破舊；監(jiān)測(cè)用器材不配套；人員配備力量弱；對(duì)醫(yī)院感染管理專（兼）職人員的工作支持力度不夠等。

2.2 胃鏡醫(yī)務(wù)人員預(yù)防交叉感染意識(shí)淡薄，培訓(xùn)落實(shí)不到位

胃鏡診治患者主要為門診患者或術(shù)后住院時(shí)間短者，醫(yī)源性感染在住院期間不易被發(fā)現(xiàn)，使得醫(yī)務(wù)人員對(duì)胃鏡導(dǎo)致疾病傳播的意義沒(méi)有直觀感受，重視不夠。胃鏡清洗消毒人員未經(jīng)專門培訓(xùn)，或雖參加過(guò)有關(guān)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)過(guò)有關(guān)規(guī)范，但由于責(zé)任心不強(qiáng)，培訓(xùn)學(xué)習(xí)不到位，僅流于形式，消毒滅菌知識(shí)欠缺，忽視胃鏡的清洗與消毒效果和質(zhì)量；醫(yī)護(hù)人員未按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求認(rèn)真落實(shí)手衛(wèi)生，使手成為交叉感染的媒介[12]。個(gè)別人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)差，法律意識(shí)薄弱，工作懶散，存在著僥幸心理，清洗消毒措施不落實(shí)。

2.3 胃鏡室的布局設(shè)置，操作環(huán)境不合理

多數(shù)醫(yī)院胃鏡診療室、消毒室位于同一房間，面積過(guò)小，不能做到診療室、消毒室和胃鏡儲(chǔ)藏室分開(kāi)，不能適應(yīng)胃鏡診療和消毒的需要；空氣質(zhì)量差，洗消室無(wú)排風(fēng)設(shè)施，清洗時(shí)產(chǎn)生的氣溶膠造成交叉感染。

2.4 配套設(shè)備的配置不符合規(guī)定

基層醫(yī)院因經(jīng)費(fèi)問(wèn)題胃鏡購(gòu)置數(shù)量少，無(wú)法滿足臨床就診患者需求。在一些基層醫(yī)院胃鏡數(shù)量有限，人為地縮短了胃鏡及附件清洗消毒的時(shí)間，以便減少患者的等候時(shí)間，提高就診數(shù)量。清洗消毒用品的配置：未按規(guī)定配備胃鏡流動(dòng)清洗消毒槽、超聲清洗器、高壓水槍和干燥設(shè)備；未按規(guī)定配備多酶清潔劑，配備的消毒液量少。

2.5 胃鏡及附件的清洗消毒過(guò)程不標(biāo)準(zhǔn)

主要表現(xiàn)為清洗操作不規(guī)范，用非流動(dòng)水清洗，清洗時(shí)未加酶，未用專用刷子對(duì)胃鏡腔道充分刷洗，導(dǎo)致清洗不徹底，有機(jī)物殘留，影響消毒效果；消毒后沖洗不徹底，殘留的消毒液將會(huì)對(duì)患者造成傷害。清洗后的胃鏡未進(jìn)行干燥處理，殘留水分對(duì)消毒劑有稀釋作用，降低了消毒液濃度，直接影響消毒效果，且潮濕的環(huán)境將會(huì)導(dǎo)致微生物滋生。部分醫(yī)院使用普通自來(lái)水作為注水瓶用水，長(zhǎng)期不徹底更換，忽視注水瓶定期的滅菌處理，注水污染嚴(yán)重。

2.6 胃鏡消毒監(jiān)督及質(zhì)量監(jiān)測(cè)不足

缺乏對(duì)消毒劑濃度檢測(cè)、胃鏡及附件消毒效果的監(jiān)測(cè)，包括使用方法、工作程序、消毒與滅菌效果以及使用過(guò)程等全面監(jiān)測(cè)，或未按規(guī)范要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)（如采樣液不加相應(yīng)中和劑）。

3 討論

3.1 提高認(rèn)識(shí)，制度保障

基層醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)認(rèn)清胃鏡清洗消毒所存在的問(wèn)題，端正態(tài)度，重視胃鏡清洗消毒工作，明確各級(jí)部門工作職責(zé)，在制訂醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全檢查內(nèi)容時(shí)，應(yīng)將內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量要求包含其中，制訂管理組織職責(zé)和工作內(nèi)容，充分發(fā)揮各級(jí)管理人員作用，使執(zhí)行《規(guī)范》從制度上得到保障。

3.2 加強(qiáng)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范

進(jìn)行教育培訓(xùn)是預(yù)防醫(yī)院感染的基礎(chǔ)，應(yīng)制訂全員培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)胃鏡工作人員感染控制知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)其對(duì)胃鏡清洗消毒工作重要性的認(rèn)識(shí)。由于胃鏡的精密性、特殊性，因此每年對(duì)從事胃鏡診治工作的人員士進(jìn)行嚴(yán)格的崗前教育培訓(xùn)，提高工作人員的思想素質(zhì)和職業(yè)素質(zhì)，熟練掌握專業(yè)理論和技術(shù)操作，以保證護(hù)理工作的正確實(shí)施。同時(shí)定期對(duì)工作人員進(jìn)行理論知識(shí)考試和技術(shù)操作考核，其中包括消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)、醫(yī)院感染等內(nèi)容，考試成績(jī)與獎(jiǎng)懲掛鉤，增強(qiáng)護(hù)士對(duì)醫(yī)院感染控制的意識(shí)。

3.3 提高醫(yī)院經(jīng)費(fèi)，強(qiáng)化硬件設(shè)施

改建清洗消毒中心，使胃鏡診療室和清洗消毒室隔離分開(kāi)，制作標(biāo)準(zhǔn)的流動(dòng)水清洗槽，配置超聲清洗器、計(jì)時(shí)器、干燥設(shè)備、防滲透圍裙、多酶洗液等。增配大功率排風(fēng)扇，及時(shí)排出有害化學(xué)氣體，減少醫(yī)患對(duì)有害氣體的吸入。為確保胃鏡在使用前能達(dá)到消毒、殺菌的要求，依據(jù)往日接診患者數(shù)量，及時(shí)增補(bǔ)胃鏡及活檢鉗的數(shù)量，以保證胃鏡診療工作的質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)院感染。

3.4 嚴(yán)格檢查步驟，預(yù)防傳染源

有報(bào)道稱該菌在胃鏡的檢出率達(dá)38.3%[13]，誘發(fā)胃癌的胃幽門螺旋桿菌對(duì)胃鏡的污染也相當(dāng)嚴(yán)重。嚴(yán)格控制乙肝、結(jié)核等具有傳染性的患者使用的胃鏡及附件，因此，規(guī)定患者進(jìn)行胃鏡檢查前，常規(guī)做傳染?。℉BV、HCV、HIV、PRP）篩查，詳細(xì)詢問(wèn)病史及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳染病患者，有效地控制傳染源。異常者使用專用陽(yáng)性胃鏡，做好消毒隔離工作。為了避免交叉感染，醫(yī)務(wù)人員必須采取防護(hù)措施。

3.5 做好自我防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防措施

醫(yī)護(hù)人員要注意自我防護(hù)，嚴(yán)格按照規(guī)章制度操作，使用一次性、手套及口罩防水圍裙。接觸有傳染性疾病患者的血液與分泌物時(shí)注意戴面罩、眼罩。在工作中特別要注意手的衛(wèi)生，醫(yī)護(hù)人員的手與患者直接接觸，是醫(yī)院感染的重要傳播媒介，規(guī)范的洗手可以減少疾病的傳播。因此每次操作前后都要要正確洗手，這也是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最有效的措施。定期為醫(yī)護(hù)人員查體，進(jìn)行預(yù)防接種。

3.6 做好胃鏡儲(chǔ)存、消毒液質(zhì)量及消毒效果的監(jiān)測(cè)

清洗消毒后用無(wú)菌紗布擦干內(nèi)鏡外表面或用75%乙醇干燥胃鏡，然后懸掛于專用的消毒清潔廚內(nèi)，儲(chǔ)鏡廚每日紫外線照射2 h并做好記錄。用戊二醛化學(xué)指示卡監(jiān)測(cè)使用中消毒液的有效濃度是否符合標(biāo)準(zhǔn)，將監(jiān)測(cè)結(jié)果貼簽備查。多酶液必須現(xiàn)用現(xiàn)配，每浸泡一條胃鏡及附件器械后，應(yīng)該重新更換[14]。

內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測(cè) 消毒濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測(cè)，每月進(jìn)行生物學(xué)檢測(cè)1次[15]，使用中的消毒劑細(xì)菌菌落總數(shù)≤100 cfu/mL[16]，不得檢出致病微生物。消毒后的內(nèi)鏡每月進(jìn)行生物學(xué)檢測(cè)。細(xì)菌總數(shù)＜20 cfu/件，不能檢出致病菌。滅菌后的內(nèi)鏡及活檢鉗每月進(jìn)行生物學(xué)檢測(cè)，其合格標(biāo)準(zhǔn)為滅菌檢測(cè)合格[17]。

3.7 推行行政干預(yù)及媒體監(jiān)督，加強(qiáng)胃鏡的監(jiān)管力度

醫(yī)院每月對(duì)消毒后的胃鏡管道和使用中的消毒劑、滅菌活檢鉗、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、空氣等進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。采取定期和不定期相結(jié)合方式，現(xiàn)場(chǎng)督察，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，從電腦系統(tǒng)調(diào)取診療患者數(shù)量，與洗消登記本對(duì)照查詢；查閱庫(kù)房消毒劑、酶液及防護(hù)用品的請(qǐng)領(lǐng)數(shù)量，檢查結(jié)果與每月院內(nèi)綜合質(zhì)量考核掛鉤。

總之，醫(yī)院胃鏡消毒管理和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的重點(diǎn)，同時(shí)也是國(guó)際醫(yī)學(xué)界消毒管理的難點(diǎn)。因此，要加強(qiáng)胃鏡的清洗和消毒，提高胃鏡的消毒滅菌的質(zhì)量，控制消除胃鏡所引發(fā)的交叉感染；同時(shí)衛(wèi)生監(jiān)督部門要加強(qiáng)胃鏡的消毒監(jiān)測(cè)；報(bào)紙、電視等新聞媒體要加強(qiáng)新聞?shì)浾摫O(jiān)督作用，共同搞好胃鏡感染管理工作，控制醫(yī)院感染的發(fā)生，切實(shí)保障廣大人民群眾的身體健康。

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